Синдром дегідратації - синдромная діагностика в педіатрії
Відео: Сучасні підходи до діагностики та лікування синдрому дефіциту уваги
Відео: Лекції співробітників Наукового центру здоров`я дітей
Більшість гострих захворювань у дітей раннього віку супроводжується надмірною втратою рідини і електролітів при лихоманці, задишки, блювота, пронос. При гострих захворюваннях шлунково-кишкового тракту головною причиною синдрому зневоднення служить втрата води і електролітів з рідким стільцем і блювотою. При останньої порушується адекватне надходження рідини через рот і відбувається значна втрата шлункового соку і вмісту верхніх відділів тонкого кишечника разом з солями натрію, калію, хлору і бікарбонату натрію. При проносах відбувається значна втрата гипотонической рідини внаслідок збільшення секреції кишкового соку, зменшення реабсорбції рідини і електролітів.
Почастішання стільця у дитини до 7-10 раз на добу може призвести до втрати рідини від 10 до 50 мл / кг, при профузном проносі - до 50-70 мл / кг маси тіла на добу. З рідким стільцем дитина втрачає натрій (58 ммоль / л), калій (44 ммоль / л), хлор (45 ммоль / л) - 96% цієї втрати становить вода (у хворої дитини в порівнянні зі здоровим втрата води та іонів натрію більше в 5-10 разів, а іонів калію в 2-5 разів). Однак при діареї у дітей концентрація натрію в випорожненнях завжди значно нижче, ніж в плазмі, максимальна втрата натрію зі стільцем не перевищує 15 ммоль / кг / сут. Значний дефіцит натрію в організмі дитини може розвиватися в результаті неправильної методики регідратації (введення розчинів, що не містять солей натрію). У таких випадках через 1-2 год після введення в гастроінтестинальний тракт великої кількості води може наступити гипоосмолярная кома (млявість, слабкість, непритомність, клоніко-тонічні судоми). При надмірному введенні натрію можливі набряки, «сольова лихоманка» і т.д.
Зневоднення організму при септичних станах (захворюваннях) відбувається внаслідок недостатнього надходження рідини (різке зниження апетиту), патологічних невідчутних її втрат в результаті лихоманки, задишки, порушень кровообігу (підвищена проникність судин, геморагічний синдром), блювоти. Діти з ГРВІ, пневмонію втрачають велику кількість води шляхом перспирации (perspiratio - дихання, випаровування) - виділення рідини через шкіру і легені. При задишці відбувається підвищення концентрації електролітів в плазмі.
Гарячковий стан супроводжується великою втратою з потом не тільки води (при підвищенні температури тіла на кожен 1 ° С після 37 ° С втрачається не менше 10-15 мл / кг об`єму рідини організму), але і електролітів. Однак піт в порівнянні з плазмою гіпотонічен, тому при підвищенні потовиділення переважає втрата води, а не електролітів.
Найбільш суттєвою патогенетической особливістю синдрому дегідратації є відсутність специфічності етіологічного фактора. Розвиток цього синдрому пов`язано з порушенням обміну речовин при гіповолемії внаслідок патологічних втрат води і електролітів при гострих захворюваннях, причини яких вельми різноманітні.
клінічна картина не завжди однакова і визначається характером переважаючих втрат і ступенем зневоднення організму. Залежно від часу, що пройшов від початку захворювання, переважання блювоти або проносу, характеру температурної реакції і частоти дихання виділяють за клінічними і біохімічними ознаками 3 види ексикозу: Вододефіцітний (гіпертонічний), Соледефіцітний (гіпотонічний) і співрозмірний (ізотонічний). Встановлення виду зневоднення дуже важливо для проведення раціональної регідратаційної терапії.
Вододефіцитна, або гіпертонічна (внутрішньоклітинна), дегідратація виникає при переважної втрати води - переважання проносу над блювотою (стілець гіпотонічен по відношенню до плазми), високій температурі тіла, задишки. Таке зневоднення починається гостро, протікає бурхливо, відразу ж привертає увагу оточуючих. У цих випадках досить часто дітей госпіталізують на початку захворювання. При значних втратах води розвивається згущення крові, значно збільшується концентрація електролітів в крові, зокрема іонів натрію. У відповідь на це рідина з інтерстиціального простору проникає в кровоносне русло, що в певній мірі сприяє, з одного боку, стабілізації кровообігу, з іншого - підвищення осмотичного тиску позаклітинної рідини. При вирівнюванні останнього внутрішньоклітинна вода виходить в екстрацелюлярне простір, викликаючи зневоднення клітин.
Клінічна картина характеризується руховим збудженням, занепокоєнням. Дитина не спить, кричить, страждає від спраги. Шкіра бліда, тепла, при підвищеній температурі помірно гіперемована. Слизові оболонки рота сухі, губи з поперечною смугастість, язик сухий, прилипає до шпателя, обкладений, слина в`язка, голос осів. При огляді шкірна складка розправляється повільно. Відзначаються тахікардія. Можлива олігурія. У деяких хворих чітко виражені гемодинамічні порушення. Осмолярность, концентрація натрію в сироватці крові (більше 145 ммоль / л), загальна кількість білка, вміст гемоглобіну і показники гематокриту підвищені. Збільшена екскреція натрію з сечею.
Соледефіцітний, або гіпотонічна (позаклітинна), дегідратація розвивається при переважанні втрат електролітів. Цей вид зневоднення виникає поступово, поволі. Відзначається часта блювота (вона превалює над рідким стільцем і носить завзятий характер). Втрата солей і в першу чергу натрію супроводжується зниженням осмолярності плазми. Сталість гомеостазу в цих випадках підтримується надходженням натрію в судинне русло з міжклітинного простору і переміщенням рідини в зворотному напрямку. Зниження осмолярності інтерстиціальноїрідини сприяє переміщенню її в тканини і викликає набряк останніх. Одночасно калій виходить з тканин (вирівнювання осмотичного тиску), потрапляє в судинне русло і виводиться нирками. У зв`язку зі зниженням рівня електролітів і частковим перерозподілом рідини в тканини міжклітинний простір перестає виконувати функцію депо, яке постачає рідину в судинне русло. Внаслідок гіповолемії і підвищення в`язкості крові різко порушується мікроциркуляція, розвивається централізація кровообігу з тотальною периферичної вазоконстрикцией. Знижуються осмолярність і концентрація натрію в сироватці крові. Останнє призводить до втрати позаклітинної рідини, її переходу до внутрішньоклітинного простору і виникнення відносної внутрішньоклітинної гіпергідратації. Велике значення в клінічній картині при цьому мають набряк і гіпоксія клітин мозку.
клінічна картина. Стан хворого зазвичай важкий, свідомість сплутана, можуть розвинутися сопор і кома. Якщо дитина у свідомості, він млявий, байдужий, слабо реагує на навколишнє, не плаче, не вимагає пити, ні на що не скаржиться, погляд його спрямований у простір. Втрата маси тіла зазвичай значна. Шкіра і слизові оболонки ціанотичні, з мармуровим малюнком, кінцівки холодні. Відсутня виражена (груба) сухість слизових оболонок, шкіра волога, хоча шкірна складка і нагадує в якійсь мірі «остигає віск». Дитина п`є неохоче, часом питво викликає у нього блювоту, як при водному отруєнні. Знижується скорочувальна функція серця, з`являється токсична задишка. Відзначаються різка тахікардія, аж до пароксизмальної, глухість тонів, зміни на ЕКГ у вигляді сплощення зубця Т, появи патологічного зубця U і подовження інтервалу Q-Т. Артеріальний тиск знижений. При триваючої внаслідок гіпокаліємії і ацидозу блювоті розвиваються різка м`язова гіпотонія, парез кишечника, олігурія. При дослідженні крові поряд з явищами гемоконцентрации (підвищення показників гематокриту, гемоглобіну, еритроцитів, вмісту білка і т.д.) відзначаються гіпонатріємія, гіпохлоремія, гіпокаліємія, метаболічний ацидоз. Поступово розвивається картина гіповолемічного (ангідреміческого) шоку. До симптомів зневоднення організму приєднуються ознаки недостатності кровообігу. На цьому тлі може розвинутися тромбогеморрагіческій синдром.
Ізотонічна дегідратація виникає в разі еквівалентній втрати води і електролітів. При цьому всі три рідинні системи організму поступово втрачають воду і електроліти. Стан хворого найчастіше середньої тяжкості, прояви дегідратації помірні, пульс прискорений, тони серця приглушені, АТ не змінено або дещо підвищений. Осмолярность, концентрація натрію в сироватці крові нормальні. Показники гематокриту (ГК), вміст білка помірно підвищені.
Більшість клініцистів вважають, що це найбільш поширений вид дегідратації, що спостерігається в дитячому віці, при якому помірно виражені метаболічні порушення. Однак можливі і більш важкі форми цього типу зневоднення. Важкість стану визначається кількістю втраченої рідини. Ступінь тяжкості дегідратації: I - втрата 4-5% маси тіла-II - втрата 6-9% маси тіла-III - втрата 10% маси тіла і більше.
При втраті 15-20% рідини можуть з`явитися важкі незворотні зміни внутрішніх органів, втрата більш 20-22% води несумісна з життям. Ступінь ексикозу легко визначити, порівнюючи масу дитини до появи діареї і в момент огляду лікарем.
Стан дегідратації, як правило, формується швидко, протягом 1-2 днів. У тих випадках, коли вихідний показник маси дитини невідомий, ступінь ексикозу можна визначити за клінічними та лабораторними ознаками. Непрямим методом визначення триваючих втрат рідини може служити вимірювання об`єму випорожнень (при їх обсязі від 3 до 5 мл / кг / год втрата маси тіла за добу складе 7-15% вихідної).
Зневоднення I ступеня діагностується при втраті рідини до 5% маси тіла і зустрічається майже в 90% випадків гострих діарейних захворювань у дітей. Це контингент амбулаторних хворих, лікування яких зазвичай здійснюється на дому. Регидратация в більшості таких випадків тільки оральна. Клінічно ця ступінь зневоднення характеризується як гіперкінетична або іррітатівний фаза дегідратації. Основним симптомом є спрага (жадібність смоктання), яка виникає у хворого при втраті 1,5-2% маси тіла. Всі інші симптоми дефіциту води непостійні. Порушення, занепокоєння, легка сухість слизових оболонок, лабільність пульсу, невелика тахікардія, непостійне підвищення температури тіла з`являються при втраті не менше 5% і навіть 8% рідини.
Зневоднення II ступеня спостерігається при втраті 6 9% маси тіла. Характерні ознаки: сухість слизових оболонок, блідість шкіри і зниження тургору, западання великого джерельця, акроціаноз, холодні кінцівки, тахікардія, почастішання дихання, олігурія, гемоконцентрация, метаболічний ацидоз (pH 7,2-7,3).
При гіпертонічній формі зневоднення вміст натрію в плазмі підвищений (148-150 ммоль / л), при гіпотонічній-знижений (менше 135 ммоль / л). При изотонических втрати вміст натрію в плазмі частіше не змінено.
Зневоднення III ступеня (втрата 10% рідини і більше) за клінічними проявами відповідає гіповолемічного шоку, хоча ознаки останнього є вже і при середньому ступені зневоднення.
