Кашель - синдромная діагностика в педіатрії
Кашель - фізіологічний захисний механізм, який сприяє виведенню з дихальних шляхів слизу, ексудату або стороннього тіла. У здорової дитини кашель не спостерігається, і тому його поява в такому випадку розглядається як ознака захворювання.
Кашель - постійний симптом респіраторних вірусних інфекцій, таких як грип, парагрип, аденовірусна інфекція та ін. Він виникає внаслідок катарального запалення слизових оболонок верхніх дихальних шляхів (глотки, гортані, трахеї), накопичення слизу, роздратування рецепторного апарату. Характер кашлю залежить від локалізації запального процесу, етіологічного фактора. При фарингіті, трахеїті кашель постійний, виснажливий, часто сухий, болісний, з неприємними відчуттями в горлі, болями в горлі, за грудиною. Більш глибокий вологий кашель з відходженням мокротиння відзначається у дітей з трахеобронхітом, бронхітом.
При грипі кашель спочатку сухий, але на 3-4-й день захворювання стає вологим. При адено- і PC-вірусної інфекції кашель вологий з 1-го дня захворювання, поєднується з рясним серозним виділенням з носа, кон`юнктивітом.
Гострий ларингіт (синдром крупа) супроводжується гавкаючим кашлем, інспіраторним стридором. Спостерігається найчастіше у дітей до 3 років і зазвичай виникає одночасно з назофарингитом і трахеїтом. Сухий, гавкаючий, грубий кашель при крупі поєднується з вираженою задишкою, втягнення поступливим місць грудної клітини (яремна ямка, міжреберні проміжки), осиплостью голосу і невисокою лихоманкою. Порушення загального стану мінімальні або відсутні. Число лейкоцитів нормальна. Головний етіологічний бактеріальний фактор - гемофільна паличка. Серед вірусів, що викликають синдром крупа, переважають парагріппозние і PC-вірус. У ранній стадії кору може виникнути спазм гортані з клінічною картиною гострого ларингіту. При вітряної віспи ларингіт розвивається в стадії висипання пухирців на слизовій оболонці гортані. При дифтерії стеноз гортані обумовлений утворенням фібринозних плівок на голосових зв`язках, тому спочатку відзначається грубий гавкаючий кашель, потім кашель, як і голос, поступово втрачає милозвучність до повної афонії. Разом з тим посилюються ознаки утруднення дихання. Ларингеальний спазм може розвинутися також у випадках гипокальциемии і ангіоневротичногонабряку гортані.
При діагностиці крупа необхідно враховувати, що инспираторная обструкція може бути вродженою, але не викликати клінічних проявів до першої ГРВІ. Найбільш часто зустрічається вроджений ларингеальний стридор внаслідок недорозвинення тканин надгортанника, голосової щілини і гортані, паралічу голосових зв`язок при родової травми, анатомічного звуження при стенозі, пухлини або кісті. Можливі й такі причини крупа, як зовнішня компресія тканин в області шиї, макроглоссия або микрогнатия.
Клінічно инспираторная обструкція проявляється в постійній инспираторной звучною задишки і / або втягнення поступливих місць грудної клітки, які посилюються при крику. Осиплість голосу спостерігається тільки при ураженні голосових зв`язок.
Кашель часто буває при синуситі (як гострому, так і хронічному). У цих випадках він спостерігається вранці або ввечері, коли дитину укладають спати. У положенні хворого на спині виділення з придаткових порожнин носа стікає по задній стінці глотки в гортань, подразнює слизову оболонку глотки і гортані, що викликає кашель. Кашлем (особливо вночі) супроводжується постійне утруднення носового дихання при наявності аденоїдів. Рефлекторний кашель може з`явитися під час годування великого пальця, носінні зубної пластинки, а також при деяких захворюваннях вуха (масивні сірчані пробки, сторонні тіла в зовнішньому слуховому проході, зовнішній отит), стравоходу.
При сезонному алергічному риніті (сінна лихоманка) або цілорічному: свербіж очей, неба або глотки, набряк слизової оболонки носа, ринорея поєднуються з пароксизмами чхання та кашлю, особливо в ранні ранкові години. Ці симптоми часто помилково приймають за «застуду».
Епіглоттіт є формою крупа, пов`язану з інфекційним ураженням надгортанника і прилеглих тканин. Він характеризується гострим початком з високою лихоманкою, дисфагією, підвищеної саливацией, порушенням дихання у вигляді инспираторного стридора, дзвінким кашлем, що виникають при ковтанні, приглушеним голосом. У дітей грудного віку відзначається закидання голови. При огляді надгортанник набряклий, збільшений, яскраво-червоного кольору. На рентгенограмі шиї в бічній проекції також видно його збільшення. В аналізі крові значний лейкоцитоз. Зустрічається епіглоттіт частіше у дітей 3-7 років.
Механічна обструкція дихальних шляхів стороннім тілом супроводжується появою гострого нападів, болісного кашлю, задухи і різкого занепокоєння дитини. Ризик аспірації таких невеликих предметів, як насіння, горіхи, шпильки або камінчики, особливо високий у дітей у віці від 6 міс. до 4 років. Аспірація стороннього тіла передбачається у дітей раннього віку при раптовій появі свистячого дихання або тривалого незрозумілого кашлю, локального ателектазу або гіперінфляції на рентгенограмі. При наявності чужорідного тіла в головному або частковому бронху у дитини відзначається свистяче дихання під час вдиху або зниження дихальних шумів в легкому на стороні обструкції. Над ураженою легким може бути як коробковий відтінок, так і вкорочення перкуторного звуку. Можливі зміщення трахеї, асиметричне участь грудної клітини в диханні.
Бітональний кашель спостерігається частіше при наявності чужорідного тіла в трахеї, але, так само як і «гавкаючий» кашель, він може виникати внаслідок компресії трахеї при аномаліях розвитку великих судин або пухлинах середостіння, туберкульозному бронхоаденіте, перикардиті. Причини здавлення трахеї і бронхів: 1) у верхньому середостінні: аневризма аорти, ушкодження стравоходу, збільшення щитовидної залози, медіастинальної абсцес, нейрогенна пухлина, тератома, пухлина тімуса- 2) в передньому середостінні: збільшення щитовидної залози, тератома, кіста тимуса, тимомегалия, Тімом, збільшення лімфатичних вузлів.
При пневмонії у дітей кашель є постійним симптомом. Кашель в цьому випадку короткий, нерідко болючий, «охающій». Діти старшого віку відкашлюють мокроту. Одночасно спостерігаються задишка, симптоми інтоксикації і фізикальні зміни в легенях, «островоспалітельние» показники крові.
При бактеріальної та вірусно-бактеріальної пневмонії початок захворювання зазвичай гостре: лихоманка, тахіпное, кашель, озноб. Можливі біль у грудях і іррадіація її в припупкову область. Нерідко відзначаються ціаноз, локалізоване (рідко генерализованное) притуплення легеневого тону і ослаблення або посилення дихальних шумів, сухі і різнокаліберні вологі хрипи, дихання зі свистом з подовженням видиху. Для встановлення діагнозу необхідне проведення рентгенологічного дослідження і аналізу периферичної крові.
Пневмоцистная (інтерстиціальна плазмоклеточная) пневмонія спостерігається частіше у пацієнтів з імунодефіцитом і у недоношених дітей (нерідко з летальним результатом). Починається поволі, розвивається швидко. Кашель спочатку сухий і нетривалий, до 10-12-го дня стає коклюшеподобним. Наростає гіпоксемія, з`являються задишка і виражений ціаноз. Фізикальні зміни в легенях можуть бути мінімальними. Температура тіла нормальна або незначно підвищена.
Мікоплазменної пневмонія зазвичай поєднується з симптомами ГРВІ, розвивається рано - в перші 2-3 дні хвороби. Провісниками пневмонії є покашлювання, рідше сухість, першіння, болі в горлі, а також симптоми інтоксикації: швидка стомлюваність, нездужання, лихоманка, озноб.
Кашлем супроводжується гострий бронхіоліт, спостережуваний в зимові місяці у дітей першого року життя. При цьому захворюванні виражені поширений ексудат в бронхіолах, набряк слизової оболонки, дифузне звуження просвіту дихальних шляхів. У дітей з рецидивуючими гострими бронхіоліти імовірний алергічний компонент. Найчастіше збудником бронхіоліту є РС-вірус.
Постійний кашель з відділенням слизисто-гнійної або гнійної мокроти може бути симптомом хронічного бронхолегеневого захворювання.
Хронічна пневмонія з бронхоектазами зазвичай починається в ранньому дитинстві і може локалізуватися в одній або декількох частках легкого. Хронічний рецидивний процес може розвинутися після гострої пневмонії, викликаної аденовірусами типу 7 і 21, менш часто - гемофільної палички типу Б, пневмококком, золотистим стафілококом, а також при ускладненому перебігу кору і коклюшу. Бронхоектази можуть бути наслідком рецидивирования інфекції в респіраторному тракті при вроджених захворюваннях (муковісцидоз, дефекти імунної системи або миготливого апарату, бронхіальний стеноз, вроджена недостатність бронхіальних хрящів, бронхогенная кіста, синдром Картагенера), аспірації чужорідного тіла, секвестрації легень.
При вроджених аномаліях і пороках, пов`язаних з недорозвиненням органу або його анатомічних структурних тканинних елементів - простий гіпоплазії, трахеобронхомегаліі, синдромі Вільмса - Кемпбелла (вроджене недорозвинення хрящів і еластичної тканини середніх бронхів), - стан дитини погіршується після приєднання інфекції. Перші симптоми нерідко з`являються вже в ранньому дитинстві. Захворювання може розвиватися як хронічний бронхіт з обструктивним компонентом, стійким кашлем з невеликою кількістю мокротиння, задишкою при фізичному навантаженні.
Для вродженого трахео свища характерні поява кашлю при прийомі їжі, здуття в епігастральній ділянці через потрапляння повітря в шлунок, виникнення в легкому абсцесів і бронхоектазів. При широких і коротких свищах перші ознаки захворювання виникають відразу після першого годування. Внаслідок аспірації їжі розвивається пневмонія. Можливий летальний результат.
Тривалий кашель з ознаками інтоксикації у поєднанні з мікрополіаденітом, тривалим субфебрилитетом може бути досить раннім симптомом туберкульозного ураження легень.
Кашель характерний для плевритів. Розрізняють сухий (серознофіброзний) і гнійний плеврит. Сухий плеврит зазвичай поєднується з іншими інфекціями респіраторного тракту вірусної, мікобактеріальній або бактеріальної етіології. Головні симптоми: біль у грудях, що посилюється при глибокому вдиху і кашлю, сухий, нав`язливий кашель, утруднене дихання і зменшення екскурсії грудної клітки на ураженій стороні. Іноді повороти і згинання тулуба в непораженную сторону підсилюють біль, нерідко дитина лежить на боці, на боці ураження, що обмежує екскурсії грудної клітки. При випотном плевриті кашель виникає на початку захворювання. У міру збільшення плеврального випоту роздратування плеври припиняється і кашель зникає. Плевральнийвипіт у дітей найбільш часто поєднується з інфекційним процесом в легенях (особливо з пневмококової пневмонією), може спостерігатися при ВКВ, ревматизмі, вузликовому периартеріїт, туберкульозі.
Непродуктивний кашель, експіраторна задишка, диспное - характерні симптоми алергічних легеневих захворювань. Виділяють 4 типи алергічних реакцій: I тип, або IgE-залежна негайна гіперчутливість, проявляється клінічними симптомами бронхіальної астми: II тип - реакції цитотоксичних антитіл з легеневими клітинами або легеневими клітинними антигенами викликають деструкцію клітин (такий механізм може бути основою легеневих ушкоджень при синдромі Гудпасчера) - III тип - результат відкладення комплексів антигенів і преципитирующих антитіл в присутності комплементу (алергічний легеневий аспергільоз - «легке фермера») - IV тип відповідальний за гіперчутливість уповільненого типу (ГЗТ) (при легеневій туберкульозі, саркоїдозі і деяких грибкових захворюваннях).
Кашель часто буває постійним симптомом бронхіальної астми. Астма - це хронічне запальне обструктивне захворювання дихальних шляхів, що характеризується високим ступенем бронхіальної реактивності. У цих випадках обструкція виникає в результаті набряку слизової оболонки дихальних шляхів, збільшення секрету і спазму мускулатури і може бути оборотна спонтанно або під впливом терапії. Кашель непродуктивний, нападоподібний, як правило, сухий. Типові експіраторнаязадишка, дихання зі свистом і подовження видиху. Обструктивний процес веде до гіперінфляції легких з бочкообразной деформацією грудної клітки. Після закінчення нападу у хворого триває кашель з густою мокротою.
Для дітей з астмою характерна гіперреактивність по відношенню до різних стимулів, як алергенним, так і неаллергенний. Кашель можуть викликати інгалянти (домашній пил, пилок, перо, лупа тварин, косметика, куріння), харчові продукти (особливо яйця, риба, цітрусовие- деякі напої, які містять сульфітовані агенти, харчові добавки), ацетилсаліцилова кислота, вірусні інфекції та інші чинники . У початковій стадії бронхіальної астми спостерігаються повторні епізоди нападів кашлю, особливо в нічні години, при фізичному навантаженні і вірусних захворюваннях. Початок може бути поступовим (легке покашлювання, чхання, виділення з носа) або гострим (задуха, кашель, свистяче дихання). Приступ розвивається через кілька хвилин після впливу провокуючого фактора (негайний початок астми) або через кілька годин (пізній початок астми). Сімейний анамнез нерідко обтяжений алергічними захворюваннями. Часто атопия проявляється з раннього віку екземою, рецидивуючої кропив`янкою, лікарської алергією. Повторні епізоди свистячих хрипів, обумовлені ГРВІ, у дітей молодшого віку без ознак атопії і не мають сімейного анамнезу атопії можуть бути пов`язані з PC-вірусним бронхіолітом. Порушення функції зовнішнього дихання у цих дітей в більшій мірі обумовлені анатомофункціональнимі особливостями дихальних шляхів, а не хронічним запальним процесом, що лежить в основі астми.
При аскаридозі і інших глистовихінвазіях у дітей може розвинутися легеневий еозинофільний інфільтрат, який, як правило, формується безсимптомно і виявляється тільки при рентгенологічному дослідженні. У деяких дітей поява еозинофільного легеневого інфільтрату супроводжується кашлем без мокротиння, нездужанням, головним болем, нічними потами.
Кашель з кров`ю. У цих випадках потрібно перш за все виключити наявність кровотечі в області верхніх дихальних шляхів і ротової порожнини (кровотеча з носа, зубів, прикушеного мови). Кашель з кров`ю часто буває при вірусному грипі внаслідок геморагічного трахеобронхіту, фарингіту, поєднується з бронхоектазами (особливо при кістофіброза), можливий при легеневій абсцессе, гемосидерозе, аспірації чужорідного тіла, туберкульозі, захворюваннях серця, порушеннях в системі згортання.
Легеневий гемосидероз (накопичення гемосидерину в легкому внаслідок хронічного або рецидивуючого крововиливу, зазвичай з легеневих капілярів) нерідко поєднується з гломерулонефритом (синдром Гудпасчера), міокардитом, УП, ВКВ, ревматоїдний артрит, ревматизм, гранулематозом Вегенера, захворюваннями серця, що викликають підвищення легеневого капілярного або легеневого венозного тиску (мітральний стеноз), геморагічні захворюваннями, алергією до молока. Він можетбить також ізольованою «знахідкою», не пов`язаної з іншими патологічними процесами. Клінічна картина характеризується интермиттирующую епізодами диспное, кашлю, кровохаркання, лихоманкою, розвитком залізодефіцитної анемії. У деяких хворих відзначаються мелена, іноді жовтяниця і спленомегалія. У мокроті знаходять сидерофаги. Наявність гемосидерина в макрофагах (в шлункових змивах) свідчить про легеневій кровотечі.
При кашлюку виникає сухий, нав`язливий, завзятий кашель на тлі субфебрильної температури. Кашель посилюється, незважаючи на проведену терапію. До 10-14-го дня хвороби він набуває характерного спастичний характер: кашлеві поштовхи слідують один за одним і перериваються репризами - свистячими вдихами через спазму голосової щілини. Приступ закінчується виділенням в`язкого скловидного харкотиння або блювотою.
У дітей з невропатією іноді з`являється сухий кашель, особливо в присутності дорослих, який може бути еквівалентом тика. Такий кашель часто буває після коклюшу.
Діагностика включає:
- ретельне вивчення анамнезу хвороби (враховують її початок і поєднання симптомів) -
- уточнення характеру кашлю (тривалість, час виникнення протягом доби, сезонність, наявність мокротиння, взаємозв`язок з провокуючими факторами), вплив різних методів терапії (бронхолітики, кашлю, відволікаючі і ін.) -
- аналіз алергологічного статусу: розпізнавання специфічного симптомокомплексу (астма, поліноз, алергічний риніт, атопічна екзема), спадкова схильність, збільшення освіти загального та аллергоспеціфіческіх IgE-
- лабораторні дослідження (еозинофілія периферичної крові, назального секрету, бронхіальної слизу при алергічних респіраторних сіндромах- нейтрофільний лейкоцитоз, паличкоядерних зсув, прискорена ШОЕ при гострій пневмоніі- при бронхіоліті аналізи крові без змін) -
- огляд оториноларинголога (риноскопія або пряме дослідження через ротоглотку- риноскопия допомагає іноді визначити природу інфекції і джерело гнійного секрету, при прямій ларингоскопії зазвичай виявляються анатомічні причини розвитку инспираторного стридора) -
- рентгенографію порожнини носа і придаткових пазух (виявлення синуситу - потовщення слизової оболонки і / або наявності рівня рідини в порожнині пазухи, а також збільшення аденоїдів - на рентгенівському знімку в бічній проекції) -
- рентгенографію грудної клітини в кількох проекціях (наявність інфільтратів, ателектазу, пневмотораксу, розширення середостіння, потовщення плеври, плеврального випоту). Рентгенологічним ознакою бронхообструктивним захворювань є гіперінфляція (сплощення купола діафрагми на рентгенограмі в бічній проекції, можливо посилення бронхососудістого малюнка). Чужорідне тіло зазвичай рентген-негативно і тому невидимо. У деяких випадках тривалий час (протягом декількох тижнів) чужорідне тіло може викликати балотується обструкцію бронха з локальної гіперінфляцією. На рентгенограмах в таких випадках зміни можуть бути відсутні на глибокому вдиху, але в момент форсованого видиху виявляється зміщення середостіння в непораженную сторону. Форсований видих може бути проведений у дитини будь-якого віку шляхом натискання на живіт під час видиху. При повному закритті чужорідним тілом дихальних шляхів спостерігаються дистальная резорбція повітря і розвиток ателектазу. Діагноз може бути підтверджений шляхом бронхоскопії (при негативних результатах рентгенологічного дослідження) -
- томографію (для детального вивчення специфічних змін кореня легкого), КТ цінна для діагностики хвороб органів середостіння і локального звуження дихальних шляхів-
- мікробіологічне дослідження (посів виділень з носоглотки або зіву, проби необхідно брати з ділянок, розташованих якомога ближче до джерела інфекції-мокроту переважно брати за допомогою тампона, введеного глибоко в глотку відразу після кашлю, матеріал для проби може бути взятий безпосередньо з трахеобронхіальних шляхів при бронхоскопії) -
- алергологічне обстеження (дані скаріфікаціонних шкірних проб з різними алергенами інтерпретуються з урахуванням клінічної картини, інтенсивність реакції не є абсолютним показником тяжкості симптомів, що викликаються аллергеном- радіоаллергосорбентний тест - РАСТ може бути використаний для визначення in vitro специфічних IgE-антитіл) -
- дослідження функцій зовнішнього дихання під час хвороби або загострення хронічного захворювання (зниження ЖЕЛ, збільшення залишкового об`єму і функціональної залишкової ємності легень, може бути знижено Ро2, і збільшено Рсо2- при обструктивних захворюваннях спостерігається зниження обсягу форсованого видиху за 1 с - ОФВ,) -
- постановку реакції Манту, проведення бронхоскопії (для визначення локалізації ураження, характеру секрету). Проводять бактеріологічне, микологическое і гістологічне дослідження бронхіального вмісту, виявляють і видаляють чужорідне тіло. Бронхографія допомагає уточнити структурні зміни або їх обсяг в легеневої тканини, виявити аномалії, пороки розвитку, бронхоектази-
- торакоцентез (показаний для уточнення діагнозу і полегшення стану хворого в тому випадку, якщо наявний випіт викликає значні дихальні розлади) - випіт може бути інфікованим або стерильним (визначають зміст білка, клітинний склад) -
- легеневу артериографии) (для детальної оцінки васкуляризації легенів, при підозрі на вроджені аномалії) -
- аортографію (визначення стану системного бронхіальнолегочного кровообігу).
