Обстеження пацієнта при підозрі на генетичне захворювання - синдромная діагностика в педіатрії
ОБСТЕЖЕННЯ ПАЦІЄНТА ПРИ ПІДОЗРІ НА ГЕНЕТИЧНЕ (Спадкове) ЗАХВОРЮВАННЯ
Обстеження хворого на генетичне захворювання лікарем загальної практики, педіатром починається з загального розпитування та огляду і включає при необхідності деякі спеціальні дослідження.
- При зборі сімейного анамнезу необхідно скласти генеалогічну схему не менше 3 поколінь. Це дозволяє значно (в 4 рази) підвищити ефективність виявлення у пацієнтів спадкових захворювань. Слід з`ясувати частоту спонтанних абортів, мертвонароджень, непояснених випадків смерті та ранніх «судинних катастроф» в родині-зібрати відомості про масу, зростанні та інших морфометричних характеристиках його родичів, про наявність в сім`ї близькоспоріднених шлюбів. При цьому потрібно врахувати, що останні можуть бути укладені з соціальних (майнові проблеми), релігійним (молокани, деякі групи католиків), етнічних мотивів. У Росії такі шлюби найчастіше спостерігаються в Алтайському краї (до 37% всіх подружніх пар серед деяких груп населення), а також в районах, розташованих поблизу великих міст (в зв`язку з відтоком молодого населення в міста і підвищенням ймовірності укладення родинних шлюбів серед решти) . При підозрі на сімейний характер хвороби необхідно обстежити родичів пацієнта, не сподіваючись на попередній висновок інших фахівців. Потрібно звертати увагу на прикордонні, стерті ознаки хвороби і критично ставитися до відомостей про раніше поставлений діагноз. Необхідні докладні дані про перебіг вагітності і пологів (прийом матір`ю ліків, алкоголю, наркотиків, променеве навантаження, гострі і хронічні захворювання), так як причиною аномалій розвитку органів можуть бути не тільки хромосомні порушення, а й тератогенну вплив факторів зовнішнього середовища. При зборі анамнезу слід звернути увагу на такі показники, як оцінка стану новонародженого за шкалою Апгар, маса тіла при народженні, характер вигодовування, частота інфекцій і реакції на вакцини (особливо живі).
- Огляд дитини. Попередній діагноз, який визначає набір допоміжних методик, нерідко ґрунтується на «портретному» методі, тобто на даних зовнішнього огляду пацієнта. Наприклад, всі пацієнти з синдромом Дауна схожі один на одного, синдром Фрімена - Шелдона через характерної зовнішності хворих носить назву «синдрому свистячого особи». При огляді необхідно опис всіх, здавалося б, випадкових ознак, навіть найдрібніших плям на шкірі.
- Постановка попереднього діагнозу дозволяє визначити обсяг діагностичних заходів, встановити прогноз хвороби для самого пацієнта, його потомства і потомства батьків хворого, своєчасно призначити лікування, що життєво важливо при хворобах накопичення та обміну.
- Лабораторна діагностика. Крім стандартних лабораторних досліджень, необхідно провести хромосомний аналіз. Дослідження каріотипу доцільно при підозрі на хромосомні мутації (порушення чисельності та структури хромосом). Молекулярно-генетичні дослідження (цільна кров + натрій, ЕДТА) дозволяють виявити наявність у пацієнта генних мутацій. Застосовувана методика може дати очікувані результати тільки при одночасному обстеженні всіх родичів першого ступеня споріднення. Шляхом імуногенетичної дослідження виявляються маркери захворювань мультифакторіальної природи. При біохімічному дослідженні крові визначають її ферментний склад, зміст деяких металів, органічних сполук (церулоплазмін) і т.д. Якщо є підозра на порушення у хворого обміну речовин, то слід провести дослідження сечі на вміст в ній амінокислот і мукополісахаридів. При підозрі на мукополісахарідоз, гангліозідози, Сфінгоміеліноз або мегахроматіческую лейкодистрофії потрібно визначити наявність в фібробластах шкіри лізосомальнихферментів і ензимних дефектів. У разі підозри на хвороби накопичення проводять дослідження біоптатів печінки, м`язів і т.д.
Велике діагностичне значення в деяких випадках мають інструментальні дослідження. Іноді вони допомагають виявити типові зміни:
офтальмологічне: вузлики Лиша або факом - при нейрофіброматозе- зелене кільце на райдужці - при хворобі Вільсона - Коновалова- підвивих кришталика - при хворобі Марфана- глаукома - при краснушной ембріофетопатіі- вишневе пляма в області макули - при ліпідозах- ангіоми хоріоідеї - при синдромі Штурге - Вебера и др
ультразвукове: пухлини серця - при міксомном сіндроме- пролабирование клапанів серця і аневризми судин - при хворобі Марфана- дефекти перегородок серця і відкритий атріовентрикулярний канал - при синдромі Дауна- пухлини нирок - при факоматозах- полікістоз і т.д.-
рентгенологічне дослідження - при ахондроплазії, анеміях- магнітно-резонансна та комп`ютерна томографія, ЕЕГ, визначення швидкості провідності і нервово-м`язової передачі - при неврологічних пораженіях-
світлова та електронна мікроскопія дозволяє виявити характерні зміни клітин і органел.
Педіатр або лікар будь-якої іншої спеціальності повинен провести повне клініко-лабораторне та інструментальне обстеження пацієнта і при цьому постаратися побачити навіть якийсь нетиповий ознака хвороби. Уже при постановці попереднього діагнозу доцільна консультація фахівця-генетика. Завданнями колегіального обстеження і лікування хворого є сучасна молекулярно-генетична діагностика, повноцінне сімейне обстеження, визначення прогнозу хвороби, медико-генетичне консультування, вибір тактики лікування (режим праці та відпочинку, дієта, замісна терапія, лікарська і / або хірургічна корекція, вибір професії і схеми диспансерного спостереження).
