Захворювання серцево-судинної системи дітей

Відео: Омега-3 знижує ризик виникнення захворювань серцево-судинної системи

По книзі "Педіатрія (керівництво): Захворювання органів дихання і серцево-судинної системи" / Под ред. Р. Є. Бермана, В. К. Вогана- Пер. з англ. Г. М. Альохін, К. Г. Рябовой. - Москва: Медицина, 1988. Присвячена питанням фізіології і патології серцево-судинної системи. Велику увагу приділено вроджених аномалій розвитку і інфекційних хвороб новонародженого і дітей більш старшого віку.

Серцево-судинна
СИСТЕМА
ОЦІНКА СТАНУ СЕРЦЕВО-СУДИННОЇ СИСТЕМИ

1. ЗБІР АНАМНЕЗУ і фізикальне обстеження

При оцінці стану дітей з підозрою на серцево-судинні захворювання велике значення мають зібраний анамнез і дані фізикального обстеження. Тільки з урахуванням їх буде вирішуватися питання про необхідність подальшої лабораторної діагностики та призначення відповідного лікування, або ж родичам хворого повідомлять, що його стан не викликає побоювань.
Існує ряд питань, на які слід звертати особливу увагу при зборі анамнезу при підозрі на захворювання серця. Батьки, які бачать дитину щодня, зазвичай не помічають появи у нього ціанозу або вважають, що у нього «смаглява шкіра» - суб`єктивний варіант норми. Значно частіше уважні батьки зауважують синюшність шкірних покривів у дитини при фізичному навантаженні. Що стосується стомлюваності дітей старшого віку, то слід з`ясувати, як вони переносять підйом по сходах, ходьбу на різні відстані, їзду на велосипеді і др необхідно уточнити також, чи не виникає у дитини ортопное, або задишка в нічний час. При зборі анамнезу дитини грудного віку основну увагу слід звернути на поведінку його при годуванні. Який страждає пороком серця, як правило, висмоктує менший обсяг молока за годування, при ссанні у нього нерідко з`являються задишка і рясне потовиділення. Втомлений після годування дитина швидко засинає, проте через короткий проміжок часу, зголоднівши, прокидається. Цей симптом, що періодично повторюється протягом дня, слід диференціювати від проявів кишкової коліки і інших розладів травлення.
Фізикальне обстеження слід починати з оцінки довжини тіла і статури. Ряд серцевих захворювань веде до затримки розвитку, що проявляється зниженням темпів збільшення маси тіла, в той час як довжина його збільшується відповідно до віку. Немовля із застійною серцевою недостатністю може здатися більш довгим і гіпотрофічних в порівнянні з однолітком, що страждають компенсованим пороком серця синього типу, у якого нерідко довжина і маса тіла залишаються в межах норми. Особливу увагу при огляді слід звертати на такі ознаки, як хрипи в легенях, периферичні набряки, збільшення печінки і селезінки. До основних проявів серцевої недостатності відносяться нездоровий вигляд дитини, недостатнє збільшення маси тіла, тахіпное і збільшення розмірів печінки. Для того щоб служити ранньою ознакою захворювання, ціаноз може бути занадто слабо виражений, а пальці рук і ніг набувають вигляду барабанних паличок зазвичай не раніше ніж наприкінці 1-го року життя навіть при вираженому недонасищеніі артеріальної крові киснем. Ціаноз зазвичай найбільше помітний у нігтьовому ложі, на губах і видимих слизових оболонках. Синюшність навколо рота або в лобовій області може бути обумовлена швидше вираженою венозної мережею, ніж недонасищеніем киснем артеріальної крові.

Таблиця 11-1. Середня частота серцевих скорочень (в 1 хв) в стані спокою

Частота серцевих скорочень (ЧСС) у новонароджених дуже висока і схильна до значних коливань (табл. 11-1). В середньому вона становить 120-140 ударів в 1 хв і може збільшитися до 170 при плачі або неспокої або зменшитися до 70-90 в 1 хв під час сну. У міру зростання дитини ЧСС урежается, досягаючи 40 в 1 хв у атлетично розвинених підлітків. При постійній тахікардії (ЧСС перевищує 200 в 1 хв у новонароджених, 150 у грудних дітей і 120 у дітей більш старшого віку), брадикардії або неправильному ритмі скорочень, які не обумовленому синусовой аритмією, може знадобитися обстеження дитини з метою виключення патологічного характеру останньої.
Встановлення характеру пульсу - важливий ранній етап в діагностиці вроджених вад серця. При високому пульсовом тиску, що поєднується зі скачуть пульсом, можна припустити різкі коливання кровотоку в аорті, наприклад при незарощення артеріальної протоки, аортальнийнедостатності або різних артеріовенозних шунт. Ослаблення пульсу може бути обумовлено важкою застійною серцевою недостатністю, тампонадой серця або міокардіопатією.

Артеріальний тиск (АТ) слід вимірювати не тільки на руках, але і на ногах, по крайней мере в тому випадку, якщо необхідно виключити коарктації) аорти. Зниження пульсації па стегнової артерії або артерії тильній поверхні стопи саме по собі не є достатньою підставою для діагностики цієї патології. Для вимірювання артеріального тиску у дітей старшого віку можна використовувати ртутний сфігмоманометр з манжетою, захоплюючої приблизно 2/3 передпліччя або стегна. Використання занадто вузької манжети неминуче призведе до завищення вимірюваних параметрів, в той час як при занадто широкої вони будуть трохи занижені. Для вимірювання артеріального тиску у більшості дітей зазвичай досить набору манжет шириною 3, 5, 7, 12 і 18 см. Поява I тону Короткова відповідає систолі тиску на шкалі. При поступовому зниженні тиску в манжеті тони перед повним зникненням зазвичай стають слабкішими. За величину діастолічного тиску можна приймати тиск в момент як ослаблення тонів (переважно), так і зникнення їх-зазвичай в першому випадку воно вище, а в другому - нижче істинного. Для визначення АТ на нозі стетоскоп розташовують над підколінної артерією. Як правило, виміряний за допомогою манжетки, воно приблизно на 100 мм рт. ст. перевищує АТ, виміряний на руці.
У дітей раннього віку АТ можна визначити аускультативно, пальпаторно або методом припливу. Останній найбільш зручний для застосування у неспокійних дітей. Манжетку відповідного розміру розташовують на передпліччя або стегні дитини. Швидким накачуванням в неї повітря стискають кінцівку до побледнения її дистальніше манжетки, потім повільно звільняють останню. Показання манометра в момент почервоніння дистальної частини кінцівки трохи нижче показань систолічного тиску, одержуваних при прямому кривавому методі або аускультативном визначенні. Точні дані про величину АТ у дітей як раннього, так і більш старшого віку отримують також за допомогою ультразвукового дослідження (доплерографія).
Величина АТ змінюється в міру зростання дитини-вона залежить від довжини і маси тіла. В пубертатному періоді АТ істотно підвищується і зазнає ряд тимчасових змін до відносної стабілізації після досягнення зрілого віку. При фізичному навантаженні, порушення, кашлі і перенапруженні воно може підвищитися на 40-50 мм рт. ст. від звичайного рівня. У дітей однієї вікової групи з подібним статурою АТ може варіювати, тому при обстеженні хворого з артеріальною гіпертензією необхідно завжди проводити повторні вимірювання його (рис. 11-1 і 11-2).
У спокійних дітей при дослідженні венного пульсу отримують інформацію про венозний тиск і тиск у правому передсерді. Огляд вен слід проводити, надавши хворому положення сидячи під кутом 90 °. У подібних умовах, якщо венозний тиск не підвищений, зовнішня яремна вена не повинна виступати над ключицею. Підвищений венозний тиск передається на внутрішню яремну вену і може проявлятися підвищенням венозного пульсу без помітного розтягування стінки сосуда- таку пульсацію не спостерігають у здорових дітей в положенні тіла відкинувшись під кутом 45 °.

Мал. 11-1. Артеріальний тиск (в перцентилей) у хлопчиків в положенні сидячи (з: Report of the Task Force on Blood Pressure Control in Children. - National Heart, Lung and Blood Institute. - Pediatrics (Suppl.) 59: 803, 1977. Copyringht Academy of Pediatrics).
На флебограмме яремної вени або при прямому відведенні від верхньої порожнистої в нормі визначаються три позитивних компонента, відповідних кожному серцевому ціклу- їх відповідно називають «а», «з» і «V» (рис. 11-3). Хвиля «а» з`являється в момент систоли передсердь, а хвиля «с» - в момент ранньої систоли шлуночків. Оскільки великі вени знаходяться в прямому зв`язку з правим передсердям, зміни тиску і кровонаповнення порожнин серця передаються на вени. Розглянемо наступні приклади.

1. При застійної серцевої недостатності підвищення тиску в правому передсерді супроводжується підвищенням його в шийних венах. Основна пульсовая хвиля в верхній частині місця розбіжності цих вен виникає в момент ранньої діастоли.
2. Здавлення серця при ексудативному або гемодинамічні призводить до збільшення тиску в системі яремних вен, однак амплітуда венного пульсу невелика.

Мал. 11-2. Артеріальний тиск (в перцентилей) у дівчаток в положенні сидячи (з: Report of the Task Force on Blood Pressure Control in Children, National Heart, Lung and Blood Institite. - Pediatrics (Suppl.) 59: 803, 1977. Copyright Academy of Pediatrics ).

1. Виражена ступінь стенозу легеневої артерії може супроводжуватися підвищенням діастолічного тиску в правому шлуночку. Спорожнення правого передсердя під час його систоли відбувається в умовах надлишкового тиску діастоли в ньому. При цьому реєструється атипова Пресістоліческій хвиля «а». Подібні хвилі можуть виникати і при незмінному кінцевому діастолічному тиску в правому шлуночку, наприклад у хворих зі стенозом легеневої артерії в поєднанні з гіпертрофією правого желудочка- механізм їх появи пов`язаний з перерастяжением стінок шлуночка в фазу діастоли.
2. Поява Пресістоліческій хвилі «а» може бути пов`язано зі стенозом або атрезією тристулкового клапана- при передачі її на нижню порожнисту і печінкові вени з`являється Пресістоліческій пульсація в області печінки.
3. При недостатності тристулкового клапана частина надлишкового тиску в правому шлуночку передається на праве предсердіе- в результаті в фазу систоли реєструється виражена атипова венозна пульсація, яка веде до впливу хвиль «с» і «V».
4. При повній поперечній блокаді серця можливість появи пульсації шийних вен залежить від положення тристулкового клапана в момент систоли передсердь. Скорочення правого передсердя при закритому тристулковому клапані супроводжується появою вираженої пульсації шийних вен.
5. При обструкції верхньої порожнистої вени, незважаючи на підвищення тиску в системі яремних вен, пульсації вен не відмічається.

Мал. 11-3. Фазовий аналіз серцевої діяльності.

Обстеження дитини з метою визначення функції серця. Визначати функцію серця слід за певною схемою, звертаючи увагу на кожен симптом. Деякі відомості можна отримати ще при загальному огляді дитини до аускультації. Вибухне в прекардиальной області зліва від грудини, що супроводжується посиленою пульсацією, може навести на думку про збільшення розмірів серця. Загрудинний (серцевий) поштовх свідчить про збільшення правого шлуночка, при гіпертрофії лівого визначається високий верхівковий поштовх. Два ці ознаки можуть поєднуватися. Гипердинамический тип прекардиальной пульсації передбачає навантаження об`ємом, наприклад при вираженому шунт зліва направо. На противагу цьому відсутність прекардиальной пульсації, при ледь визначається верхушечном поштовху, служить ознакою перикардіальної випоту або далеко зайшла кардіоміопатії. Локалізація серцевого поштовху по відношенню до серединно-ключичній лінії, яка визначається у дитини в положенні сидячи, також допомагає при визначенні розмірів серця-при збільшенні лівого шлуночка серцевий поштовх визначається латеральнее. Тремтінням грудної клітини називають відчуваються при пальпації шуми в серце-їхлокалізація завжди повинна збігатися з ділянками найбільшої інтенсивності аускультативно виявляються шумів. Дуже важливо пропальпировать область надгрудинной ямки і шиї з метою виявлення проводяться на судини аортальних шумів, які свідчать про аортальному стенозі або, при меншій вираженості їх, про стеноз легеневої артерії. Грубі систолічний шуми в області нижнього краю грудини або верхівки серця свідчать відповідно про дефекті міжшлуночкової перегородки або мітральноїнедостатності. При стенозі передсердно-шлуночкового клапана пальпаторно визначається діастолічний тремтіння (симптом котячого муркотіння). Необхідно чітко фіксувати місце локалізації і фазу тремтіння.
У мистецтві аускультації багато чого можна досягти практикою і наполегливістю. Для найбільш адекватної аускультації високотональние звуків мембрану стетоскопа щільно притискають до грудної стінці, нізкотональних - притискають злегка. Кожен звуковий компонент вислуховують окремо, при цьому спочатку характеризують серцевий тон, а потім - шуми. Слід виділяти характерні ознаки кожного тону і шуму. Перший тон серця обумовлений закриттям передсердно-шлуночкових клапанів (мітрального і тристулкового), II тон - закриттям півмісяцевих клапанів. Під час вдиху збільшується кровонаповнення правих відділів серця, подовжується час випорожнення правого шлуночка і сповільнюється час закриття клапанів легеневої артерії. З`являється при цьому в нормі деякий розщеплення тонів пов`язано з фазою дихання (рис. 11-4).
Мал. 11-4. Фізіологічне розщеплення II тоyа серця у дитини у віці 5 років з безневинним систолічним шумом.

Фонокардиограмма, записана на легеневої артерії (А), верхівці серця (Б), крива пульсу на сонної артерії (В), електрокардіограма (Г). Одну поділку шкали відповідає 0.04 с.
Цифрами відзначені тони серця.
Мал. 11-5. Фонокардиограмма, записана на легеневої артерії (А), і верхівці серця (Б). Цифрами відзначені тони серця.

Аускультіровать I тон серця краще на верхівці, II тон - у лівого верхнього краю грудини. Дитина при цьому повинен перебувати в спокійному стані лежачи на спині. У нормі розщеплення II тону з`являється відразу на висоті вдиху, II тон закінчується із закінченням видиху. У діагностиці важливіший сам факт розщеплення тону, ніж його інтенсивність. Остання варіює залежно від віку хворого, товщини грудної стінки і серцевого викиду. Фізіологічне розщеплення II тону свідчить про відсутність дефекту міжпередсердної перегородки, вад, що супроводжуються розвитком легеневої гіпертензії, вираженого стенозу клапанів легеневої артерії і ряду інших захворювань.
Третій тон серця краще визначати в мезодіастолу, помістивши воронку стетоскопа на область верхівки серця (рис. 11-5). У пресістолу, безпосередньо перед I тоном, іноді визначається IV тон, що співпадає з систолой передсердь. У підлітка з відносною брадикардією III тон може бути проявом норми, однак у хворого з клінічними ознаками застійної серцевої недостатності і тахікардією він супроводжується ритмом галопа- у нього можливе злиття III і IV тонів. Ритм галопу пояснюють недостатньою розтяжністю стінок шлуночка, при цьому III топ посилюється, що пов`язано з наповненням шлуночків.
Клацання вигнання, вислуховуємо в ранню систолу, обумовлені розширенням аорти і легеневої артерії або підвищенням тиску в них. Момент їх появи настільки близький до моменту закінчення I тону, що їх помилково можна прийняти за розщеплення останнього. Аортальні систолические клацання найбільш чітко визначаються по нижньому лівому краю грудини і постійні. Вони супроводжують патологічні стани, що супроводжуються розширенням аорти (наприклад, при аортальному стенозі, тетраде Фалло, загалом артеріальному стовбурі). Клацання відкриття легеневої артерії, пов`язані з її стенозом, більш чітко чутні в середньої третини грудини по лівому краю. Вони змінюються за інтенсивністю протягом дихального циклу, зникаючи на вдиху. При виявленні на верхівці мезосістоліческого клацання, за яким слід протодиастолический шум, можна запідозрити пролапс мітрального клапана.
Шуми характеризуються по інтенсивності, висоті, відношенню до фази серцевої діяльності (систолічний або діастолічний), місця найбільш чіткої локалізації та проведення. За часом їх появи по відношенню до I і II тонів серця розрізняють шуми вигнання. Систолічний шум вигнання з`являється після чітко прослуховується I тону, поступово збільшується до максимуму, а потім зменшується. Однак він зникає до початку II тону, проте у хворих з вираженим ступенем стенозу гирла аорти або клапанів легеневої артерії тривалий шум може накладатися на 1-й компонент II тону, тим самим затушовувавши його. Пансистолическим шуми починаються майже одночасно з I тоном і тривають протягом всієї систоли, іноді поступово зменшуючись. В цілому можна сказати, що поява вираженого шуму вигнання, як правило, пов`язано зі збільшенням кровотоку в області півмісяцевих клапанів аорти або їх стенозом, в той час як пансистолічний шум характерний для хворих з дефектами міжшлуночкової перегородки або недостатністю передсердно-шлуночкових клапанів (мітрального або тристулкового ). Тривалим називають систолічний шум, що триває до діастоли або «вливається» в неї. Його слід відрізняти від двокомпонентного шуму, при якому систолічний компонент закінчується до моменту появи II тону або до нього, а після закриття півмісяцевих клапанів виникає діастолічний шум. Пізньосистолічний називають шум, що починається відразу після першого шуму і триває до кінця систоли. При пролапсі мітрального клапана вони визначаються слідом за клацанням в середині систоли.
Виділяють кілька типів диастолических шумів:

1. високотональние дме, який визначається по лівому краю грудини, починаючи з другого міжребер`я, обумовлений аортальною недостатністю або, при високому тиску в малому колі кровообігу, недостатністю клапанів легеневої артерії;
2. ранній нізкотональний протодиастолический в середній частині лівого краю грудини і по верхньому її краю пов`язаний з недостатністю клапанів легеневої артерії (як правило, він з`являється після хірургічного відновлення вихідного тракту легеневої артерії, наприклад після операції з приводу тетради Фалло);
3. ранній діастолічний, що локалізується в середній частині грудини по лівому її краю і під мечовиднимвідростком, обумовлений збільшенням кровотоку в правому передсердно-шлуночкової отворі або (рідше) стенозом тристулкового клапана- 4) скребуть мезодиастолический на верхівці, який визначається слідом за
4. тоном, пов`язаний зі збільшеним кровонаповненням лівого шлуночка при захворюваннях, що супроводжуються розвитком масивних шунтів справа наліво 5) тривалий скребуть на верхівці, наростаючий до кінця діастоли (з посиленням в пресістолу), свідчить про анатомічну стенозі мітрального клапана.

Багато шуми не обумовлені вираженими порушеннями гемодинаміки. Їх називають функціональними, випадковими, несуттєвими або безневинними (остання назва більш переважно). При періодичної аускультації в вільної вибірці невинний шум виявляють більш ніж у 30% дітей-відсоток їх збільшується, якщо дітей обстежують в незвичайних умовах (збільшення серцевого викиду при високій температурі тіла, інфекційному процесі, хвилюванні і ін.). З невинних шумів найчастіше визначається среднетональний, вібруючий, порівняно короткий систолічний шум вигнання, чіткіше вислуховується в середній і нижній частинах лівого краю грудини, без суттєвої іррадіації на верхівку, основу серця або в межлопаточную область. До іншим часто зустрічається, але неістотним шумів, відносяться короткі систолічний шуми вигнання, локалізовані біля основи серця, і постійний судинний шум. У дітей у віці переважно 3-7 років нерідко з`являється в момент вигнання музичного характеру шум Грема Стілла, що нагадує часом вібрацію камертона. Він нетривалий, звичайно посилюється в положенні дитини сидячи, більш інтенсивний при високій температурі тіла, порушення або фізичному навантаженні. У дітей і підлітків часто зустрічається невинний шум над легеневою артерією. Він обумовлений турбулентним рухом крові при вигнанні її в легеневу артерію, що не представляє собою відхилення від норми. Це високотональние, що дме шум, що виникає в ранню систолу, інтенсивністю 1-3 / 6 ступеня, який визначається в другому міжребер`ї зліва в положенні дитини лежачи. Іншим прикладом невинного шуму у дітей служить венний. Він обумовлений турбулентним потоком крові в системі яремних вен, не відноситься до патологічних і частіше локалізується в області шиї або верхньому відділі передньої поверхні грудної клітки. У вигляді м`якого шуму дзиги він вислуховується під час як систоли, так і діастоли. При зміні положення голови або легкому
здавленні області яремних вен на шиї він може посилитися або, навпаки, зникнути. Подібним нехитрим способом можна відрізнити венний шум від шумів, що виникають при органічних ураженнях серцево-судинної системи, зокрема при незарощення артеріальної протоки.
Батькам слід пояснити значення невинного шуму. Важливо заспокоїти їх, бо залишаються у них сумніви впливають на виховання дитини, зазвичай висловлюючись в гиперопеке. Підсвідома тривога батьків може негативно вплинути на розвиток самосвідомості дитини і деяким чином на становлення його особистості. У зв`язку з цим в розмові з батьками лікар повинен підкреслити, що невинний шум не означає будь-якої серйозної аномалії. Для того щоб в цьому остаточно упевнитися, необхідно періодично проводити повторні консультації.