Болі в серці - синдромная діагностика в педіатрії

ГЛАВА X
ОСНОВНІ КАРДІОЛОГІЧНІ СИНДРОМИ
- Причини і значимість синдрому болю в області серця.
- Можливі варіанти аритмій у дітей.
- Етіологічні чинники і діагностика первинної і симптоматичної гіпертензії в дитячому віці.
Болі в СЕРЦЕ
Болі в області серця можуть бути симптомами багатьох захворювань дитячого віку, як обумовлених патологією серця, так і екстракардіальних. Незважаючи на значне число внесердечних причин, цей симптом нерідко розцінюється батьками дитини як ознака кардіологічного захворювання, що змушує їх звернутися до лікаря. У зв`язку з цим в повсякденній практичній діяльності лікаря необхідно вміти виявляти причину виникнення больового синдрому і здійснювати цілеспрямований діагностичний пошук в залежності від вихідної клінічної картини.
Причини болю в області серця:
- захворювання серця, коронарних артерій, патологія великих судин, синдром вегетативної дистонії (СВД) -
- захворювання легенів, плеври, средостенія-
- патологія хребта, передньої грудної стінки і м`язів плечового пояса-
- захворювання органів черевної порожнини та діафрагми-
- захворювання центральної і периферичної нервової системи, психіатрична патологія.
У конкретної клінічної ситуації можна спостерігати ту чи іншу поєднання зазначених причин. Так, при захворюваннях, що характеризуються кардиалгиями і пов`язаних з серцево-судинною патологією, спостерігається ураження коронарних артерій, великих судин, міокарда і перикарда вродженого або набутого походження.
Ураження коронарних артерій як причина кардиалгий в дитячому віці на відміну від дорослих зустрічається порівняно рідко. Порушення коронарного кровообігу у дітей можуть бути обумовлені аномаліями коронарних артерій при вроджених вадах серця (стеноз аорти, її транспозиція, тетрада Фалло, аномальне відходження лівої коронарної артерії від легеневої артерії), коронаритом на тлі ревматичних захворювань (ревматизм, ВКВ, вузликовий періартеріїт, неспецифічний аортоартеріїт ), неревматичних кардитів, інфекційних ендокардитів. Коронарні порушення можливі при гіперперфузії внаслідок відносного дефіциту судин при вроджених вадах серця (ВПС), кардіоміопатії (КМП) та інших станах, що супроводжуються гіпертрофією міокарда. Симпатикотония, обумовлена ураженням ЦНС і ВНС різного походження, також може призводити до спазму коронарних артерій. Дуже рідко виникає коронарна недостатність у дітей внаслідок тромбоемболії, атеросклерозу, травми коронарних артерій і серця. Больовий синдром при ураженні коронарних артерій часто характеризується типовою ангинозной симптоматикою: біль здавлює, який стискає характеру, що локалізується за грудиною і иррадиирующие в ліву сторону плечового пояса, зберігається протягом тривалого часу і супроводжується симптомами основного захворювання.
Поразка великих судин, що супроводжується кардиалгиями, спостерігається при первинній легеневій гіпертензії (ПЛГ), тромбоемболії легеневої артерії (ТЕЛА), патології аорти з розвитком аневризми різної локалізації (при неспецифічному аортоартеріїт, синдромі Марфана та ін.). У цих випадках болі мають різноманітний характер - від стійких ангінозоподобних до непостійних маловиражених, що визначається локалізацією і ступенем поширеності, особливостями патології.
Кардіалгії при ураженні міокарда обумовлені роздратуванням нервових закінчень (поточний міокардит), а також порушенням коронарного кровотоку в субендокардіальних відділах серцевого м`яза, що може спостерігатися як при запальних, так і незапальних (КМП, гіпертрофія міокарда іншого генезу) її зміни. При міокардіодистрофії болю в області серця обумовлені різними причинами (від метаболічних зрушень до ішемії) в залежності від генезу патологічного процесу. Характер больового синдрому визначається тяжкістю і тривалістю захворювання, залученням до процесу коронарних артерій.
Болі при ураженні перикарда обумовлені роздратуванням нервових рецепторів, що частіше буває при сухому перикардиті. Їх локалізація залежить від зони ураження, вони бувають різної інтенсивності, посилюються при глибокому вдиху і рухах. При випотном перикардиті больовий синдром може спостерігатися лише в початковий період захворювання, коли є зіткнення листків перикарда, а в міру наростання ексудації зменшується або зникає.
Найбільш частою причиною кардиалгий як у дітей, так і у дорослих є синдром вегетативної (нейроциркуляторной) дистонії (СВД, НЦЦ) в різних варіантах. Виникнення болю в області серця при даній патології обумовлене багатьма чинниками. При цьому особливого значення надають спадковим особливостям формування ВНС, надсегментарного і сегментарним вегетативних порушень, що розвиваються внаслідок натальному пошкодження ЦНС гіпоксично-травматичного характеру-порушення ліквородинаміки, пошкодження гіпоталамічних структур і симпатичних нервових волокон в зоні вертебральних артерій- вроджених дефектів вегетативних утворень, ендокринних залоз. Наслідком цих змін можуть бути гиперкатехоламинемия, гіперчутливість блокатори, порушення мікроциркуляції і реологічних властивостей крові, метаболічні зрушення в міокарді, підвищення тонусу коронарних артерій.
Існує тісний взаємозв`язок між психогенними факторами у хворих з СВД, що супроводжуються недостатністю лімбічної системи, і кардиалгиями. При цьому психоемоційні розлади трансформуються в больові відчуття. Порушення іпохондричного характеру, стан тривожності, страху, найчастіше спостерігаються у дітей з вегетативними зрушеннями, тісно корелюють з больовим синдромом, сприяють зниженню порога чутливості до нього. Наявність зазначених особливостей визначає широку варіабельність параметрів кардиалгий при СВД і їх емоційне забарвлення.
Виникнення больового синдрому при бронхолегеневої патології, захворюваннях середостіння - гострої і хронічної пневмонії, бронхіті, кашлюку, абсцес і інфаркті легенів, плевриті різного походження, пневмоторакс, рідше при медіастиніту і пухлинах середостіння обумовлено роздратуванням больових рецепторів парієтальної і медіастинальної плеври, великих бронхів, а також ураженням нервових сплетінь околосердечной області. Характер больових відчуттів визначається локалізацією, поширеністю і виразністю наявної патології, розвитком ускладнень, зокрема гострого або хронічного легеневого серця. Частий тривалий кашель, супутній багатьох захворювань бронхолегеневої системи, нерідко є причиною больового синдрому, обумовленого напругою м`язів грудної клітки, діафрагми.
Болі в області серця можуть бути пов`язані з патологією хребта, порушеннями постави, нерідко виявляються у дітей різних вікових груп. В основі цього синдрому лежать особливості іннервації серця, здійснюваної з спінальних симпатичних вузлів хребетного стовпа. В іннервації серця беруть участь нерви, що відходять від трьох шийних (Cv-CVII) і 5-6 грудних сегментів. Пошкодження цих областей, особливо шийного відділу хребта, що спостерігається у дітей з натальной травмою, нерідко є причиною вісцеральної, в тому числі серцевої дисфункції. Причинами кардиалгий можуть бути також остеохондроз, особливо часто розвивається в результаті натальной травми шийного відділу, а також викривлення хребта, нерідко визначається у дітей з дисплазією сполучної тканини. При цьому спостерігаються здавлення корінців спинномозкових нервів і виникнення больового синдрому. Пошкодження хребетного стовпа сприяє розвитку недостатності вертебральних артерій, що приводить до появи кардиалгии. Болі в грудній області можливі і при інших дегенеративних змінах хребта (остеопороз при гормональної терапії, ендокринної патології), при його ураженні туберкульозом, спондилоартрити, остеомієліті, оперізуючий лишай (включаючи догерпетіческій період), м`язово-фасциальном синдромі (внаслідок травматизації м`яких тканин), крововиливах і інших пошкодженнях, що сприяють роздратуванню нервових закінчень.
Нерідко причиною кардиалгии є патологія органів черевної порожнини і діафрагми: виразкова хвороба шлунка, панкреатит, ураження жовчовивідної системи, стравоходу, поддіафрагмальний абсцес, а також асцит, метеоризм, що приводять до подразнення нервових закінчень в діафрагмі. Больовий синдром при цьому розвивається по типу вісцеро-вісцеральних рефлексів, що замикаються на різних рівнях (в ЦНС або через вегетативні нервові сплетення на периферії).
Болі в області серця спостерігаються при неврозах і психіатричної патології (істерія, шизофренія та ін.). Ці кардиалгии характеризуються вираженою емоційним забарвленням. Скарги на болі в області серця нерідко бувають у емоційних, сприйнятливих дітей, у яких хтось із членів сім`ї страждає захворюваннями серця або часто відчуває болючі відчуття в області серця в зв`язку з іншою патологією. Постійне спілкування дитини з цими членами сім`ї, які спостерігаються їм ситуації можуть індукувати появу аналогічних скарг за відсутності для цього будь-яких підстав.
В цілому різноманіття причин виникнення синдрому болю в області серця у дітей не вичерпується наведеними даними. У конкретної клінічної ситуації нерідко спостерігається поява больових відчуттів в лівій половині грудної клітини одночасно різного походження, обумовлених наявністю у дитини поєднаної патології, що вимагає проведення його ретельного обстеження.
Діагностика захворювань, що супроводжуються болями в області серця, передбачає попередній всебічний аналіз клініко-анамнестичних даних і цілеспрямоване обстеження дитини з урахуванням передбачуваної патології. При цьому важлива роль відводиться відмежування гостро розвиненого больового синдрому при ряді невідкладних станів (ТЕЛА, розрив аневризми аорти, спонтанний пневмоторакс) від довгостроково існуючого, обумовленого різними причинами. Гостре виникнення болю в поєднанні з задишкою характерно для ТЕЛА, пневмотораксу, а їх раптова поява з одночасним розвитком серцевої декомпенсації може бути пов`язано з геміперікардом, здавленням верхньої порожнистої вени, розривом аневризми грудного відділу аорти у дітей з неспецифічним аортальним артериитом, синдромом Марфана та ін.
Наявність в анамнезі вказівок на оперативне втручання, інфекційний ендокардит, сепсис, серцеву недостатність, порушення згортання крові, тромбофлебіт, тобто на можливі причини тромбоемболії, а також знання клінічної картини захворювань, що супроводжуються ураженням аорти, сприяють правильній оцінці гостро виник больового синдрому. Вказівка на наявність у дитини гострого або хронічного захворювання легенів, кашлюку, при яких можливий розвиток пневмотораксу, також може надати допомогу при уточненні причин виникнення больових відчуттів. У встановленні походження довгоіснуючих болів в області серця допомагає зіставлення скарг з даними фізикального обстеження і анамнестичними відомостями. При вивченні анамнезу необхідно ретельно проаналізувати характер перебігу вагітності та пологів, динаміку показників фізичного розвитку дитини, його захворюваність, вивчити сімейний анамнез, включаючи захворюваність і конституціональні особливості батьків, а також ретельно розглянути ситуації, при яких вперше з`явився або зазвичай виникає больовий синдром. Не менш важливо детальне об`єктивне обстеження всіх органів і систем дитини, її психологічного статусу. Це допомагає лікарю встановити причини розвитку болів в області серця і дозволяє визначити обсяг діагностичних заходів з урахуванням передбачуваної патології.
Методи дослідження. При обстеженні дітей з синдромом болю в області серця перше місце займає електрокардіографія з навантажувальними та фармакологічними пробами. Вона дозволяє виявити ішемію міокарда, гіпертрофію відділів серця, патологію перикарда, порушення ритму і провідності, а також відмежувати органічні зміни від функціональних і оцінити вегетативний статус. При необхідності проводять холтерівське моніторування. Фонокардіографія, ЕхоЕГ, доплерографія застосовуються з метою топічної діагностики ураження серця і великих судин.
Рентгенографія органів грудної клітини в трьох проекціях дозволяє оцінити розміри і функцію серця, а також стан легенів, плеври, середостіння. За допомогою ЕЕГ, ЕхоЕГ, ЮГ, кон`юнктивальної біомікроскопії, краниографии, рентгенографії шийного і грудного відділів хребта можна уточнити стан ЦНС, судин головного і спинного мозку, а також діагноз при підозрі на патологію хребта. Загальноприйняті і спеціальні лабораторні методи дослідження мають значення при диференціальної діагностики запальної, органічної і / або імунологічної патології серця.

Додаткові методи дослідження:

1. аортография, ангіокардіографія, ангіопульмонографія, селективна коронарографія - при підозрі на ураження аорти, легеневої артерії та коронарних судин;
2. томографія середостіння, хребта - при підозрі на їх специфічне ураження;
3. комп`ютерна та магнітно-резонансна томографія при підозрі на патологію ЦНС, органів грудної клітки та інших систем;
4. електроміографія для оцінки м`язово-тонічних реакцій;
5. ендоміокардіальна біопсія при захворюваннях серця з метою встановлення морфологічного субстрату поразки;
6. дослідження органів черевної порожнини (УЗД, ЕГДС і ін.) при наявності клінічних ознак їх ураження.

Крім використання зазначених методів дослідження, при здійсненні діагностичного пошуку у дітей з синдромом болю в області серця нерідко вдаються до консультацій фахівців різного профілю: кардіохірурга, ортопеда, фтизіатра, невропатолога, психіатра, що визначається також передбачуваним діагнозом.
Необхідно зауважити, що уявлення лікаря про всі можливі причини виникнення больового синдрому в області серця, його ретельна оцінка з обов`язковим урахуванням супутньої симптоматики, проведення цілеспрямованого обстеження створюють реальну можливість для своєчасного і правильного розпізнавання наявного захворювання. Це в свою чергу дозволяє уникнути гіпердіагностики серйозної патології або недооцінки можливості її існування, а також призначення необгрунтованої терапії.