Болі в області живота - синдромная діагностика в педіатрії
Відео: Енурез. Лікування енурезу. Клініка і діагностика енурезу
ГЛАВА XII
гастроентерологічного СИНДРОМИ
- Захворювання, що супроводжуються болями в області живота.
- Етіологія і діагностичне значення блювоти і дисфагії у дітей.
- Диференціальний діагноз кривавої блювоти і ознаки кишкової кровотечі.
- Причини і види запорів у дітей.
- Захворювання, що проявляються гострою та хронічною діареєю і синдромом мальабсорбціі- диференціальна діагностика.
- Синдром гепатоспленомегалии в дитячому віці.
Болі в ОБЛАСТІ ЖИВОТА
Це поширений симптом, що відображає різноманітну патологію дитячого віку. Характер і локалізація болю багато в чому залежать від нервових волокон, що передають імпульси. Біль, що виникає в органах черевної порожнини, відчувається на рівні того сегмента, з якого иннервируется уражений орган. Так, больові імпульси, що йдуть від печінки, біліарного тракту, підшлункової залози, шлунка і верхньої частини кишечника, сприймаються як болі в епігастріі- больові імпульси з дистальної частини тонкої кишки, сліпої кишки з червоподібного відростка, проксимальної частини товстої кишки сприймаються як болі в околопупочной області. При ураженні дистального відділу товстої кишки, сечових шляхів і органів малого таза болю відчуваються в надлобковій області.
У травному тракті головними факторами, що провокують біль, є розтягнення і здавлення органу. Залучення в патологічний процес вісцеральної і парієтальної очеревини, брижі характеризується больовим синдромом.
Причиною виникнення болю у дитини в області живота можуть бути різні захворювання. При появі гострого болю потрібно виключення хірургічної патології - інвагінації, перитоніту, прориву полого органу, апендициту. Постійні ниючі або пріступообразние, рецидивні болі частіше свідчать про розвиток хронічного процесу.
Характер, локалізація і сприйняття болю дитиною значною мірою визначаються його віком. Так, в ранньому дитячому віці можлива «абдомінальна колька». Це збірний термін, що означає сукупність болів різного походження. Так звані дитячі коліки бувають обумовлені спазмом різних відділів кишечника і шлунка, недоїданням або переїданням, аерофагія, призначенням неадекватної для даної дитини їжі. У ранньому віці абдомінальний колька проявляється плачем дитини, руховим занепокоєнням, особливо нижніх кінцівок. Дитина «сова» ніжками, закриває очі, у нього червоніє обличчя, роздутий живіт, може бути зригування. Тривалість коліки від декількох хвилин до декількох годин.
При наявності тривалої кишкової коліки насамперед треба виключити хірургічні захворювання - інвагінацію, утиск грижі, апендицит. При кишкової інвагінації поряд з появою больового синдрому спостерігається блювота і в перші 12 години після початку больових пароксизмів в калі виявляється кров. Живіт напружений і збільшений в обсязі. Пальпаторно може визначатися довгасте пухлиноподібнеосвіта різної локалізації по ходу кишечника. Найбільш часто інвагінат виникає в правій половині живота на рівні пупка. Під час нападу болю це утворення збільшується. Особливо чітко воно визначається за допомогою пальцевого дослідження через пряму кишку, іноді при цьому на кінці пальця виявляється кров. Вирішальне значення в діагностиці має рентгенологічне дослідження кишечника.
Болем у животі характеризуються ущемлені грижі. Особливо болючим є збільшене в об`ємі і не вправляється грижовоговипинання. В останньому випадку необхідно негайне хірургічне втручання.
При апендициті діти після 2 років відзначають спочатку біль в околопупочной надчеревній області, а потім в правому нижньому квадранті живота. Біль буває постійною або приступообразной. При цьому з`являються нудота, блювота, можливі запори або проноси. Типовими ознаками гострого апендициту є підвищена ригідність м`язів передньої черевної стінки в області локалізації болю (симптом м`язової захисту), посилення болю при натисканні пальцем на цю область, позитивні симптоми Щоткіна-Блюмберга і Ровзинга. Іноді дитина приймає вимушене положення з притягнутим до живота правим стегном. Можливі субфебрильна температура і лейкоцитоз з лівим зрушенням. Важливим у діагностиці є також пальцеве дослідження через пряму кишку з виявленням різко болючого інфільтрату.
Гострі болі в області живота у дітей шкільного віку можуть бути пов`язані з механічною непрохідністю кишечника. У цих випадках з`являються нудота, блювота (іноді з домішкою жовчі), здуття живота, відзначаються відсутність відходження газів, запори. Діагноз уточнюють за допомогою рентгенологічного дослідження (характерна ознака - наявність рівнів рідини в кишечнику).
Перитоніт характеризується різними болями в області живота, що посилюються при глибокому вдиху і кашлю, появою гиперестезии шкіри передньої черевної стінки живота (дитина не дає до нього доторкнутися). При цьому м`язи живота не беруть участі в акті дихання, приєднуються симптоми загальної інтоксикації (відсутність інтересу до навколишнього, западання очей, блідість шкіри, часте поверхневе дихання). Стає частішим пульс, падає артеріальний тиск. При пальпації живота виявляється різке напруження його передньої стінки. В аналізі крові - лейкоцитоз з нейтрофільний зсув, паличкоядерних зсув, прискорення ШОЕ.
Локалізація болю в животі, їх іррадіація дозволяють до певної міри судити про залучення в процес тих чи інших органів травлення. Так, болі в епігастрії спостерігаються при захворюваннях кардіального відділу стравоходу, шлунка, дванадцятипалої кишки, підшлункової залози.
Переймоподібні болі в надчеревній ділянці можуть бути обумовлені недостатністю кардії (ахалазія кардії) - синдромом, що виникають при порушенні повного змикання кардії. При цьому спостерігаються також відрижка (повітрям, кислим, гіркотою або їжею), печія. Часто ускладненням недостатності кардії є езофагіт. У цих випадках в діагностиці допомагає езофагогастродуоденоскопія (ЕГДС).
Основним симптомом гострого екзогенного гастриту є різкі болі в епігастральній ділянці. Причиною цього захворювання можуть бути аліментарні похибки або токсикоінфекція.
Клінічна картина розвивається протягом 6-12 годин. У хворих виникають почуття переповнення шлунка, відчуття тиску і тяжкості в надчеревній ділянці, нудота, слинотеча, іноді головний біль, запаморочення, озноб. На висоті переймоподібних болів з`являється блювота, іноді повторна. Мова, як правило, обкладений. Якщо у дитини розвивається картина важкої загальної інтоксикації, потрібно проводити диференційну діагностику з кишковими інфекціями. Діагноз гострого екзогенного гастриту зазвичай не викликає труднощів, так як захворювання настає безпосередньо після похибки в дієті. У разі токсикоінфекції гастрит зазвичай поєднується з ентеритом.
При загостренні хронічного гастриту характерна біль у верхній половині живота, з`являється незабаром після прийому їжі (відразу або через 10-15 хв). Сильна тривалий біль зазвичай буває при вираженій морфолітіческой формі екзогенного гастриту. При ураженні залоз і атрофічних змінах слизової оболонки фундального відділу можливі відрижка повітрям, їжею або «тухлим», неприємний запах з рота, бурчання в області живота. Клінічні симптоми більш виражені при антральному гастриті. У цих випадках фаза загострення супроводжується інтенсивної ниючий біль в області живота, що виникає частіше через 1,5-2 години після прийому їжі (пізні болі), а іноді натщесерце. Часто відзначаються відрижка кислим, печія, схильність до закрепів. У діагностиці хронічного гастриту використовують функціональні інструментальні, морфологічні методи дослідження. З впровадженням ЕГДС диференційно-діагностичні можливості значно розширилися. При проведенні ЕГДС в період загострення нерідко визначаються моторні порушення: рефлюкс-езофагіт (іноді з пролабированием слизової оболонки кардіальної частини шлунка в стравохід) або пілоріт- рефлюкс з можливим пролабированием слизової оболонки антрального відділу шлунка в дванадцятипалу кишку. Діагноз уточнюють за допомогою гістологічного дослідження слизової оболонки шлунка (матеріал беруть як мінімум в двох місцях - дуоденальном і антральному відділах). При атрофії слизової оболонки в антральному і фундальном відділах шлунка йдеться про поверхневому гастриті. Гастрит тіла шлунка і антрального відділу характеризується змінами покривного епітелію, дистрофією обкладочнихклітин, мукоїдному клітин залоз, кістозним переродженням останніх. В даний час рентгенологічного дослідження шлунка у дітей в діагностичних цілях відводиться менш значна роль.
Болі в животі, переважно в околопупочной області, що виникають натщесерце (через 1-2 години після їжі), а іноді вночі або відразу після їжі, типові для загострення хронічного гастродуоденита. Ця патологія зустрічається значно частіше, ніж ізольований дуоденіт, що характеризується пізніми болями в правій половині живота. При хронічному гастродуоденіті спостерігається поєднання ранніх і пізніх болів. Це частіше відзначається в тих випадках, коли зміни в шлунку більш виражені, ніж у дванадцятипалій кишці, а також при термінальному езофагіті. При цьому діти скаржаться на болі і в епігастральній ділянці. При хронічному гастродуоденіті больовий синдром нерідко носить сезонний характер (осінь-весна), що обумовлено впливом метеотропних факторів і метеозалежність хворих. Може виявлятися мойнінгановскій ритм болів: біль - прийом їжі - полегшення - біль. Болі бувають тупими, ниючими, давлять або визначаються як почуття «подсасиванія» в епігастрії. При пальпації живота виявляється болючість в епігастрії і пілородуоденальних зоні в області проекції кута Трейтца (місце переходу нижнього горизонтального коліна дванадцятипалої кишки в худу, проектується по зовнішньому краю лівого прямого м`яза живота на 4-5 см вище пупка).
Діагноз підтверджується за допомогою ЕГДС, при необхідності шляхом прицільної біопсії слизової оболонки шлунка і дванадцятипалої кишки. Рентгенологічне дослідження показано у випадках стенозирования (ознаки - повторна блювота, утруднення при введенні ендоскопа в дванадцятипалу кишку), а також при підозрі на можливі аномалії розвитку шлунково-кишкового тракту (дивертикули, кільцеподібна підшлункова залоза, ембріональні перетяжки, мегадуоденум, незавершений поворот кишечника). Для оцінки функціонального стану шлунка використовується фракційне зондування з подальшою аспірацією вмісту до і після введення подразника.
Болі в області живота - типовий прояв виразкової хвороби. За даними літератури, у дітей в 90% випадків спостерігається виразкова хвороба дванадцятипалої кишки.
Етіологія виразкової хвороби складна. У розвитку захворювання відіграють роль спадкові і конституціональні чинники, психологічні та гормональні порушення. Вважають, що центр психосоматичних реакцій знаходиться в лімбічної системи мозку, відповідальної за поведінку індивідуума в даній ситуації і пов`язаної з неокортексом (гальмівні реакції) і гіпоталамусом - джерелом емоцій. Дитина, особливо підліток, більш ранимий по відношенню до численних стресів навколишнього середовища. Він реагує не тільки на реальну, а й на уявну, тобто символічну небезпека. Пусковим механізмом виразкової хвороби може бути місцеве виснаження цих регуляторних систем. Важливу роль відіграє і ендокринна система, зокрема гіпоталамус, який регулює вегетативні і нейросекреторні функції. Значне місце в патогенезі виразкової хвороби відводиться кишково-пептичного фактору. Гиперсекреция у пацієнтів з виразковою хворобою зустрічається значно частіше, ніж у здорових. За сучасними уявленнями, шлункова гіперсекреція служить фоном для розвитку виразкової хвороби, так як секреція хлористоводневої кислоти і пепсину є обов`язковим фактором язвообразования.
клінічна картина. Діти скаржаться на виникнення болю в області живота через 2-4 години після прийому їжі і в нічний час. Є і мойнінгановскій ритм болів, причому прийом їжі лише тимчасово полегшує останню, але не усуває її. У переважної більшості дітей болю з`являються раптово і носять нападоподібний характер. У 50% хворих вони іррадіюють частіше в спину, поперекову і епігастральній ділянці. У цей період дитина воліє перебувати в горизонтальному положенні, іноді винужденном- деякі хворі неспокійні, кидаються в ліжку, відзначаються посилене потовиділення, брадикардія, гіпотензія. Больовий синдром супроводжується порушенням моторики (нудота, блювання, печія, відрижка, запори).
Діагноз виразкової хвороби у дітей встановлюється на підставі анамнестичних, клінічних та лабораторно-інструментальних даних, зокрема на підставі картини ендоскопічного дослідження, яке дозволяє чітко виявити дефекти слизової оболонки шлунка і дванадцятипалої кишки. Проводиться також дослідження секрето- і кислотоутворення у дітей за допомогою фракційного зондування і рН-метрії внутрішньошлунковий зондом. Як і раніше зберігає своє значення рентгенологічне дослідження, що виявляє дефекти слизової оболонки шлунка і дванадцятипалої кишки, особливо в тих випадках, коли не можна провести ендоскопічне дослідження.
Болі в правому підребер`ї, які мають постійний характер, тупі, ниючі, що тиснуть, іноді з почуттям розпирання в правому підребер`ї, що супроводжуються зниженням апетиту, гіркотою в роті, нудотою, можуть бути обумовлені дискінезією жовчних шляхів. Зазначені симптоми більш типові для гипомоторной дискінезії. При гіпермоторнойдискінезії болю в правому підребер`ї частіше носять нападоподібний, переймоподібний колючий, ріжучий характер. У проміжках між нападами діти скарг не пред`являють.
Етіологія. Дискінезія жовчовивідних шляхів (ДЖВШ) - порушення моторики жовчного міхура і проток без органічних змін. У розвитку ДЖВШ основна роль відводиться стану шлунка і дванадцятипалої кишки. Хронічний гастродуоденіт практично завжди супроводжується ДЖВП. Це обумовлено порушенням фізіологічно координованої діяльності сфінктерних апаратів, розвитку дуоденостаза, набряку і спазму великого дуоденального соска і сфінктера Одді. Не можна повністю заперечувати роль мікроорганізмів у розвитку гепатобіліарної патології у дітей. При бактеріологічному дослідженні жовчі в більшості випадків виявляють кишкову паличку, кокковую, рідше анаеробну флору, причому мікробний склад жовчі знаходиться в кореляційної зв`язку з мікрофлорою кишечника. Однак слід враховувати, що жовч має виражену бактерицидну дію, тому вірулентні мікроби в вмісті дуоденального зондування виявляються рідко. У дванадцятипалій кишці можуть вегетувати лямблії, граючи певну роль в генезі дуоденита. Внаслідок дуоденобіліарного рефлюксу вони можуть проникати в загальний жовчний протік, але доказів їх персистирования в жовчних протоках і міхурі немає. Таким чином, ДЖВП у дітей обумовлені переважно порушеннями пасажу жовчі. Підвищення интрадуоденального тиску призводить до занедбаності вмісту дванадцятипалої кишки в загальний жовчний протік. Холедоха розширюється, і при цьому під впливом ферментів дуоденального вмісту може сформуватися асептичний холецистит. Жовчний міхур збільшується, і розвивається (більш часто у дітей) якгипомоторная тип дискінезії. Виражені порушення гипомоторному типу можуть виникнути і в результаті папиллита - запалення і набряку великого фатерова сосочка і спазму сфінктера Одді. Накопичується внаслідок цього в протоках і міхурі жовч починає закидати у внутрішньопечінковий протоки, що викликає явища холестазу, частіше в правій частці печінки.
У діагностиці дискінезій велике значення має фракційне дуоденальне зондування з наступним хімічним, фізичним і бактеріологічними аналізом вмісту. Для гипокинетический дискинезий характерно уповільнене спорожнення жовчного міхура (жовч порції В виділяється повільно, рівномірно). При гіперкінетичному типі дискінезії, що зустрічається рідше, відзначається прискорене виділення порції В, що супроводжується болями. Важливе діагностичне значення має ультразвукове дослідження жовчовивідних шляхів, при якому визначаються тип дискінезії, форма і розмір жовчного міхура. Рентгенологічне дослідження із застосуванням контрасту використовують при підозрі на калькульозний холецистит, хоча камені видно і при ультразвуковому дослідженні.
Раптово почалися сильні болі в правому підребер`ї і епігастрії, иррадиирующие в праве плече, лопатку і праву частину попереку, що супроводжуються нудотою і блювотою з домішкою жовчі, зазвичай обумовлені приступом гострого холециститу. У цьому випадку можливі підвищення температури до 38 ° С і більше, здуття живота, обмеження участі його правої половини в диханні. Гострий холецистит може бути обумовлений приєднанням інфекції до наявної дискінезії, особливо при різних аномаліях розвитку міхура, його перегини, заворотах, незвичайному положенні в черевній порожнині.
Діагноз гострого холециститу ставиться на основі сукупності клінічних, лабораторних (лейкоцитоз) і інструментальних даних (ехографія) - а при необхідності проводять лапароскопію.
Хронічний рецидивний холецистит характеризується непостійними ниючими болями в правому підребер`ї, загострюються при фізичному навантаженні, після аліментарної похибки або стресовій ситуації і супроводжуються нудотою, а іноді блювотою. Причини виникнення болів і принципи діагностики ті ж, що і при гострому холециститі.
Раптово виникають болі в животі (переймоподібні, що оперізують, иррадиирующие в спину і плечі) з локалізацією в епігастрії та в області пупка відзначаються при панкреатиті. Їх тривалість від декількох хвилин (типу кольок) до декількох діб. Іноді відзначається локалізація болю в лівому підребер`ї - реберно-хребетному куті. Болі супроводжуються нудотою і блювотою (іноді багаторазового), їх інтенсивність після блювоти не зменшується. При тяжкому перебігу гострого панкреатиту можливі колаптоїдний стан, підвищення температури тіла до субфебрильних цифр. Відзначається здуття кишечника, у верхній половині живота може пальпувати помірна припухлість. Іноді визначаються позитивні симптоми: симптом Воскресенського (відсутність пульсації аорти в підшлунковій області внаслідок ущільнення підшлункової залози), симптом Каллена (цианотический відтінок шкіри навколо пупка), симптом Грея - Тернера (цианотический відтінок шкіри на бічних поверхнях живота). Причини гострого панкреатиту у дітей різноманітні. Нерідко до виникнення панкреатиту призводять підвищення интрадуоденального тиску (утруднення відтоку соку підшлункової залози), захворювання біліарної системи, зокрема калькульознийхолецистит (порушення пасажу панкреатичного секрету), вроджений стеноз гирла протоки підшлункової залози, гострі вірусні захворювання (епідемічний паротит, Коксакі, В-інфекція , вітряна віспа, гострий вірусний гепатит).
Зарубіжні педіатри вважають, що у 50% хворих гострий панкреатит виникає внаслідок травми підшлункової залози.
Вирішальне значення в діагностиці гострого панкреатиту належить дослідженню ферментів підшлункової залози. Характерно підвищення вмісту амілази, ліпази, трипсину в крові і амілази в сечі. Відзначаються також помірна гіперглікемія та глюкозурія. Крім лабораторної діагностики, проводиться ультразвукове дослідження, що дозволяє виявити збільшення органу, його набряк, нечіткість малюнка.
Гострий панкреатит може трансформуватися в хронічний. При цьому болі в животі нападів характеру, можливі їх рецидиви. Клінічна картина така ж, як і при гострому панкреатиті. Значно змінюється загальний стан дитини: він втрачає в масі, випорожнення частішають до 3-4 разів на добу, помірно розріджений, з ознаками мальабсорбції (стеаторея, креаторея, амілорея). У діагностиці використовуються ті ж методи, що і при гострому панкреатиті, а також функціональні панкреатичні проби з секретином і панкреозимином. Після введення секретину в панкреатическом соку зменшується вміст бікарбонатів, збільшується вміст амілази, ліпази, підвищується активність трипсину в крові. Введення панкреозимина не викликає збільшення вмісту амілази і ліпази в крові, не підвищує протеолітичну активність крові, що підтверджує внешнесекреторную функціональну недостатність підшлункової залози.
Переймоподібні болі в животі, часто локалізуються в лівій клубової області, типові для ураження товстого кишечника - коліту, в тому числі неспецифічного виразкового і гранулематозного, і хвороби Крона. Больовий синдром не є ведучим в клінічній картині цих захворювань.
Різкі переймоподібні болі з блювотою, затримка стільця і газів, тобто ознаки непрохідності, можуть бути обумовлені наявністю дивертикулу клубової кишки (Меккеля дивертикул). Він розташовується на клубової кишці і є результатом неповної облітерації кишкової частини жовчної протоки. Його сліпий кінець довжиною від 1,5-2 до 20 см лежить вільно в черевній порожнині. Зазвичай дивертикул не проявляє себе, його виявляють випадково.
