Застійна серцево-судинна недостатність - захворювання серцево-судинної системи дітей
Відео: * Серцево-судинні захворювання. ч.1" Все про кров."
Відео: інфаркт І СЕРЦЕВО СУДИННІ ЗАХВОРЮВАННЯ. Енергоінформаційні причини. Нікола Пейчев
Клінічні прояви. У дітей симптоматика подібна з спостерігається у дорослих. Часто з`являються напади швидкої стомлюваності, болі в животі і кашель, погана переносимість фізичного навантаження, втрачається апетит. Крім задишки в стані спокою, відзначається підвищення системного венозного тиску, що виявляється шляхом вимірювання тиску в системі яремних вен. Печінка збільшена в розмірах, м`якої консистенції. Зазвичай спостерігаються задишка і вологі хрипи в нижніх відділах легень, а також гідростатичні набряки. Може виникати анасарка. Серце збільшується в розмірах у всіх хворих. Аускультативні дані характерні для основної патології. Зазвичай вислуховується ритм галопу.
Діагностика у дітей може являти собою великі складності. До основних симптомів відносяться тахіпное, утруднення при годуванні, затримка збільшення маси тіла, надмірне потовиділення, дратівливість, слабкість, гучне, утруднене дихання, слабкий крик, гучне дихання з втягнення міжреберних проміжків і поддіафрагмальной області, крил носа і грудини. Застій в судинах малого кола клінічно неможливо відрізнити від бронхоспазму. Як правило, виявляється пневмоніт з ателектазом частини легкого або без нього. Печінка збільшена майже завжди, а серце постійно. Незважаючи на виражену тахікардію, часто можна почути ритм галопу. Основні аускультативні ознаки обумовлені патологією серця, яка привела до розвитку недостатності. Клінічна оцінка тиску в системі яремних вен у грудних дітей може надавати собою великі труднощі внаслідок того, що у них коротка шия і їх неможливо змусити розслабитися. Незважаючи на те що після лікування діуретиками маса тіла зменшується, набряки, особливо у грудних дітей, часто не виявляються при загальному огляді. Набряки можуть бути генералізованими, поширюються і на віки, область крижів, ноги і стопи.
лікування. Терапевтична тактика повинна бути по можливості спрямована на усунення або полегшення стану, що зумовило застійну недостатність серця. Якщо причиною її служить вроджена серцево-судинна патологія, піддається хірургічної корекції, консервативне лікування проводять до операції і продовжують в найближчий післяопераційний період. При деяких захворюваннях, зокрема при гіпер- і гіпотиреозі, анемії і бери-бери, проводять специфічне лікування, проте в більшості випадків воно обмежується загальними заходами. Результати варіюють в залежності від причини серцево-судинної недостатності.
Дуже важливо, щоб хворий дотримувався постільний режим і знаходився в зручному положенні. Деякі люди воліють лежати на спині, однак в більшості випадків дихання полегшується, коли вони приймають положення напівсидячи. Для повної релаксації може знадобитися лікування седативними средствамі- найчастіше з цією метою використовують морфін (0,05 мг / кг).
При набряках і задишки хворому обмежують споживання натрію до 0,5 г / сут. Смак їжі можна поліпшити за допомогою замінників солі. Для грудних дітей складені варіанти дієти з низьким рівнем натрію. Однак погіршення смаку їжі може привести до того, що хворий починає відмовлятися від неї, в зв`язку з чим зменшується кількість калорій, що поступають і затримується збільшення маси тіла. Надмірне обмеження натрію може призвести до гіпонатріємії.
Хворим показано обмеження споживання рідини. Переважно припинити годувати дитину, що перебуває в критичному стані, грудьми і обмежити кількість введеної внутрішньовенно рідини до 75 мл / (кг-добу) і призначити діуретики. Після досягнення клінічного поліпшення стану обсяг споживаної рідини поступово збільшують і знову переходять на вигодовування дитини грудьми. У дітей більш старшого віку обмеження обсягу споживаної рідини здійснюють збалансовано з кількістю вводяться діуретиків. Зазвичай при цьому досить орієнтуватися на реально втрачену і споживану рідина, особливо на тлі лікування діуретиками.
Оксигенотерапія, що проводиться будь-яким ефективним і зручним для хворого способом, дозволяє зменшити задишку і ціаноз, особливо у грудних дітей.
Нерідко приєднуються порушення метаболізму, особливо у дітей грудного віку. При гіпоглікемії, гіпомагніємії або ацидозі може знадобитися внутрішньовенне введення відповідних коригуючих розчинів.
діуретики. З метою зменшення набряків і застою в судинах малого кола кровообігу використовують діуретики широкого спектру дії. До найбільш часто вживаним відноситься фуросемід, етакринова кислота і тіазидові похідні.
Фуросемід і етакринова кислота відносяться до потужних діуретиків, що вводиться всередину або парентерально. Вони діють на рівні ниркових канальців, сповільнюючи транспорт натрію і впливаючи на механізм розведення. Діуретичній ефекту фуросеміду передує перерозподіл крові на користь венозного русла. Після парентерального введення діурез настає швидко (протягом 30 хв), але дія препарату нетривало (близько 4 год). Той і інший препарат парентерально вводять зазвичай в дозі 1 мг / кг, але при недостатньому ефекті її підвищують до 3 мг / кг. Зазвичай буває досить одноразове введення препарату на добу, проте на початку лікування при повільному розвитку ефекту може знадобитися 2-3-кратне введення. Оскільки фуросемід можна вводити як внутрішньом`язово, так і внутрішньовенно, він більш зручний в застосуванні, ніж етакринова кислота, яку вводять внутрішньовенно. Важливо визначити рівень електролітів у сироватці, оскільки настільки потужні діуретики можуть викликати гіпокаліємію або гіпохлоремічний алкалоз. При лікуванні ними слід призначати препарати калію, оскільки при гіпокаліємії посилюються прояви інтоксикації препаратами наперстянки. Про ефективність лікування судять за обсягом виділеної сечі і масі тіла, вимірюваних щодня. Після досягнення стабільної маси тіла слід скоригувати лікування діуретиками таким чином, щоб підтримувати її на цьому рівні. Зниження венозного тиску, зменшення розмірів печінки, задишки і набряків корелює з діуретичним ефектом.
Після досягнення компенсації можна перевести хворого на прийом діуретиків всередину в дозі 1 мг / кг 1-2 рази на день або через день. Іноді використовували дози 2-3 мг / кг без яких би то не було очевидних несприятливих ефектів.
Похідні тіазиду. Діуретики цієї групи надають помірно виражене дію. Їх використовують при тривалому лікуванні хворих, оскільки їх можна приймати всередину (хлоротіазид, наприклад, застосовується у вигляді сиропу). Механізм дії їх пов`язаний зі збільшенням екскреції нирками солей натрію і хлору, слідом за чим починає виділятися рідина. Зазвичай доза хлоротіазид (діуріл) для прийому всередину становить 20- 40 мг / кг на добу. Хворі повинні отримувати при цьому препарати калію.
Діти грудного віку з рефрактерною недостатністю серця можуть страждати вторинним гиперальдостеронизмом, що призводить до ще більшого накопичення рідини в організмі. Останній можна припустити в тому випадку, якщо на тлі парентерального лікування фуросемідом маса тіла дитини не зменшується і не настає диуретический і натрійуретичний ефект. У цьому випадків слід вирішити питання про доцільність проведення (разом із звичайними методами боротьби із застійною серцевою недостатністю) лікування антагоністом альдостерону спіронолактоном (альдактон) в дозі 1 мг / кг 3 рази на день. Очевидно, діуретичний ефект, що супроводжується Натрійурез, може наступати не раніше 2-4-го дня від початку лікування. Екскреція калію при цьому зменшується.
Якщо хворий із серцевою недостатністю не піддається лікуванню або стан його погіршується після початкового поліпшення, це можна пояснити: 1) зниженням функції міокарда- 2) повторної атакою ревматизму, розвитком на цьому тлі інфекційного ендокардиту або інфекційних процесів в легенях або сечовивідних путях- 3) дисбалансом електролітів в організмі, особливо гипокалиемией, гіпохлореміческім алкалозом або гіпонатріеміей- 4) порушеннями ритму серця типу мерехтіння передсердь з швидким шлуночкових рітмом- 5) неадекватним обсягом лікування препаратами наперстянки або їх передозіровкой- 6) таким рідкісним у дітей ускладненням, як тромбоемболія легеневої артерії. Якщо стан хворого значно погіршується за рахунок розвитку асциту або плеврального випоту, рідина видаляють за допомогою парацентеза.
препарати наперстянки. При лікуванні хворих з різними формами серцевої недостатності ефективні препарати наперстянки. Найбільш виражено їх дію при недостатності, обумовленої ревматичних пороком серця, пароксизмальної тахікардією та хворобами міокарда. В цілому хворі з первинною недостатністю лівого шлуночка реагують на них краще, ніж хворі з первинною недостатністю правих відділів серця. Ефект їх при недостатності, обумовленої вродженим пороком серця синього типу, непередбачуваний, оскільки гіпоксія, ацидоз і гіпоглікемія можуть ускладнити стан хворого.
Існує велика кількість препаратів наперстянки, однак в повсякденній практиці використовують кілька з них. Доза їх і швидкість введення визначаються масою тіла хворого, ступенем недостатності, типом препарату і реакцією на нього хворого.
Дигоксин частіше інших використовується в педіатричній практиці, оскільки його можна вводити як всередину, так і парентерально, він чинить швидку дію і відносно швидко виводиться з організму. Максимальний ефект досягається приблизно через 4 години після введенія- з організму виводиться через 48-72 ч. Для доношених новонароджених загальна доза насичення становить 0,03-0,05 мг / кг (30-50 мкг / кг), добова підтримуюча доза - приблизно 0,01 мг / кг (10 мкг / кг). Слід дотримуватися особливої обережності при лікуванні дигоксином недоношених немовлят. Деякі кардіологи вважають за краще починати його з щоденного введення підтримуючої дози, яка становить 0,005-0,010 мг / кг (5-10 мкг / кг) і спиратися в основному на лікування діуретиками і обмеження введення рідини. Інші фахівці вводять насичуючу дозу, а саме 0,03-0,035 мг / кг (30-35 мкг / кг), а потім щодня підтримуючу дозу 0,005-0,010 мг / кг (5-10 мкг / кг). Для дітей, що вийшли з періоду новонародженості, але не досягли віку 2 років, загальна насичує доза при прийомі всередину становить 0,05-0,06 мг / кг (50 ^ 60 мкг / кг), а щоденна підтримуюча-приблизно 0,01 -0 ^ 015 мкг / кг (10-15 мкг / кг). Насичуюча доза при парентеральному введенні становить 75% від прийнятої всередину. Для дітей у віці старше 2 років насичує доза при прийомі всередину становить 0,04-0,05 мг / кг (40- 50 мкг / кг), а щоденна підтримуюча - 0,01-0,015 мг / кг (10-15 мкг / кг). У цій віковій групі насичує доза при парентеральному введенні також становить 75% від введеної всередину. У дітей більш старшого віку загальна насичує доза не повинна перевищувати 2 мг.
Після насичення організму дигоксином його дають в кількості 1/2 від дози насичення, через 6-8 год від неї і через наступні 6-8 ч решту. Крім цього, загальну насичуючу дозу можна ввести в три прийоми або відразу почати лікування з підтримуючих доз, що вводяться всередину, без навантажувальної дози. Терапевтична тактика частково залежить від показань до лікування препаратами наперстянки. Перевести хворого на прийом щоденних підтримуючих доз можна через 12 години після прийому останньої частини дози насичення і краще два рази на добу в рівних дозах.
Слід підкреслити ще раз, що будь-яка схема лікування препаратами наперстянки є лише орієнтир, оскільки чутливість до них хворих дуже варіабельна. Після часткової або повної дигіталізації організму може виникнути потреба в регулюванні доз. Доношені і недоношені новонароджені дуже чутливі до цих препаратів. У них дигіталізацію слід проводити під контролем ретельно і регулярно проводиться фізикального обстеження і даних електрокардіографії. У деяких грудних дітей єдиним надійним ознакою інтоксикації є порушення ритму, що виявляється на ЕКГ.
Про ступінь дигіталізації судять по зменшенню частоти серцевих скорочень, венозного тиску, розмірів печінки і задишки, а також по діуретичній ефекту. До ознак її на ЕКГ відносяться вкорочення електричної систоли, зниження сегмента ST з інверсією зубця Т і подовження інтервалу Р-R. У багатьох хворих відмінність між насичує і токсичною дозами невелика.
При лікуванні немовлят дигоксином в більш високих доги можна орієнтуватися на рівні його в сироватці. У дітей більш старшого віку і підлітків він становить приблизно при зазвичай використовуваних дозах 1,3 нг / мл, а при рівні вище 2 нг / мл з`являються ознаки інтоксикації. У грудних дітей рівень його в сироватці становить приблизно 2,8 нг / мл при введенні в звичайній дозі, а при явних ознаках передозування він рідко перевищує 4 нг / мл. Діагноз інтоксикації дигоксином не повинен грунтуватися на динаміці його рівня в сироватці. Його можна поставити на підставі клінічних і електрокардіографічних даних (див. Далі). Проте інформація про концентрацію його в сироватці допомагає підтвердити токсичну дію препарату при клінічних ознаках передозування, забезпечити лікування дітей, які помилково або недогляду взяли дігоксин, здійснити контроль за хворим із захворюванням нирок і перевіряти реакцію організму на тривале лікування препаратами наперстянки.
Ознаки передозування включають в себе анорексію, нудоту, блювоту, діарею, порушення зору, запаморочення, головний біль і порушення ритму серця. Однак в практиці педіатра вони часто відсутні і єдиним симптомом є порушення ритму практично будь-якого типу: передсердна і шлуночкова екстрасистолія, передсердна тахікардія з поперечної блокадою, тріпотіння або мерехтіння передсердь, блокада ніжок передсердно-шлуночкового пучка, шлуночковатахікардія і внутрішньопередсердну блокада. Аритмія передсердь частіше спостерігається у грудних дітей. При появі ознак передозування препарат слід відмінити. Якщо у хворого при цьому спостерігається гіпокаліємія, йому внутрішньовенно вводять розчини, до складу яких входить калій. При аритміях, викликаних передозуванням глікозиду, особливо надшлуночкової тахікардії, часто буває ефективним дифенілгідантоїн. Настільки ж ефективними можуть виявитися і інші препарати. При шлуночкової екстрасистолії використовують лідокаїн. При мерехтінні або тріпотіння передсердь може знадобитися електрична кардіоверсія. Однак слід звернути увагу на те, що вони можуть бути обумовлені Кардіоверсія, що проводиться з приводу порушень ритму при передозуванні гликозида. При синусової тахікардії зазвичай допомагає введення атропіну. Однак деяким хворим з вираженою атріовентрикулярною блокадою може знадобитися тимчасовий штучний водій ритму шлуночків. Ознаки інтоксикації можуть залишатися протягом декількох діб після відміни препарату.
Інші інотропним засоби. Ці препарати служать резервом для виведення хворого з критичного стану при зниженні у нього серцевого викиду (див. Розділи 5.1, 13.47). У цьому випадку виявляється корисним изадрин в дозі 0,05-0,2 мкг / (кг хв), однак ефективність його обмежена при вираженій тахікардії і вихідному підвищенні припливу крові до шкіри і скелетних м`язах. Дофамін, попередник норадреналіну, використовували в дозах 5-10 мкг / (кг-хв), однак для деяких хворих дозу потрібно збільшувати до 30 мкг / (кг-хв). Він ефективний при помірному зниженні АТ і серцевого викиду. Однак при вираженій гіпотензії він не завжди надає дію.
судинорозширювальні засоби. Ці препарати раніше застосовувалися в основному при важко усуненою серцевої недостатності у хворих, лікування яких стандартними методами не супроводжувалося успіхом. Однак в даний час область їх застосування розширилася. У хворих із застійною серцевою недостатністю дилатації серця і підвищення системного судинного опору призводять до збільшення післянавантаження на лівий шлуночок. У цій ситуації розширення судин тягне за собою підвищення серцевого викиду і зниження споживання міокардом кисню. У дітей з вираженою серцевою недостатністю сприятливу дію надає внутрішньовенне введення нітропрусиду (0,5-8 мкг / (кг-хв). Оскільки він надає і потужне венорасшіряющее дію, необхідно контролювати діастолічний тиск в легеневій артерії, системний артеріальний тиск, серцевий викид і рівень тиоцианата в крові. у деяких випадках одночасно з нітропрусидом призначають адреналін. в даний час проводяться роботи по оцінці результатів тривалого лікування дітей празозином або гідралазином (апрессин). Є дані про більшу ефективність їх при вираженій кардіоміопатії.
Дуже важливо забезпечити реабілітацію хворих, які перенесли застійну серцеву недостатність. У міру поліпшення стану дитини можна розширити його режим і зняти деякі обмеження активності, дозволити йому відвідувати заняття в школі.
