Прикриті перфорації проривної виразки - діагностика "гострого живота"

У 1912 р Шницлер вперше описав так звані «прикриті перфорації», при яких проривної отвір незабаром після перфорації прикривається прилеглими тканинами і органами. Сприяють цьому такі умови:

1. переважне розташування виразок в області воротаря і дванадцятипалої кишки (близькість печінки, жовчного міхура, сальника);
2. малий діаметр проривної отвори;
3. мале наповнення шлунку під час перфорації;
4. виражені пластичні властивості очеревини і
5. малі дратує здатність і вірулентність мікробів в ізлівшемся вмісті.

При наявності таких сприятливих умов перфораційні отвір може бути порівняно швидко (протягом найближчих хвилин і годин) прикрите, і цим сам по собі патологічний процес відмежовується і набуває місцевий характер. Такі проривні виразки іноді дійсно можуть самостійно виліковуватися. Частоту їх, по відношенню до загальної кількості проривів, різні автори визначають і різними цифрами (К. К. Введенський-15%, В. Н. Півників - 5%, А. Е. Нор е н б е р г - 7,8 %, за нашими даними - 8,5%).
Прикриті перфорації можуть повторюватися, обумовлюючи клінічну картину перфорації в два або в кілька прийомів.
Форма ця зустрічається, може бути, і не так вже рідко, але іноді проглядається -врач.
Лише останнім часом інтерес до прикритим перфорації значно зріс, і на цю тему з`явилася низка повідомлень як вітчизняних авторів (М. М. В і до к е р, Л. М. Ра т н е р, К. К. Введенський, В . Л. Осповат і О. В. Попова, В. Н. Півників, Л. І. Шпаер), так і зарубіжних (Шницлер, Мондор і ін.).
Подальший перебіг прикритих перфорацій може йти за двома варіантами:

1. перфоративное отвір, прикрите навколишніми тканинами, не пропускає в вільну черевну порожнину гастро-дуоденального вмісту, і при строгому постільному режимі пацієнта настає поступове його одужання;
2. внаслідок надходження з перфораційного отвори в вільну черевну порожнину особливо вірулентних мікробів при наявності хорошого відмежування навколо утворюється абсцес під діафрагмою або між шлунком і печінкою (рис. 7).

Природно, що клінічна симптоматологія таких прикритих перфорацій буде істотно відрізнятися від виразок, перфорує в вільну черевну порожнину. Різними також будуть симптоматология і клінічна картина прикритих перфорацій з подальшим самовилікування виразок і прикритих перфорацій, які ускладнюються утворенням внутрішньочеревного гнійника зазвичай у верхньому відділі черевної порожнини.
Симптоматология прикритих перфорацій. Початок захворювання обумовлюється проривом стінки шлунка або дванадцятипалої кишки і надходженням в вільну черевну порожнину ізлівшегося через нього їх вмісту.

Мал. 7. Схема освіти абсцесу після прикритих проривної виразок шлунка, розташованих на передній його стінці.
1 - печінка аорта- 3 - дванадцятипала кишка
4 - тонка кишка 5 товста кишка 6 - желудок- 7 - порожнина гнойніка- 8 - діафрагма- 9 - підшлункова залоза.

Клінічно це буде виражатися усіма характерними для цього моменту ознаками, вище описаними: різкою, гострим болем у надчеревній ділянці з наявністю доскообразний напруги черевного преса і характерною поведінкою і станом хворого. Відповідно до цього і загальний стан хворих настільки
поліпшується, що багато хто з них вважають захворювання минулим і пробують вставати і навіть ходити. Це настільки несподіване і різке поліпшення загального стану хворих і зменшення всіх гострих симптомів перфорації саме і характерно для таких прикритих перфорацій.
Хворий, 36 років, доставлений 22 / XII 1936 в 14 годин дня. Має ясний виразковий анамнез. Останній раз брав їжу напередодні ввечері. Захворів гостро 22 / XII о 8 годині ранку при підйомі невеликої тяжкості. Відразу відчув різкі болі по всьому животі, більше в надчеревній ділянці. Блювоти не було. Ліг і тримав грілку, під впливом чого болю пройшли майже зовсім і хворий навіть ходив.
Болі в момент надходження відсутні майже на всьому протязі живота- помірнаболючість тримається тільки в надчеревній ділянці.
Об`єктивно. Знижений харчування. Живіт в диханні бере участь рівномірно-дещо обмежені дихальні рухи лише у верхній його половині. При пальпації живіт м`який, безболезненний- тільки в надчеревній ділянці є помірне напруження і незначна болючість. Перкуторно по всьому животу визначається тимпаніт. Блювоти немає. Пульс 72, ритмічний. Сеча - норма. Температура 37,5 °. Діагноз - проривна виразка шлунка (?). Від запропонованої операції хворий відмовився.
О 16 годині стан хворого таке ж. Болі в животі і помірна м`язова ригідність тримаються лише в надчеревній ділянці. Пульс 72. Від операції відмовляється.
О 20 годині болю в надчеревній ділянці і напруга тримаються. Пульс 80. Від операції відмовляється.
22 / XII о 22 годині, т. Е. Через 14 годин від початку гострого болю, хворий на операцію погодився.
При лапаротомії вільної рідини в черевній порожнині не определяется- шлунок роздутий і гіперемірован- в пилорической його частині є інфільтрат, припаяти до печінки-вся очеревина в окружності цієї ділянки покрита фібринозними наслоеніямі- місце інфільтрату відокремлено від печінки, причому з`ясувалося, що в центрі його є незначної величини (з шпилькову головку) перфорація, з якої витікає невелика кількість шлункового вмісту.
Операційний діагноз: прикрита перфорація виразки шлунка. Виразка зашіта- пластика сальником. Гладке перебіг. Хворий виписаний.
Звичайно, було б, може бути, і не важко в ряді випадків диагносцировать самозакриття проривної отвори, якщо мати можливість спостерігати напад захворювання з самого початку, з початковий картини гострої перфорації, мінливої на очах у лікаря. Але вся складність розпізнавання прикритих перфорацій в тому і полягає, що прикриття проривної отвори настає здебільшого дуже швидко, до прибуття лікаря, і початкова картина прориву часто залишається для лікуючого лікаря невідомою.
У цей період основним симптомом прикритої перфорації є різко виражене напруження мускулатури правого верхнього квадранта живота після раптово настала гострих болючих нападу в верхньому відділі черевної порожнини у хворих з виразковим анамнезом (М. М. В і до к е р, А. Е. Норенберг, Л. І. Шпаер і ін.). j Допоміжними, але досить доказовими діагностичними ознаками в цих випадках будуть дані, що характеризують наявність повітря у вільній черевній порожнині, так як відоме кількість повітря в вільну черевну порожнину при перфорації потрапляє майже завжди.
Як уже згадувалося вище, результат цих прикритих перфорацій може бути різним: при наявності сприятливих місцевих умов і, головним чином, при абсолютному постільному режимі хворого все гострі явища поступово сходять нанівець і протягом декількох тижнів завершуються самовилікування виразки.
Хворий, 21 років, доставлений в клініку 26 / II 1937 в 10 годині ранку зі скаргами на різкі болі в животі. О 7 годині 30 хвилин ранку відразу відчув гострий, ріжучий біль у верхній частині живота, від якої упал- в кареті швидкої допомоги доставлений в клініку. Останній раз брав, їжу (булка і чай) о 12 годині ночі, т. Е. За 7,5 годин до початку захворювання. Ясний шлунковий анамнез.
Об`єктивно. О 10 годині ранку - лежить на лівому боці з приведеними до живота ногамі- блідий. Живіт різко напружений в надчеревній області-донизу напруга трохи менше, але і нижче пупка визначається ясно. Виражена гіперестезія шкіри всієї черевної стінки. Відсутність печінкової тупості, притуплення в пологих частинах черевної порожнини. Живіт в диханні не бере. Блювота. При дослідженні прямої кишки виявлено, що вона не роздута, безболісна. Температура під пахвою 37,6 °, в прямій кишці 38,2 °. Пульс 80. Лейкоцитоз - 22 000. Сеча - норма. Діагноз - проривна виразка шлунка.
Від запропонованої операції хворий відмовився.
О 12 годині дня біль у животі трохи менше. Хворий продовжує лежати на лівому боці з приведеними до живота ногами. Блювоти немає. Пульс 76. Від запропонованої операції відмовився.
О 3 годині дня болю в животі значно менше. Хворий лежить на спині з витягнутими ногами. Блювоти немає. Загальний вигляд краще, блідість менше. Ригідність живота нижче пупка зникла совсем- живіт в цій області мягкій- наявність напруги тільки в його верхній половині, найбільше в надчеревній ділянці. Пульс 72. Від операції продовжує відмовлятися.
О 4 годині дня живіт і раніше напружений тільки у верхній половині. Дихання кілька вільніше, пульс 72 удари.
О 8 годині вечора хворий спить. Дихання - 20, ритмічне. Пульс 76.
О 12 годині ночі хворий лежить на лівому боці, напруга у верхній половині живота ще імеется- нижче пупка черевна стінка м`яка. Блювоти немає. Самопочуття краще. Пульс ударів.
27/11, 9 годині ранку. Вночі трохи спав. Лежить на спині, вільна рухає ногами. У нижньому відділі - живіт абсолютно м`який, безболезненний- виражене напруження тримається тільки в надчеревній ділянці. Самостійно мочився.
Пульс 100, задовільного наповнення. На операцію не погоджується.
Рентгеноскопія: ясне скупчення газу над печінкою - пневмоперитонеум.
О 8 годині вечора самопочуття задовільне. Блювоти немає. Вільно повертається в ліжку.
Пульс 90, задовільного наповнення.
28 / II. Вночі спав. Самопочуття хороше. Мочився самостійно. Живіт не роздутий, м`який, безболезненний- невелика напруга в надчеревній ділянці. Температура під пахвою 36,9 °, в прямій кишці 37,6 °. Пульс 80, хорошого наповнення. Лейкоцітоз- 13 200.
2 / III. Живіт м`який, невелика напруга в надчеревній ділянці. Дихання нормальне. Тимпаніту над печінкою майже немає. Був самостійний стілець. З`явився апетит. Пульс 80.
3 / 1II. Живіт м`який. Пульс 76.
Рентгеноскопія: справа під куполом діафрагми залишилася тільки вузенька смужка газу.
6 / III 1937 переведений в терапевтичне відділення для дієтетічеських лікування. Надалі виписаний.
В іншій групі випадків при наявності нетривкого прикриття, особливо при ходьбі хворого і недотриманні ним суворого ліжкового режиму, може наступити генералізація процесу з розвитком розлитого гнійного перитоніту з усією типовою його клінічною картиною і з наступним летальним результатом.
Хворий, 39 років, поступив в хірургічне відділення лікарні ім. Леніна 9 / Х 1946 р 22 години з діагнозом «гострий живіт». Захворювання почалося 8 / Х о 22 годині приступом різких болів в надчеревній ділянці, чому хворий відразу ж упав. До цього захворювання мав виразкові симптоми, лікувався амбулаторно. Під час нападу була неодноразова блювота. Хворий відразу ж змушений був лягти в ліжко і покласти грілку.
Через 1 годину болі в животі стали менше, а до ранку зникли зовсім. Пішов на роботу, і весь день 9 / Х провів на ногах-там же о 17 годині знову відчув такі ж різкі болі в животі, як і напередодні. Викликаний лікар направив його до лікарні.
Таким чином, час, що минув з моменту першого нападу хвороби до надходження в лікарню - 24 години, з моменту другого - 5 годин.
Об`єктивно. Загальний стан тяжелое- пульс 98, різко виражені болючість і напруження по всьому животу, особливо справа. Температура 36,6 °. Лейкоцитоз - 18 600. При рентгеноскопії вільного газу в черевній порожнині не виявлено. Передопераційний діагноз - гострий апендицит.
Операція 9 / Х. Розрізом Леннандера розкрило черевна порожнина. У ній «виявлено значну кількість серозно-гнійної рідини, що надходить з верхніх її відділів. Відросток не змінений. Діагноз - гострий апендицит - відкинутий. Рана зашита. Другий розріз - по середній лінії живота від мечоподібного відростка до пупка. Проривна виразка на малій кривизні близько воротаря шлунка. Ушивання. 27 / Х - смерть.
Розтин: проривна виразка шлунка, розлитої гнійний перитоніт.
При утворенні обмеженого гнійника в верхньому відділі черевної порожнини все місцеві симптоми -стійку хворобливість і напруга в правому верхньому квадранті черевної стінки - не зникають, а, навпаки, при задовільному загальному стані хворого прогресують: температура починає підвищуватися. Слід сказати кілька слів про поведінку і тактику лікаря у випадках таких прикритих перфорацій. Якщо при прориві виразки у вільну черевну порожнину безперечно потрібна негайна операція, то при наявності прикритої перфорації, природно, можуть виникнути як з боку лікаря, так і з боку самого хворого деякі сумніви в сенсі її необхідності, тим більше термінової, викликані несподіваним поліпшенням в суб`єктивному і об`єктивному стані хворого, внаслідок самовільного прикриття перфорационного отвори.
Питання це в даний час дозволяється зовсім виразно. Хоча нерідко і відзначається сприятливий перебіг самозакрой прориву, все ж прикриття це може виявитися неміцним, і передбачити подальший перебіг такої перфорації важко, так як ніяк не можна виключити можливість розвитку в подальшому поддіафрагмальногоабсцесу або розлитого перитоніту. Тому будь-яку свіжу прикриту перфорацію слід розцінювати як перфорацію у вільну черевну порожнину. Операція в таких випадках запобіжить і найближчі ускладнення перфорації, і ускладнення в майбутньому, якщо говорити про можливості застосування в даному випадку методу резекції.
На цьому, особливо останнім часом (1945 г.), наполягає і клініка ім. С. І. Спасокукоцького (Л. Я. С т е ф а н е н к о), вважаючи «правилом оперувати не тільки проривної виразку, але і виразки з прикритою перфорацією і преперфоратівние».