Жовтяниця - синдромная діагностика в педіатрії

Жовтяниця - це фарбування в жовтий колір слизових оболонок, склер і шкіри, обумовлене відкладенням в них жовчних пігментів. Жовтяничне забарвлення шкіри та слизових оболонок візуально діагностується при утриманні білірубіну в крові понад 40 мкмоль / л. Слід пам`ятати, що при штучному освітленні може залишитися непоміченим значне забарвлення шкіри і слизових оболонок при більш високому рівні білірубіну. У разі хорошого загального стану пацієнта слід відразу ж виключити наявність помилкової жовтяниці, яка виникає при надмірному вживанні моркви (особливо її соку), гарбуза і деяких інших рослинних продуктів, багатих ксантинами, а також при використанні пікринової кислоти (жовтяничне забарвлення шкіри, перш за все долонь ). Колір склер, слизових оболонок і сечі при цьому не змінюється, вміст білірубіну в крові залишається в межах норми.
Щодня в організмі утворюється близько 0,3-0,5 ммоль / л білірубіну, в основному (80%) з гемоглобіну, що звільняється внаслідок руйнування еритроцитів в ретикулоендотеліальної системі (при розпаді 1 г гемоглобіну утворюється 60 мкмоль білірубіну). Невелика кількість білірубіну надходить в кровотік з інших цитохромів, перш за все з попередників геміну кісткового мозку. Захворювання з неефективним гемопоезу (таласемія, перніціозна анемія) супроводжуються інтрамедулярних освітою значної кількості білірубіну.
За А.Ф.Блюгеру виділяють кілька різновидів жовтяниці (табл. 6). При гемолітичній жовтяниці в печінці не відбувається повного зв`язування білірубіну з глюкуроновою кислотою і частина його продовжує циркулювати в крові. У нормі печінка володіє великими резервними можливостями, тому навіть при вираженому гемолізі зміст в сироватці крові не коньюгированного цим органом і не пов`язаного з глюкуроновою кислотою білірубіну рідко перевищує 70 мкмоль / л. При вмісті в крові більше 85 мкмоль / л білірубіну слід припустити одночасне ураження паренхіми печінки або порушення відтоку жовчі. Некон`югований білірубін пов`язаний з білком, не розчиняється у воді і тому не проникає через нирковий фільтр в сечу. Уробилиноген при гемолітичній жовтяниці виділяється з сечею та калом у підвищених кількостях. Одночасно спостерігаються ознаки поточного гемолізу (зниження вмісту гемоглобіну і скорочення тривалості життя еритроцитів, ретикулоцитів, підвищення вмісту лактатдегідрогенази внаслідок її виходу з еритроцитів) при нормальних показниках функції печінки. Зазвичай відзначається помірно виражена жовтяниця.
Печінкова (паренхіматозна) жовтяниця характеризується більш складним патогенезом. У цих випадках порушуються захоплення і глюкоронірованія білірубіну клітинами, його транспорт по клітці і жовчним капілярах. При сімейної гипербилирубинемии відзначається ізольоване порушення елімінації білірубіну в клітинах. При всіх інших ураженнях печінки (вірусного, бактеріального, токсичного генезу) зміни билирубинового (пігментного) обміну є тільки фрагментом загального порушення функцій і структури печінки. При паренхіматозної жовтяниці порушується внутрішньопечінковий механізм. Здатність до глюкоронірованія білірубіну зберігається досить довго, але порушення внутрішньоклітинної проникності обумовлюють його поява в крові. У сечі виявляється білірубінглюкоронід.
Холестатичнажовтуха (інтра- або екстрапеченочних) виникає відповідно при порушенні екскреції гепатоцитами кон`югованого білірубіну або його пасажу по всередині і / або позапечінкових жовчних ходах. Загальні ознаки холестазу - свербіж, значне підвищення в сироватці крові «холестатичних» ферментів (лужна фосфатаза, лейцінамінопептідаза), слабо виражені прояви цитолізу. Гострий внутрішньопечінковий холестаз розвивається в результаті пошкодження гепатоцитів інфекційними або токсичними агентами.
Таблиця в. Класифікація жовтяниці

Внутрішньопечінковий хронічний холестаз з механічною обструкцією спостерігається при атрезії жовчних ходів, склерозуючому холангите, метастазах пухлин в печінку і карциномі жовчних ходів. Підпечінкової (позапечінкові) холестаз розвивається при порушеннях відтоку жовчі по позапечінкових жовчних ходах (наприклад, при синдромі згущення, холелітіазі, стриктуре, пухлини, аномалії розвитку, панкреатиті, наявності паразитів).
клінічна картина. При оцінці жовтяниці важливо враховувати анамнестичні дані про проведені трансфузіях, ін`єкціях, контактах з кров`ю хворого або з носіями вірусів - збудниками гепатитів. В сучасних умовах масової міграції населення становлять інтерес відомості про поїздки обстежуваного в регіони амебіазной інфекції (абсцеси печінки), відвідування осередків дифиллоботриоза, прийомі алкоголю, наркотиків, лікарських препаратів. Поява втоми, стомлюваності, гострого гарячкового гриппоподобного стану з головними болями, артралгіями, диспепсією, непереносимістю тютюну, алкоголю і жирної їжі до початку жовтяниці свідчить про розвиток гепатиту. Наявність невизначених симптомів, що спостерігається місяцями втрата апетиту і маси тіла - ознаки жовтяниці пухлинного генезу. Гострі болі типові для холелітіазу, хоча у дітей і людей похилого віку вони зустрічаються значно рідше, ніж у зрілому віці. Тупий біль, відчуття тяжкості, інтенсивні болі характерні для гепатитів, застійної печінки, ехіно- або альвеолококкоза, холангіту, абсцесу, пухлин. «Безбольовая» жовтяниця більш типова для пухлинної внепеченочной блокади желчеоттока. Підвищення температури тіла частіше спостерігається при інфекційних ураженнях печінки до розвитку жовтяниці. Інтермітуюча температура супроводжує холангіт і абсцеси печінки. Якщо при захворюваннях печінки лікар не може встановити причину лихоманки, то необхідно виключити розвиток у хворого перитоніту, флебіту печінкових вен або тромбозу комірних судин. Шкірні прояви при наявності жовтяниці, «судинних павучків» перш за все характеризуються свербежем, який при холестазі може задовго передувати видимої желтушности. При механічній жовтяниці характерні збільшення і ущільнення печінки, при паренхіматозної - незначне збільшення печінки. Гемолітична і паренхіматозна жовтяниця супроводжується спленомегалією, а при механічному холестазе ця ознака відсутня. Асцит може спостерігатися при гострих важких формах парехіматозной жовтяниці, типовий для цирозу, а при гемолітичній жовтяниці практично не буває. В результаті хронічних гепатитів з цирозом, підгострого некротизирующего гепатиту розвиваються венозні колатералі у вигляді варикозного розширення вен стравоходу і «голови медузи» (на поверхні живота). Ахолічний кал і темний колір сечі - ознакихолестатичної жовтяниці.
Лабораторні дослідження - Одне з найважливіших умов правильної діагностики жовтяниці. Для цього необхідно комплексне біохімік-імунологічне дослідження як функцій печінки, так і стану її клітинних мембран. У хворих з хронічним дифузним ураженням печінки насамперед знижується вміст в сироватці крові альбумінів (4 г / л і менше), при хронічному активному гепатиті збільшується кількість IgG і IgM, при первинному біліарному цирозі підвищується кількість IgM, а при алкогольних цирозах - IgA. З імунологічних тестів щодо патогномонічним є тільки підвищення рівня антимітохондріальні антитіл при первинному біліарному цирозі, у всіх інших випадках імунологічні порушення свідчать тільки про вираженість процесу.
При захворюваннях печінки знижується концентрація протромбіну в крові. Для встановлення причини зниження протромбіну в сироватці крові вводять внутрішньом`язово водорозчинний віта хв К (вікасол). Нормалізація показника протромбіну при цьому свідчить про збереження функцій печінки, відсутність змін або незначні зміни вмісту протромбіну в крові через 12-24 год після ін`єкції - про розвиток у хворого гепатиту або цирозу. Характер вуглеводного обміну в печінці найвірогідніше можна встановити при проведенні тесту з навантаженням галактозою і подальшим визначенні змісту останньої в крові. Ліпідний обмін характеризується вмістом в крові холестерину і його фракцій. Різке збільшення вмісту холестерину в крові при холестатичної жовтяниці веде до розвитку ксантом. Особливо чітко це діагностується при первинному біліарному цирозі. У той же час при тяжкого ступеня гепатиту і прогресуючому цирозі вміст холестерину в сироватці крові нижче норми. Високі показники вмісту заліза в сироватці крові типові для гострого гепатиту (при виключенні гемолізу) і обумовлені цитолизом. Для гемохроматоза, що супроводжується підвищенням вмісту заліза в крові і ураженням печінки, характерні граничне насичення трансферину залізом (більше 80%) і дуже високі показники сироваткового феритину (понад 1000 нг).
Найважливішим напрямком в діагностиці захворювань печінки є визначення змісту ферментів в сироватці крові. АЛТ, ACT, альдолази, сорбітдегідрогенази і інші ферменти знаходяться в цитоплазмі гепатоцитів. Підвищення їх змісту в сироватці крові свідчить про зміну проникності клітинних мембран. Підвищення рівня глютаматдегідрогенази і (частково) ACT відображає процеси цитолізу. Але це ж відзначається й при обтураційній жовтяниці. Виявивши підвищений вміст в крові трансаміназ, необхідно виключити розвиток у хворого інфаркту міокарда (нормалізується через кілька днів), легких, захворювань м`язів, гемолітичної та пернициозной анемії, пухлин, важких форм порушень обміну при цукровому діабеті. Якщо гіпертрансаміназемія не обумовлений ураженням печінки, то з упевненістю можна говорити про пошкодження гепатоцитів. Найбільш високі показники ACT і AЛT виявляються при гострому гепатиті, загостренні хронічного, токсичного або лікарського гепатиту. У разі гострого вірусного гепатиту зміст AЛT в сироватці крові зазвичай вище, ніж ACT. При алкогольному ураженні печінки, навпаки, показники ACT значно вище показників АЛТ. У хворих з гострою обтураційній жовтяницею підвищується вміст в крові обох трансаміназ, але не більше ніж в 10 разів у порівнянні з нормальними показниками. Підвищення змісту трансаміназ в крові відзначається також при токсичних пошкодженнях печінки, хвороби Пфейффера, реактивному гепатиті, застійної кардіальної печінки, цирозі. Підвищення вмісту в сироватці крові лужної фосфатази (група ферментів різноманітного походження) відбувається не тільки при захворюваннях печінки, а й при хворобі Педжета, остеомаляції (рахіті), гіперпаратироїдизмі, метастазах. Це обумовлено тим, що сироваткова лужна фосфатаза в значній мірі складається з остеогенной фосфатази, що утворюється в остеобластів. Важливим діагностичним тестом є аналіз сечі. При білірубінурія виключається гемолітична жовтяниця. Білірубін в сечі присутня при гепатоцелюлярної і обструкційної жовтяниці, синдромах ДабинажДжонсона і Ротора. Відсутність в сечі уробіліну при наявності білірубіну вказує на повну закупорку жовчних шляхів або розвиток паренхіматозноїжовтяниці. Ехографія і комп`ютерна томографія (КТ) дозволяють візуалізувати багато печінкові процеси. Ехографія є методом вибору при діагностиці холелітіазу, холециститу, вогнищевих уражень печінки і підшлункової залози (пухлини, кісти, ангіоми, великі вузли регенерації при хронічному гепатиті) і в разі початкових ознак асциту. Утворення діаметром 1-2 см однаково добре виявляються ехографічні і при КТ-дослідженні, а невеликі абсцеси і вузли - за допомогою магнітно-резонансної томографії (МРТ). Динамічні спостереження дозволяють виявити з прийнятною ступенем надійності також хвороби накопичення. Однак в цих випадках доцільніше застосовувати МРТ, лапароскопію або прицільну біопсію печінки. Позапечінкові холестази, ураження жовчних ходів найкраще діагностуються за допомогою ендоскопічної або транскутанної ретроградної холангіопан-креатографіі (РХПГ).
Комплексне використання біохімічних проб і методів візуалізації дозволяє згрупувати різноманітні стану за основними синдромам.
- Синдром цитолізу характеризується високими показниками трансаміназ і білірубіну. Спостерігається при гострих і хронічних гепатитах. Діагноз верифікується на підставі даних біопсії печінки і / або лапароскопії.
- Мезенхімальний синдром. У цих випадках у хворих відзначається збільшення вмісту в крові гамма і імуноглобулінів. Спостерігається при хронічному активному гепатиті, цирозі печінки. Діагноз підтверджується шляхом лапароскопії і біопсії.
- Синдром холестазу. У хворих спочатку виявляється підвищення вмісту в сироватці крові лужної фосфатази, лейцінамінопептідази, 5-нуклеотидази, а пізніше - білірубіну і холестерину. Спостерігається при внутрішньо- і внепеченочной обструкції жовчних шляхів. Діагноз підтверджується шляхом ехографії, КТ та MPT-досліджень, лапароскопії або РХПГ.
- Синдром паренхиматозной недостатності: зниження вмісту в плазмі крові альбуміну, протромбіну, холінестерази, підвищення вмісту білірубіну. Спостерігається при цирозі печінки і гострої дистрофії останньої. Морфологічне підтвердження діагнозу ускладнено через кровоточивості органу.