Перекручення ніжки селезінки - діагностика "гострого живота"
Симптоми і протягом
Це захворювання зустрічається вкрай рідко і є завершальною фазою зміщення так званої «блукає селезінки», «рухомий селезінки». Зсув селезінки по Н. К. Назарову і Б. К. Фінкельштейну в 50%, по Субботічу в 66,6% супроводжується перекручуванням її ніжки. М. П. Нікотин до 1936 р зібрав 84 випадки перекручування ніжки рухомий селезінки, з яких 10 описані російськими авторами. За Джонсону, на 708 спленектомії, вироблених з різних приводів, 39 були викликані перекручуванням селезінки (збірна статистика).
Кількість оборотів селезінки навколо ніжки може бути різним - від 2 (Н. Н. Назаров) до 7 (Н. Ф. Березкін). Описані випадки заворотом і додаткових кіс (О к і н ч і ц, Лёріш).
Судинні розлади в перекрученої селезінці наступають то більше, то менше швидко і можуть бути вираженими і різного ступеня (венозний застій, інфаркт, подкапсулярная геморрагия, розрив капсули з крововиливом в черевну порожнину, некроз, розрив ніжки), що, звичайно, відбивається і на клінічному симптомокомплекс захворювання.
Сприятливими обставинами до зміщення і гострого завороту селезінки є різке ослаблення фіксуючого її зв`язкового апарату (астенічна конституція, в`ялий черевний прес) і збільшення її обсягу внаслідок тих чи інших патологічних станів - спленомегалія, особливо малярійного характеру (Б. К. Фінкельштейн). У разі С. І. Ворончіхіна вага вилученої перекрученої селезінки дорівнював 1,9 кг.
Це зумовлює і характерні клінічні прояви цього захворювання. Хвороба вражає переважно жінок (90-95% по М. П. нікотину), причому зазвичай жінок похилого, многорожавших, з в`ялими черевними стінками.
Дуже важливі вказівки хворих на наявність протягом більш-менш тривалого періоду часу тягнуть повторюваних болів в області лівого підребер`я і в надчеревній області-ці болі змушую? подумати про можливість зміщення селезінки або існування «блукає», «рухомий» селезінки, що дає загострення. Вельми наочною ілюстрацією цього може бути спостереження С. І. Ворончіхіна: хвора, скаржачись на наявність прощупується протягом 4 років пухлини в животі, вказувала, що під час неодноразово бували у неї раніше нападів болів пухлина «повернеться, встане поперек живота і не дає ні ворухнутися, ні дихнути ».
У деяких випадках може грати роль і раптова травма (удар, падіння, стрибок), що викликає зміщення селезінки внаслідок часткового надриву її зв`язкового апарату.
Надзвичайно важливо виявлення у хворих були раніше нападів малярії, так як малярійні спленомегалії є моментом, вельми привертає до перекручення селезінки.
Клінічний симптомокомплекс при перекручуванні селезінки, як і при заворотах взагалі, в основному складається з явищ шоку, явищ подразнення очеревини і наявності в черевній порожнині болючою, рухомий пухлини.
Ступінь вираженості цих явищ в кожному окремому випадку залежить від величини і локалізації пухлини від характеру викликаних перекручуванням порушень в системі кровопостачання селезінки і від швидкості їх настання. Гостре початок, різкий біль в животі, переважно зліва, іноді іррадіює в ліве плече, наполегливі блювоти, тахікардія і загальний важкий стан свідчать про наявність раптово виниклих серйозних змін в черевній порожнині.
Огляд виявляє більшу випинання живота в місці розташування зміщеною селезінки, що обумовлює цим до певної міри і його асиметрію.
Пальпаторно в цьому ж місці визначається то більше, то менше виражена хворобливість і м`язову напругу, причому іноді вдається і безпосередньо обмацати в черевній порожнині масивну пухлина, відповідну за своїми контурами збільшеній селезінці. Така пухлина зазвичай локалізується в лівій половині живота, в лівому підребер`ї, але внаслідок її особливої рухливості ця локалізація аж ніяк не обов`язкова, так як зміщена селезінка може опускатися вниз, в одну з клубових ямок (Ю. Ю. Джанелідзе) і навіть в малий таз. В останньому випадку до пальпації черевної стінки, яка може і не підтвердити перекручування селезінки, у жінок обов`язково має бути здійснене вагінальне дослідження, що може дати можливість бимануального промацування зміщеною в малий таз селезінки, неодноразово внаслідок цього приймалася за перекручення кісти яєчників. У разі В. Г. Єщенко блукаюча селезінка симулювала непорушену позаматкову вагітність.
Перкусія живота іноді може виявити відсутність або наявність селезінкової тупості в лівому підребер`ї або ж наявність пухлини, що дає тупий звук в незвичайному для селезінки місці. Однак С. П. Боткін і ін. Скептично ставляться до перкуторний даними для розпізнавання наявності і місця розташування селезінки в тих випадках, коли вона не прощупується, так як іноді досить буває невеликого метеоризму, щоб це притуплення зникло.
Р. О. Еолян (1950) вважає, що рентгенівське дослідження може принести велику користь у важких випадках, так як таким шляхом легко можна виявити відсутність тіні селезінки на її звичайному місці, під лівим куполом діафрагми.
Коли перекручування селезінки протікає вкрай гостро і в короткий час призводить до розриву капсули з крововиливом в вільну черевну порожнину, до клінічної картини приєднуються і ознаки масивного внутрибрюшинного кровотечі: різко погіршується загальний стан, падають пульс і кров`яний тиск, наростають блідість шкіри і слизових оболонок і явища прогресуючого подразнення очеревини.
Лабораторні дані при цьому захворюванні нічого характерного не уявляють. Лише в тих випадках, коли є розрив капсули селезінки з крововиливом в черевну порожнину, в аналізі крові можуть бути відображені явища прогресуючої анемії у вигляді швидкого падіння показників гемоглобіну і числа еритроцитів, що при наростаючій грізної клінічній картині захворювання може бути враховано тільки в якості супутнього допоміжного симптому внутрішньочеревно геморагії взагалі.
Оперативна діагностика
При пробної лапаротомії знаходять в черевній порожнині серозно-геморагічний ексудат, кількість якого залежить від ступеня вираженості застійних явищ в системі селезінкової вени і реактивного участі в процесі очеревини. Наявність ексудату, звичайно, не є прямою вказівкою саме на перекручування селезінки, але викликає необхідність докладного обстеження всієї черевної порожнини. Коли явища деструкції в перекрученої селезінці досягають тяжкого ступеня, аж до розриву її капсули, в вільної черевної порожнини нагромаджується більшу або меншу кількість крові, орієнтовно вказує (за місцем максимального її скупчення) і на ймовірне джерело кровотечі.
Операційний діагноз відразу ж з`ясовується, коли після орієнтування в черевній порожнині і звільнення від сальника, зазвичай огортає хворий орган, виявляється масивна, застійна, аспідного кольору перекручена селезінка, що розташовується здебільшого в абсолютно їй не властивому місці.
Спленектомія в таких випадках є логічний перехід від лапаротомії діагностичної до лапаротомії лікувальної, що дає, по різним авторам, все ж від 23 до 43% смертності (М. П. Нікотин).
