Психологічно травмований дитина - синдромная діагностика в педіатрії
В середині 40-х років у Західній Європі був проведений досить показовий, але досить похмурий експеримент. Виховательками в дитячий будинок були призначені жінки, ніколи не мали і не любили дітей. Виникла атмосфера причіпок, окриків, цькування. Діти в цій установі (за винятком невеликої групи) не додавали в масі, незадовільно росли і розвивалися. Як виявилося, це виняток склали так звані «любимчики». Даний приклад наочно ілюструє, як травма, моральна або фізична, пригнічує розвиток дитини.
Завданням практичного лікаря є вміння виділити травмованого пацієнта із загального потоку відвідувачів і вивести його з цієї небезпечної ситуації, яка веде до порушень розвитку, асоціальних вчинків і навіть суїцидальних актів. Спілкуючись з такою дитиною і оцінюючи його загальний стан, лікар повинен пам`ятати, що розвитку дітей загрожує не випадкова одноразова фізична травма (це буває практично у кожної дитини, особливо у хлопчиків), а та моральна атмосфера, яка обумовлює нанесення умисних травм, психологічне придушення і деформацію особистості. На благополуччя фізичного і психічного розвитку дитини впливає безліч факторів, але визначальним є «безоціночне» любов, коли дитина приймається таким, який він є в кожен момент свого розвитку, зі своїми достоїнствами і недоліками. У таких сім`ях оцінюється вчинок дитини, але ні в якому разі не сама дитина. Тільки любов, позбавлена оцінок і умов, створює грунт для нормального розвитку особистості дитини, дає йому відчуття свободи і захищеності. Така любов в свою чергу є привілеєм внутрішньо вільної, «нерасщепленной» особистості, що в цілому не визначається матеріальним достатком, числом або престижністю дипломів.
Будь-яка людина переживає в своєму житті стреси, періоди нерозуміння або неоціненим оточуючими. Хтось, вкладаючи у виховання дитини свої нереалізовані мрії, знаходить, що його дитина не відповідає висунутим вимогам. Перенесення в сім`ях свого роздратування на дитину, сприйняття його як причини невдач, як нездійсненну надії є найбільш частими причинами хронічного травмування дитини в сім`ї. Проводячи амбулаторні прийоми, здійснюючи домашні візити, лікар повинен ідентифікувати таких батьків або осіб, їх постійно замінюють, і рішуче втрутитися в несприятливу для дитини ситуацію. Часом не всі діти в такій сім`ї відчувають моральне або фізичне насильство. У деяких батьків виникають великі складності в спілкуванні з одним зі своїх дітей, хоча вони виявляють непідробну любов і повноцінне увагу до інших. Конфлікти частіше виникають з тими дітьми, які були зачаті до укладення шлюбу і підсвідомо сприймаються як небажані і як причина спільного проживання з даними партнером, або з дітьми від перших розпалися шлюбів.
Оцінюючи батьків з точки зору їх можливого грубого або жорстокого поводження з дитиною, лікар повинен звертати увагу на наступні ознаки:
- зовнішній вигляд і взаємини батьків-
- пережиті цією сім`єю соціальні стреси, втрата роботи, фінансові труднощі, часті зміни місця жітельства-
- великі вікові або майнові відмінності між партнерами по другому браку-
- наявність у обох батьків або у одного з них психічного захворювання, кримінальних схильностей, шкідливих звичок (вживання алкоголю або наркотиків) -
- достовірні або ймовірні випадки насильства над іншою дитиною в спостережуваної родині-
- нереальні уявлення у батьків про вікові можливості дитини, нерозуміння законів його нормального розвитку-
- вказівка батьків на «важкий характер» дитини, «брехливість», «бажання зробити щось на зло батькам», твердження, що дитина їх «провокує» і що покарання «добре впливають на дитину» -
- складності у встановленні зв`язків з дитиною, незнання його інтересів, кола знайомств, відмова від пошуку загальної позиції-
- вибуховий, неприборканий характер батьків, жорстокість по відношенню до них в період їх власного дитинства (висловлювання типу «мене карали, і це йшло тільки на користь») -
- низька активність дитини, скутість, озирання на батьків при відповідях на запитання лікаря, депресія і соціальна ізоляція.
Психологічні ознаки травмування дитини проявляються в його емоціях і поведінці, тому при лікарському огляді необхідно враховувати наступні моменти:
- яке повідомлення посилає лікаря дитина своїм виглядом при вході в кабінет: «подивися, який я нещасний», або «я боюся тебе», або «ось тепер і ти звернеш на мене увагу» і т.д.-
- вільний він у своїх переміщеннях в просторі, як він його освоюється: прямує просто до вказаного місця або оглядає, чіпає предмети навколо себе, скільки часу йому потрібно на це-
- як дитина «володіє» своїм тілом: скутий або розкутий, наскільки вільно рухаються його руки, наскільки різноманітні або одноманітні їх руху-вільні чи шия, плечі (чи немає тенденції «стиснутися», «згорнутися», «зменшитися» або, навпаки, хода вільна, плечі розгорнені) -
- як дитина реагує на Ваші дотику? Чи приємно йому, що його чіпають і він «розкривається» або «стискається» під Вашими руками-
- як відповідає на Ваші питання про сенсорних відчуттях в тілі (замислюючись, прислухаючись до себе або завченими «маминими» фразами, односкладово або із задоволенням описуючи подробиці) -
- дивиться дитина в очі при спілкуванні, наскільки спокійно, відкрито і довго, або просто в Вашу сторону, на батька, «блукає» поглядом по кімнаті, а може бути, «вдивляється в себе» -
- природно чи звучить його голос, що при цьому відбувається з його диханням, кольором шкірних покривів, розслаблені або напружені м`язи, облизує він губи (на що спрямовані його енергія: на вихід або на стримування будь-яких своїх імпульсів?) -
- чи відповідає зміст висловлювань емоційного фону (наприклад, слова «У мене все добре і нічого не болить» дитина може вимовляти з плаксивими інтонаціями, а «боляче» - радісно хихикаючи). Це може свідчити про конфлікт між внутрішнім світом дитини і тим, що він намагається продемонструвати, щоб відповідати очікуванням дорослих людей.
Фізичне та сексуальне насильство над дитиною, емоційне пригнічення його можуть спостерігатися в сім`ях будь-якого матеріального і освітнього рівня. За неповних розрахунків, у великій промислово розвиненій країні насильства піддаються до 1,5 млн дітей у рік: серед них більше 25% відчувають фізичне насильство, більше 8% - сексуальне, більше 10% - моральне, і 50- 60% дітей обмежуються в своїх правах (одержання спадщини, належних матеріальних допомог, освіти і т.д.). Щороку від фізичного насильства вмирають від 3000 до 5000 дітей. Число дитячих смертей, викликаних моральним насильством або занедбаністю (бездоглядністю), мабуть, не менше.
Про фізичне насильство свідчать такі патогномонічні ознаки, як сліди ударів на тілі дитини. Для правильної оцінки їх появи необхідно враховувати місце і характер синців. Зазвичай невелика кількість синців на гомілках, іноді на лобі спостерігається у емоційно і фізично активних хлопчиків. Синці після фізичного насильства над дитиною більш численні, іноді у вигляді обрисів долоні, розташовуються частіше на лівій половині тіла дитини, так як більшість гвалтівників - правші. Крім того, можуть бути сліди щипків, зв`язування мотузками. Лікар повинен розпізнавати опіки від сигарет, від занурення тіла дитини в гарячу воду. Слід врахувати, що субдуральна гематоми у дитини можуть виникати без переломів покривних кісток черепа і без скальпована травм, а тільки при інтенсивній трясці. У випадках ретінальних крововиливів, непояснених розривів селезінки, сечового міхура, псевдокист підшлункової залози або інтрамуральних крововиливів, які виявляються при проведенні УЗД, лікар зобов`язаний виключити наявність насильства над дитиною. Про жорстоке поводження з дитиною свідчать і численні переломи, субперіостальні кальцифікати, зміщення епіфізів і потовщення кортикального шару.
Ознаками неуваги до дитини, його «занедбаності» є значне зниження маси тіла дитини внаслідок поганого харчування, погані гігієнічні умови його утримання, наявність не випрані, а тільки висушених використаних пелюшок. Сплощений потилицю може свідчити про те, що дитина тривалий час залишається в ліжку і його рідко беруть на руки. Поганий догляд за дитиною і брак емоційних контактів ведуть до порушення розвитку, частих захворювань. Нерідко спостерігаються затримка росту, порушення моторного і когнітивного (пізнавального) розвитку, соціальної адаптації дитини. Дитина виглядає пригніченим, сумним, неохоче вступає в контакт, прагне уникнути нових вражень, не цікавиться іграшками, нездатний спілкуватися з однолітками і не прагне до спілкування з матір`ю. Спроба лікаря оглянути мати при проведенні сімейних обстежень в присутності дитини може викликати у нього реакцію дикого жаху, голосний плач, що з великою часткою ймовірності вказує на жорстоке ставлення батька до матері і на те, що дитина є свідком цих сцен.
Особливо складно діагностувати психологічний травмування дитини в перші 2-3 роки його життя, так як зниження маси тіла, м`язового тонусу, уповільнення психічного розвитку властиві деяким соматичним і неврологічним захворюванням. Зокрема, ці ознаки можуть бути наслідком постгіпоксіческіх енцефалопатій, а також обмінних порушень, спадкових і вроджених захворювань. У діагностично складних випадках педіатр повинен негайно госпіталізувати дитину з матір`ю, щоб провести повне обстеження пацієнта і, найголовніше, провести спостереження за ставленням батьків до дитини, особливо при годуванні, догляді та ігрових ситуаціях. У дітей, що піддаються домашньому катуванню, відзначаються незвичайна змішана реакція - насторожене увагу до обстежень та оглядів (недовірливе, нишком спостереження за навколишнім) і апатія до власної долі. Вони дозволяють проводити всі дослідження, навіть хворобливі, покірно, не ставлячи питань, всіляко стримуючи негативні реакції, які тільки дратували їх домашніх мучителів. Контакт між дослідником і таким пацієнтом виникає вкрай складно. У періоди відвідування дитини насильником діти демонструють покірність, кажуть запитально, невпевненим тоном, тому що вони бояться «проговоритися» (порушити таємницю), що може викликати жорстоке покарання.
Сексуальне насильство над дитиною відбувається дорослим, підлітком або більш старшим з дітей. Злочинне дію полегшується залежністю дитини від насильника і незрілістю особистості караємо. Незрілість особистості (психічний інфантилізм) може бути конституційного, органічного, ендокринного, соціально-культурного чи процесуального генезу. Інфантильні діти при досить розвиненому інтелекті і збереженій критиці сором`язливі, образливі, емоційна лабільність, їх увага нестійка, здатності до адаптації знижені. Вони наївні, нехитрі, легковірні.
За статистикою західних країн, тільки в одній країні в рік піддаються сексуальному насильству 250 000 дітей. Сексуальне насильство включає ексгібіціонізм, педофілію, зґвалтування, інцест, дитячі проституцію і порнографію. До 1-2% всіх дітей стають жертвами інцесту, 75% всіх насильств відбувається відомим дитині людиною, а більше 50% всіх випадків повторних примусів до сексуальних відносин відбувається членом сім`ї дитини. Первинними симптомами насильства є емоційна пригніченість, страх, втрата самоповаги, зниження шкільних успіхів аж до злісних прогулів, звуження кола інтересів, депресія. Слід врахувати, що первинні депресії у дітей зустрічаються вкрай рідко, частота їх підвищується з віком. Зовнішні ознаки депресій: одноманітна поза, опущена голова, скорботне вираз обличчя, бідна міміка, тихий голос, короткі односкладові відповіді, небажання продовжувати розмову. При розмові з дитиною про травмуючої ситуації у нього відзначаються гіперемія шкіри або її збліднення, тахіпное, тахікардія, гіпергідроз, сухість у роті. Можливі денний енурез, енкопрез. «Масками» сексуального насильства над дитиною можуть бути і такі ознаки соматизированной депресії, як порушення апетиту, сну, болю в животі, артралгії, кардіалгії тощо Діти, які вживають алкоголь і наркотики, з тих чи інших причин тікають з дому, з асоціальних сімей частіше стають жертвами сексуального насильства. У разі підозри на сексуальне насильство лікар повинен проявити максимум такту, вкрай дбайливо поговорити з дитиною, зібрати анамнез, залучити на допомогу дитячого гінеколога. Обстеження необхідно проводити в присутності більш досвідченого колеги. При огляді дівчаток препубертатного періоду можуть бути виявлені венеричні хвороби, вагінальні і анальні пошкодження.
Саме сексуальне насильство над дітьми - одна з найбільш частих причин суїцидальних актів в цьому віці. Лікар повинен пам`ятати, що серед дітей і підлітків на частку хворих психозами доводиться не більше 5% суїцидальних спроб, 95% (!) Останніх в цьому віковому періоді прийнято розглядати як проблему непсихотичний етіології, «соціального сирітства». Лікар може запобігти трагедії, виявляючи пресуїцидальний риси: аутоагресивні, поява бажання смерті і фантазування про неї.
Емоційне (психічне) насильство над дитиною часто буває не становить фізичного насильства, а самостійним злочином по відношенню до дитини або підлітку. Докори дитини витратами на його утримання, тими чи іншими його схильностями, рисами особистості, «неуспіхами» в школі, створення атмосфери гіперопіки, причіпок, окриків ведуть до важких вегетовісцеральних дисфункциям, психосоматичних розладів, справжню причину яких встановити значно складніше, ніж при фізичному насильстві.
У практиці педіатра нерідко зустрічаються випадки пред`явлення великої кількості різноманітних скарг пацієнтами при наявності мінімуму клінічних, інструментальних або лабораторних ознак хвороби. Це свідчить про психічне неблагополуччя дитини чи підлітка і проявляється підвищеною нервозністю, страхами, емоційною нестійкістю, розвитком вегетовісцеральних дисфункцій, заїкання, змін поведінки. За даними німецьких авторів, в 40% всіх візитів в поліклініки реєструються скарги, характерні для психічних (невропатія) і вегетовісцеральних дисфункцій. Слід підкреслити, що припущення лікаря про психогенного характеру пропонованих скарг ні в якому разі не повинно блокувати діагностичний пошук. Завдання лікаря загальної практики полягає не в тому, щоб поставити діагноз, а припустити психогенне походження скарг і розладів і направити дитину до фахівця.
Під терміном «невропатія» (аналог соматопатіческого варіанти астенічної психопатії у дорослих) розуміють вроджені нейропсихічного або психовегетативні розлади з переважанням в клінічній картині різноманітних соматичних симптомів, вираженої вегетативної реактивності і соматичної лабільності, нестійкості вегетативної регуляції. Будь-яке несприятливий вплив (соматичне захворювання, ендокринні вікові зрушення, перевтома, емоційний стрес, наприклад, початок відвідування дитячого садка, школи) легко призводить до декомпенсації, виникнення психосоматичних захворювань і так званих неврозів, при яких мають місце різні функціонально-динамічні порушення діяльності внутрішніх органів (серця, шлунка, жовчних шляхів і т.д.). Саме тому пік синдрому болю в області живота доводиться у дітей на початок відвідування дитячого садка або школи. У цих хворих знижений апетит, відзначаються схильність до коливань температури тіла, алергічні реакції, часті порушення сну, лякливість. Зазвичай хворі погано переносять спеку, коливання температури, повітря, стан деяких з них знаходиться в прямій залежності від змін погоди. Невротичні розлади у дитини виникають переважно на тлі резидуальних органічних змін ЦНС. Останні можуть бути наслідком екзогенноорганіческого впливу на плід під час вагітності (включаючи алкоголізацію і куріння матері) і пологів. У таких випадках нерідко відзначаються так звані дегенеративні стигми або малі аномалії внутрішньоутробного розвитку: низьке стояння століття, різко виражені надбрівні дуги, асиметрія очних щілин, неправильна форма зіниць, різна забарвлення райдужних оболонок, порушення форми черепа, великі відстовбурчені або занадто маленькі вуха, родимі плями з оволосением. Нерідкі ознаки затримки розумового розвитку, інфантилізму, невропатії, неадекватних реакцій і поведінки. У таких дітей відзначається гіпер- або гіподинамія.
Досить часто до педіатра зі спочатку помилковим діагнозом ревматичного хореї надходять діти з так званими тиками, тобто мимовільними, швидкими, періодично повторюються неритмічні рухами, зазвичай поширюються на обмежені групи м`язів. Головною відмінністю тиків від інших типів рухових порушень є раптовий, швидкий, скороминущий і обмежений характер рухів. Тікі частіше виникають у дітей, батьками яких є владна холоднокровна мати і з м`яким характером батько.
Однією з найбільш частих скарг, з якою батьки звертаються до лікарів, є поганий апетит у дитини. Доводиться спостерігати, як довго і наполегливо шукали і намагалися лікувати у такої дитини гастродуоденіт, дискінезію жовчовивідних шляхів, дисбактеріоз і т.д. Лікар повинен завжди пам`ятати, що харчова мотивація була вперта і стійким рефлексом (це біологічно виправдано для продовження виду). Органічні причини поганого апетиту, на щастя, порівняно рідкісні і обумовлені внутрішньоутробної гіпотрофією, важкими порушеннями мозкового кровообігу в пологах, вродженими синдромами мальабсорбції і деякими іншими станами. Серед причин гноблення апетиту найбільшу роль відіграють різноманітні психотравмирующие фактори: розлука з матір`ю, приміщення дитини в дитячий заклад, нерівний виховний підхід, фізичні покарання і т.п. Безпосередніми приводами відмови від їжі часто є спроба матері насильно нагодувати дитину, перегодовування, випадковий збіг годування з переляком. Клінічні ознаки однотипні. У дитини відсутній бажання їсти будь-яку їжу або він проявляє велику вибірковість в їжі. Він неохоче сідає за стіл, повільно їсть, погано жує, насилу ковтає, намагається щохвилини запивати їжу (мало слини), здатний грати і навіть заснути з шматком їжі за щокою. На нові незвичні продукти у нього виникає блювота, іноді він довго відмовляється від м`яса ( «вегетаріанець мимоволі») і твердої їжі. Їжа викликає у дитини знижений настрій, примхливість, плаксивість. Поганий апетит може зберігатися до 7-8 років. Значно важче цей синдром протікає у підлітків, він переходить в нервову анорексію. Розпізнавання суті наявних хворобливих розладів часом виявляється скрутним: в зв`язку з повною відсутністю критики підлітки можуть приховувати як свідомо вживаються ними обмеження в їжі, так і інші заходи, спрямовані на схуднення - штучно викликану блювоту, прийом проносних, виснажливі фізичні вправи. Більше 80% цих хворих протягом тривалого часу (місяці і роки) спостерігаються і лікуються терапевтами, гастроентеролога або гінекологами з приводу вторинних гастроентероколітів, вторинних соматоендокрінних розладів, включаючи аменорею.
На закінчення слід зазначити, що наявність ознак соматичних захворювань не суперечить діагностичним гіпотезам про морально, емоційно травмованому дитині, про неврологічних і емоційних розладах і навпаки.
Уміння лікаря комплексно оцінити стан свого пацієнта є обов`язковою умовою повноцінного розгорнутого клінічного діагнозу.
