Лихоманить дитина - синдромная діагностика в педіатрії

ГЛАВА III
лихорадящим ДИТИНА
-    Визначення нормальної температури тіла.
-    Можливі причини лихоманки.
- Класифікація типів підвищення температури тіла.
-     Показання до застосування симптоматичних жарознижуючих засобів.
-    Діагностичний пошук при лихоманці неясного генезу.
- Особливості температурних реакцій у дітей раннього віку.
Важко уявити собі дитину, росте і розвивається в звичайних умовах, який би ніколи не переніс гарячкового стану.
Підвищення температури тіла - це найчастіший симптом, з яким звертаються батьки з дітьми до педіатра, один з найбільш частих приводів виклику лікаря додому або звернення в службу швидкої допомоги.
Причини підйому температури тіла у дітей надзвичайно різноманітні. Ступінь, характер і механізми розвитку температурних реакцій також неоднозначні. Однак більшість практичних лікарів сприймають лихоманку у дитини як симптом, що вимагає негайної ліквідації, особливо якщо мова йде про дітей раннього віку. Мало хто з дорослих людей, спостерігаючи лихоманку дитини раннього віку, має досить витримки і здорового глузду, щоб, не розпочавши відразу симптоматичного лікування, спробував би розібратися в причинах цього стану. А саме останнім визначає спрямованість, раціональність і ефективність обраного методу лікування.
Перш ніж прийняти тактичне рішення у ліжку лихоманить дитини, слід спробувати відповісти собі на ряд питань, що дозволяють визначити доцільність, необхідність і метод терапевтичних дій, їх безпеку та можливі наслідки застосування тих чи інших способів лікування.
- Який механізм підвищення температури тіла у дитини?
- Яка причина цього підйому температури?
- Чи є показання для проведення симптоматичної жарознижувальну терапії або досить лікування основного захворювання?
- Який спосіб симптоматичного лікування (за наявності показань) слід вибрати у цього хворого з урахуванням його віку, механізму розвитку лихоманки, особливостей клінічної картини та індивідуальної чутливості до препаратів?
- Яку температуру тіла вважати нормальною і як оцінити ступінь її підвищення?
Температуру тіла у дітей можна вимірювати в пахвовій западині, ротової порожнини і прямої кишки. При цьому слід пам`ятати, що температура внутрішніх органів і слизових оболонок зазвичай вище температури шкіри. З перших днів життя дитини температура тіла в пахвових областях встановлюється в межах 36-37 ° С (36,6 ± 0,4).
Ректальна температура зазвичай вище аксиллярной на 0,6-1,1 ° С, оральна - при звичайних умовах нижче ректальної на 0,3-0,5 ° С. Підвищення температури в аксилярній області
до 37,1-38 ° С прийнято називати субфебріл`ним. Температура тіла 38,1-39 ° С вважається помірно фебрильною, вище 39,1 ° С - високофебрільной, або гіпертермією.
Підтримка сталості температури тіла здійснюється в першу чергу центром терморегуляції, що локалізуються в преоптической області переднього гіпоталамуса (ПОПГ), близько дна третього шлуночка. Він складається з декількох областей, що виконують різні функції, - термочувствительной ( «термостат»), термостійкою ( «установча точка») і двох ефекторних - теплопродукції і тепловіддачі, що регулюють баланс освіти і втрати тепла в організмі.
Головна роль в механізмі підвищення теплопродукції належить скорочувальної активності м`язів і посилення основного обміну. Тепловіддача здійснюється в основному за допомогою радіації, конвекції, багато в чому залежать від стану шкірного кровотоку і потовиділення, регульованих парасимпатичної нервової системою. Протягом доби температура тіла може зазнавати деякі коливання (0,3-0,8 ° С) в залежності від віку, температури навколишнього середовища, рухової і фізичної активності, емоційного тонусу дитини, енергетичної цінності прийнятої їжі, діяльності ендокринної системи, тобто . в залежності від різних факторів, здатних впливати на основний обмін, рухову активність, судинний тонус і т.д. Найбільш низька температура тіла відзначається в 3 год ночі, найвища - з 18 до 22 год.
Підвищення температури тіла характерно для багатьох захворювань і може мати різні механізми (табл. 2). Найчастіше це відбувається при впливі ендогенних і екзогенних пірогенів на «настановну крапку» центру терморегуляції. Активовані мононуклеарние фагоцити продукують інтерлейкін-1, який є головним гуморальним фактором, що стимулює синтез простагландину Е2, що підвищує температуру «настановної точки» гипоталамическое центру, в результаті чого всі механізми терморегуляції починають активізувати нагрівання організму за рахунок посилення теплопродукції і обмеження тепловіддачі (посилюється метаболізм в тканинах, виникає спазм судин шкіри зі зменшенням кровотоку в них і т.д.). Таке регульоване підвищення температури тіла, що представляє собою організований і координований відповідь організму на хворобу або інше ушкодження, прийнято називати лихоманкою.
Таблиця 2. Класифікація типів підвищення температури тіла

Причинами порушення терморегуляції, при якому також змінюється температура «настановної точки» гипоталамическое центру, можуть бути гострі і хронічні захворювання, пошкодження ЦНС, що супроводжуються ураженням нейронів гіпоталамуса або розладом кровопостачання цієї ділянки мозку. Що виникає при цьому некероване підвищення температури тіла часто називають «нейрогенной лихоманкою» ( «нейрогенная гіпертермія», нейрогенне підвищення температури тіла).
Досить великий відсоток дітей, механізм лихоманки у яких пов`язаний з порушенням рівноваги між теплопродукцией і тепловіддачею при збереженні нормальної температурі «настановної точки» гипоталамическое центру. Це буває при «теплових захворюваннях», коли температура тіла підвищується в результаті впливу зовнішніх і внутрішніх факторів, всупереч «спробам» центру терморегуляції утримати її на нормальних цифрах.
В одних випадках ендогенна теплопродукція або екзогенне надходження тепла перевищує можливості організму віддавати тепло, в інших порушується віддача тепла, що утворюється при нормальному обміні речовин. Нерідко гіпертермія є результатом поєднання обох причин.
Підвищення температури тіла - неспецифічний симптом і дуже невизначений критерій в диференціальної діагностики. Лихоманка може виникати при багатьох аномальних станах організму, є найчастішим і важливим симптомом багатьох інфекційних і численних неінфекційних хвороб. Оскільки лихоманка відноситься до регульованих процесів, вона сама рідко становить загрозу життю дитини, за винятком тих випадків, коли є важкі пошкодження ЦНС, порушення терморегуляції, груба патологія серцево-судинної системи і захворювання інших життєво важливих систем організму. Найчастіше лихорадящие діти одужують без ускладнень, зумовлених самою лихоманкою. Найбільш істотним винятком з цього правила є можливість розвитку фебрильних судом і дегідратації, які можуть залежати від величини і швидкості наростання температури тіла.
Відомо, що існує фізіологічний верхня межа лихоманки (41,1-41,7 ° С), при досягненні якого активізуються центр потовиділення і інші механізми тепловіддачі, що попереджають подальше підвищення температури тіла. Більш висока температура тіла, як правило, спостерігається при теплових захворюваннях, гіпертермії центрального генезу або при поєднанні їх з інфекцією. Така гиперпирексия рідко зустрічається при легких формах інфекцій та інших захворюваннях, що супроводжуються лихоманкою. Лихоманка найчастіше є захисно-компенсаторною реакцією організму на вплив різних факторів (віруси, бактеріальна інфекція, імунні комплекси і т.д.). Вона підсилює імунну відповідь організму, стимулює бактерицидну активність поліморфно-ядерних лейкоцитів, підвищує вироблення інтерферону фибробластами при деяких вірусних інфекціях, а також перешкоджає розмноженню багатьох мікроорганізмів і сприяє їх загибелі. Крім того, лихоманка важлива як сигнал тривоги, який вказує на наявність патологічного процесу в організмі.
Лихоманка може грати адаптивну роль тільки до певної межі. Надмірне посилення основного обміну при гіпертермії значно збільшує потребу тканин в кисні, що веде до підвищення навантаження на дихальну і серцево-судинну системи. Незважаючи на посилення роботи зазначених систем (при підйомі температури тіла на кожен градус вище 37 ° С число дихальних рухів збільшується на 4, а ЧСС на 10-20 в 1 хв), надходження кисню не забезпечує зростаючих потреб тканин в ньому, що призводить до розвитку тканинної гіпоксії і поширеною гіпоксичної вазоконстрикцию В першу чергу вражається ЦНС: розвивається набряк мозку, що виявляється нерідко судорожним синдромом (фебрильні судоми). Це клінічно більш виражено у дітей раннього віку, що мають перинатальне пошкодження ЦНС. Тому у них при гіпертермії дуже важливі своєчасна діагностика з`являються тривожних симптомів дезадаптації і проведення її корекції.
У тих випадках, коли у дитини при лихоманці зберігається баланс між теплопродукцией і тепловіддачею, в клінічній картині має місце симптомокомплекс, званий в літературі «рожевої лихоманкою», або «гипертермической реакцією». Шкірні покриви при цьому у дитини теплі, вологі, помірно гіперемована, самопочуття майже не порушено, тахікардія і почастішання дихання відповідають температурі тіла, кінцівки теплі, ректально-дигітальний градієнт не перевищує 5-6 ° С, дермографізм червоний. При обтиранні шкірних покривів спиртом симптом «гусячої шкіри» не з`являється. Відмічається позитивна реакція на жарознижуючі засоби.
Якщо захворювання супроводжується пошкодженням ЦНС і появою периферичної вазоконстрикцию порушує адекватну тепловіддачу, то розвивається інший клінічний варіант гіпертермії, який називається «блідою гіпертермією Омбредана», або гіпертермічним синдромом. Хворий відчуває холод, у нього може з`являтися озноб. Шкіра бліда, мармурова, з ціанотичним відтінком нігтьових лож і губ, кінцівки холодні. Ректально-дигітальний градієнт більше 6 ° С. Саме при такій «блідою лихоманці» типові стійке збереження гіпертермії і навіть зростання її до максимальних цифр, надмірна тахікардія, задишка, можливі марення, судоми. Ефект від використання антипіретиків центральної дії незначний або відсутній.
Показання до симптоматичної антіпіріческой терапії:
- наявність у дитини «блідою гіпертермії» -
- висока лихоманка (38,5 ° С і більше), незалежно від віку дитини-
- у дітей до 3 років при обтяженому анамнезі (перенесені раніше фебрильні судоми, супутні захворювання серця, легенів, ЦНС і т.д.) навіть у випадках помірної лихоманки.
Велика частина гарячкових захворювань триває близько 5 днів. Лихоманка тривалістю більше 10 днів спостерігається рідко. Причинами такої лихоманки є інфекційні та неінфекційні захворювання.
Інфекційні лихоманки надзвичайно численні. Перш за все це гострі респіраторні та інші вірусні інфекції в умовах холодного і помірного клімату, що характеризуються, як правило, поразкою носоглотки, нерідко з розвитком отитів, бронхітів і пневмоній (близько 60% лихоманить хворих). У регіонах з жарким кліматом найбільш часті кишкові інфекції. Збудники інфекційних захворювань потрапляють в організм дитини через дихальні шляхи, травний тракт або парентеральним шляхом.
Такі інфекції, як цитомегаловірусна, герпетична, ентеровірусна (Коксакі), хламідійна, токсоплазмової і деякі інші, можуть передаватися дитині внутрішньоутробно або інтранатально (вони вражають дітей раннього віку). Внутрішньоутробне інфікування нерідко стає причиною дефектів розвитку, гепатоспленомегалии, ураження ЦНС, появи жовтяниці, кардита і ін. Виявлення подібного симптомокомплексу у дітей раннього віку має спрямувати зусилля лікаря на пошук внутрішньоутробної інфекції.
При розгорнутій клінічній картині інфекційного захворювання діагностика зазвичай не представляє труднощів. Однак при багатьох інфекціях, що починаються з досить високою лихоманки, між підйомом температури тіла і появою специфічних симптомів захворювання є інтервал від декількох годин до 3 днів і більше.
Наприклад, у хворих на кір лихоманка може випереджати появу кашлю і катаральних ознак в продромальному періоді приблизно на 24 год. При пневмонії лихоманка може виникати на 6-12 год раніше кашлю і фізикальних змін в легенях і т.д. Краснуха нерідко виявляється тільки лихоманкою протягом 4-5 днів до появи висипу, при вітряній віспі висип може з`явитися через 1-3 дні. Продромальний період ряду інфекційних хвороб характеризується лихоманкою різної тривалості: при мононуклеозі - 4-5 днів, лихоманці Ку - 5-6 днів. Лихоманкою без інших специфічних симптомів можуть проявлятися такі інфекції, як ECHO, Коксакі, грип, парагрип та ін. Це створює значні труднощі в діагностиці захворювань. У більшості випадків причина лихоманки прояснюється при появі типових для тієї чи іншої інфекції симптомів або температура нормалізується самостійно через кілька днів. У випадках гострої лихоманки неясної етіології потрібні підвищена увага лікаря, ретельний збір анамнезу, неодноразове фізичне обстеження дитини для своєчасної діагностики симптомів серйозних захворювань або розвитку загрозливих станів.
В діагностичному пошуку дуже важливі відомості про контакти з хворими людьми, тваринами, про ендемічних або епідемічних захворюваннях і тієї місцевості, де живе дитина. Відомості про щеплення дозволяють певною мірою виключити наявність деяких дитячих інфекційних захворювань. Чим триваліше у дитини лихоманка без характерних симптомів тієї чи іншої інфекції, тим менш імовірно наявність останньої.
Ретельне фізичне обстеження дитини, доповнене при необхідності дослідженнями крові, сечі, рентгенографией грудної клітини, навіть спинномозкової пункції дозволяють до певної міри виключити наявність осередкової інфекції. Найбільш важким питанням для лікаря в такій ситуації в плані прийняття тактичних рішень є можливість розвитку у дитини прихованої бактеріємії, часто характеризується відсутністю симптомів. Це частіше буває у дітей раннього віку в зв`язку з обмеженими можливостями їх організму локалізувати інфекційний процес. Чим молодша дитина, тим у нього значніше ризик виникнення бактеріємії, в результаті якої без своєчасного антибактеріального лікування можуть розвиватися важкі бактеріальні захворювання (пневмонія, менінгіт, отит, остеомієліт, сечова інфекція і т.д.). У зв`язку з труднощами діагностики прихованої бактеріємії у лихоманить дитини лікар повинен визначити групу ризику по розвитку останньої. До групи найбільшого ризику по розвитку прихованої бактериемии відносяться діти раннього віку (від 3 міс. До 3 років), у яких спостерігається лихоманка більше 39-40 ° С без локальних симптомів, що дозволяють діагностувати будь-яке захворювання. У цих хворих спостерігаються високі лейкоцитоз (15,0-20,0 • 109 / л, ШОЕ більше 30 мм / год), токсична грануляція і вакуолизация поліморфноядерних лейкоцитів, тромбоцитопенія. При цьому має значення наявність у дітей симптомів інтоксикації: відмова від ігор, тривожний стан, млявість, поганий апетит, порушення сну, фебрильні судоми. Важливі також анамнестичні відомості про попередні вірусних інфекціях (за 2-3 тижнів. До захворювання), наявності імунодефіцитного стану, проведення вакцинації, імуносупресивної терапії. У цих випадках потрібні спостереження за хворим, посів крові і нерідко призначення антибактеріального лікування.
Більшість гарячкових станів, безумовно, пов`язано з тим або іншим інфекційним процесом. Однак при діагностиці причин підвищеної температури тіла у кожного конкретного пацієнта лікаря слід пам`ятати і про можливість розвитку гострого неінфекційного захворювання або про початок будь-якого хронічного захворювання, першим проявом якого також може бути лихоманка.
Гарячкові стану неінфекційного генезу також досить численні і нерідко мають вікові особливості. У дітей перших місяців життя підвищення температури тіла може бути пов`язано з розвитком дегідратації і гіпернатріеміі- у дітей від 6 міс. до 3 років часті алергічні процеси, в шкільному віці нерідкі ендокринні та імунокомпетентні захворювання
Неінфекційні захворювання, які можуть бути причиною лихоманки: запальні (отити, синусити, пневмонія, сечова інфекція, ендокардит, холецистит, панкреатит, остеомієліт, апендицит, бронхоектази і ін.) - Алергічні та ревматичні (лікарська хвороба, мультиформна еритема, синдром Стівенса-Джонсона , синдром Лайєла, ВКВ, дерматоміозит, ювенільний ревматоїдний артрит та ін.) - васкуліти (хвороба Шенлейна- Геноха, вузликовий періартеріїт, аортоартериит, хвороба Кавасакі, гранулематоз Вегенера та ін.) - імунні порушення (агаммаглобулинемия, порушення клітинного імунітету, набуті імунодефіцитні стани ) - онкологічні та гематологічні (лейкоз, лімфома, лімфогранулематоз, ретікулези, гострий гемоліз та ін.) - ендокринні (діабет, гіпофункція кори надниркових залоз, гіпертиреоз та ін.) - отруєння і укуси комах.
У тих випадках, коли клінічна картина захворювання має типові симптоми, верифікація діагнозу не представляє великих труднощів. Найбільші труднощі в діагностиці викликають наявність лихоманки неясної етіології. Як правило, звичайні методи лабораторної діагностики в амбулаторних умовах у таких хворих недостатньо інформативні.
Ця лихоманка характеризується підвищенням температури тіла до 38,3 ° С і більше протягом 3 тижнів. у хворих з діагнозом, що залишаються незрозумілим після їх перебування в стаціонарі не менше 1 тижня. При тривалій лихоманці без специфічних проявів захворювання в більшості випадків виключається наявність гострих інфекцій, при фебрильній лихоманці можна певною мірою виключити наявність «звичного субфебрилитета», нерідко спостерігається у здорових людей. Стаціонарне обстеження підтверджує недостатню інформативність звичайних методів діагностики.
Основними методами виявлення причин лихоманки незалежно від її тривалості служать збір анамнезу і ретельне фізичне обстеження хворого. Необхідно отримати відомості про недавні поїздках і подорожах пацієнта, його відпочинку на природі, вживанні в їжу дичини, сирого м`яса, риби. Потрібно ретельно проаналізувати всі можливі контакти дитини з тваринами, лікарськими препаратами, токсинами, потенційними алергенами, з`ясувати психологічний клімат в родині. Необхідно звернути увагу навіть на «малоістотні» скарги, супроводжуючі лихоманку або ж попередні (невелика ранкова скутість, рідкісний кашель, непостійні болі в животі і т.д.). Саме недостатня інформативність фізикальних даних і дозволяє говорити про лихоманці неясної етіології. Певну діагностичну цінність може мати встановлення характеру температурної кривої за допомогою дробової термометрії (вимірювання температури тіла кожні 3 ч).
Постійна лихоманка - підвищення температури тіла до високих цифр з коливаннями не більше ніж на 1 ° С на добу, що відмічається протягом багатьох днів (вірусна пневмонія, нелікованих тиф і ін.).
Інтермітуюча (переміжна) лихоманка - підвищена температура тіла, що не знижується до норми, з добовими коливаннями не менше 1 ° С.
Реміттірующая лихоманка характеризується різкими підйомами і різким зниженням температури тіла протягом доби (септична лихоманка).
Поворотна (періодична) лихоманка характеризується повторюваними підйомами температури і зниженням її в проміжках між ними до нормальних цифр (малярія, пієлонефрит, лімфогранулематоз, періодична хвороба, бронхоектази, синдром спадкової недостатності антитіл). Одним з варіантів поворотної лихоманки є рецидивуюча гарячка (недостатньо лікований остеомієліт, інфекційні процеси у дітей з імунним дефіцитом).
Хвилеподібна (ундулирующая) лихоманка характеризується плавними підйомами і зниженнями температури тіла з нормальними її показниками в інтервалах (деякі форми лімфогранулематозу і злоякісних пухлин, бруцельоз).
Субфебрильна температура тіла (субфебрилітет) - підйоми температури тіла в межах 37-38 ° С (хронічний бронхіт, деякі форми туберкульозу).
Швидке, протягом одного дня, зниження тривалої високої лихоманки до нормальних цифр називається критичним падінням температури (крупозна пневмонія, раптова екзантема і ін.).
Літичної падіння температури - поступове зниження високої температури тіла до нормальних показників протягом декількох днів.
Гіперпірексія - підвищення температури тіла до 40 ° С і більше. Спостерігається в основному у дітей раннього віку з ураженням нервової системи. Нерідко супроводжується судомами, занепокоєнням, пронизливим криком (вірусні інфекції у дітей з ДЦП, гіперпіретичний форма токсикозу, втрата солей при адреногенитальном синдромі).
Велике значення для верифікації діагнозу поряд з клінічними даними має обгрунтоване лабораторно-інструментальне обстеження хворого. Порядок виконання досліджень може змінюватися в залежності від показань, появи нових симптомів, динаміки в стані хворого і отриманих результатів обстеження.
На першому етапі обстеження необхідно провести:
- загальний аналіз крові-
- загальний аналіз і посів сечі-
- посів крові-
- туберкулінову шкірну пробу з 2 ТІ-
- рентгенографію органів грудної клітини-
- серологічний аналіз крові на наявність передбачуваних возбудітелей-
- люмбальна пункція (за показаннями).
При відсутності після проведеного обстеження потрібної для встановлення діагнозу інформації деякі тести проводять повторно (загальний аналіз крові кожні 5-7 днів, багаторазові посіви крові для виявлення як аеробних, так і анаеробних збудників). При необхідності застосовують спеціальні середовища для виявлення таких збудників, як лептоспіри, хламідії і т.д. Рентгенографію грудної клітини при негативному первинному результаті проводять повторно через 5 днів. Слід продовжити пошуки можливих інфекційних збудників шляхом серологічних досліджень крові (ЦМВ, токсоплазмоз, герпес, токсокароз і ін.).
Додаткові методи обстеження:
- біохімічне дослідження крові (білкові фракції, печінкові проби, показники функції нирок, електроліти та ін.) -
- імунологічні дослідження (імуноглобуліни, комплемент і його фракції, показники клітинного імунітету, антинуклеарний і ревматоїдний фактори, С-реактивний білок, антитіла до стрептокока і т.д.) -
- дослідження крові на наявність антитіл до збудників кишкової групи захворювань, туляремії, бруцельозу, хламідіозу та ін. Пошуки вірусних антигенів і антитіл до вірусу герпесу, ЦМВ, вірусу гепатиту (імуноферментним методом) -
- офтальмологічне дослідження за допомогою щілинної лампи (очне дно, середовища очі) -
- УЗД органів черевної порожнини та серця-
- сканування печінки і селезінки.
Такі методи дослідження, як УЗД, сканування печінки і селезінки, дозволяють іноді виявити внутрішньочеревні, заочеревинні, внутрігрудні і внутрішньопечінкові освіти (пухлини, збільшені лімфатичні вузли, абсцеси).
При негативних результатах зазначених досліджень в систему діагностичного пошуку повинні бути включені наступні методи обстеження:
- оглядова рентгенографія костей-
- сканування кісток з використанням технеція-
- іррігоскопія-
- рентгенографія верхніх відділів шлунково-кишкового тракту і тонкого кишечника-
- дослідження кісткового мозку (стернальная пункція, трепанобиопсия) -
- комп`ютерна томографія (КТ) черевної порожнини і черепа-
- внутрішньовенна урографія-
- М-ехо, МРТ (за показаннями) -
- лапароскопія з біопсією органів (за показаннями).
Слід наголосити на необхідності періодичного повторення деяких досліджень, так як їх інформативність може з часом збільшуватися пропорційно тривалості захворювання.
Інвазивні методи дослідження (наприклад, біопсію) слід проводити тільки після застосування більш безпечних методів і в тих випадках, коли досить тривале спостереження позбавила змоги встановити діагноз. Збільшення показань для спрямованої прицільної біопсії печінки, селезінки та інших органів черевної порожнини стало можливим у зв`язку з широким впровадженням в дитячу практику лапароскопії.
При появі лихоманки у дитини слід перш за все виключити наявність поточного інфекційного або будь-якого неінфекційного захворювання, для якого характерне підвищення температури тіла. Однак існує певний контингент дітей, у яких лихоманка не є ознакою захворювання, хоча і досягає іноді 38,1-39,1 ° С.
Конституціональна лихоманка буває досить постійною. Самопочуття дитини при цьому практично не погіршується, основний обмін не змінюється. У цих дітей часто виявляються ознаки невролабільності: вони чутливі до подразнень, плаксиві, збудливі, важко адаптуються до всього нового (до нової їжі, появи нових людей, огляду лікаря і т.д.), характеризуються вегетативної нестійкістю (холодні вологі руки, пітливість шиї , вазолабільность). Підвищення температури тіла у них може відзначатися після крику, посиленого фізичного навантаження і зазвичай нормалізується після короткого відпочинку (30 хв - 1 год). У встановленні діагнозу допомагає вимір у дитини температури кожні 3 ч під час відпочинку, при нормальному режимі рухів і посиленому фізичному навантаженні.
Різновидом конституціональної лихоманки є підвищення температури, що виникає при певних переживаннях (страх, збудження і т.д.). Психогенная лихоманка може бути викликана інтенсивним стресовим впливом. У цих випадках діти нерідко схильні до тривалої постинфекционной лихоманці, незважаючи на ліквідацію вогнища інфекції, про що свідчать об`єктивні дослідження (клініко-лабораторні показники).
Слід застерегти лікаря від необгрунтовано частого діагностики прорізування зубів як причини лихоманки, так як відомо, що 99% випадків підвищення температури у дітей обумовлено іншими причинами. Інтенсивне прорізування зубів, викликаючи роздратування ясен (запалення), неспокій (збільшення м`язового тонусу) і відмова від їжі (дегідратація), може привести в окремих випадках до підвищення температури тіла, проте лікаря не слід вдаватися до такого пояснення лихоманки до виключення інших її причин. При встановленні інших причин підвищення температури тіла будуть потрібні інші способи її корекції.
Теплові захворювання. Підвищення температури тіла при теплових захворюваннях пов`язане з порушенням балансу теплопродукції і тепловіддачі. В одних випадках «нагрівання» організму перевищує можливості тепловіддачі, в інших же при звичайній теплопродукції відзначається значне порушення процесів втрати тепла. Ендогенними факторами збільшення теплопродукції можуть бути енергійні фізичні вправи або робота, неврогенних або психогенне підвищення м`язового тонусу, злоякісна гіпертермія, пов`язана з раптовим порушенням метаболізму в м`язах (наприклад, після застосування препаратів для загального знеболювання), тиреотоксичний криз, передозування деяких лікарських засобів (саліцилова кислота , амфетаміни, кофеїн, ефедрин та ін.). Підвищення температури тіла іноді обумовлено посиленим надходженням тепла в організм ззовні - при високій температурі навколишнього середовища (гаряча ванна, сауна та ін.), Наявності радіації (інсоляція, рефлектор). Нерідко причиною теплового удару є порушення механізму віддачі тепла організмом. Останнє може бути викликано високими вологістю і температурою навколишнього середовища, занадто теплим одягом дитини, впливом деяких лікарських засобів (ангіохолінергіческіе, препарати фенотіазинового ряду, трициклічніантидепресанти, інгібітори моноаміноксидази, діетіламід лізергінової кислоти, фенциклидин, амфетаміни). Серед ендогенних причин порушення теплообміну найбільше значення мають дегідратація, серцево-судинні захворювання, порушення функції ЦНС, ушкодження спинного мозку, відсутність акліматизації, ангідратіческая ектодермальна дисплазія та ін.
Основні симптоми: втрата свідомості в умовах сильного теплового впливу, підвищення температури тіла більше 40 ° С при значному фізичному активності, виражених порушеннях функції ЦНС-нерідко - поява ангідрозу. Можливі колапс, шок, порушення згортання крові, функцій печінки, нирок, рабдоміоліз, метаболічні та електролітні зрушення.
При теплових захворюваннях температура тіла зростає, а температура «настановної точки» гипоталамическое центру не змінюється, тому в цих випадках неефективні антипіретики центральної дії (анальгін, парацетамол і ін.). Нормалізація температури тіла відбувається під дією зовнішнього охолодження.
Лікування повинне бути спрямоване на усунення основної причини захворювання. При тепловому ударі необхідно укрити хворого від сонця, вийняти з гарячої ванни або винести з сауни і т.д. При тиреоїдного кризу теплопродукцию можна знизити за допомогою антитиреоїдних препаратів і анаприлина. Для лікування злоякісної гіпертермії використовують дантрілен, який викликає зниження теплопродукції в м`язовій тканині.
Церебральна гіпертермія (нейрогенна лихоманка). Порушення терморегуляції можуть спостерігатися при гострих і хронічних захворюваннях ЦНС. Причиною розвитку цього стану, ймовірно, є патологія нейронів гіпоталамуса або розлад кровообігу в цій ділянці мозку. Церебральна гіпертермія спостерігається у дітей з важкими ураженнями мозку: гідро- і мікроцефалією, наслідками енцефаліту, травм і операцій в області гіпоталамуса і третього шлуночка мозку, пухлинами і крововиливами з тієї ж локалізацією. Такий вид гіпертермії можливий при епілептичних нападах, мігрені.
Загальний стан дитини практично не порушується. Показники серцевої діяльності підвищуються незначно і не відповідають температурі тіла, яка може досягати 41-43 ° С. Характерною ознакою нейрогенной гіпертермії є велика різниця між показниками аксиллярной і ректальної температури, що свідчить про погану тепловіддачі.
Таблиця 3. Причини підвищення температури у дітей і заходи впливу при цьому

Примітка. ПОПГ - преоптична область переднього гіпоталамуса.
Цей феномен свідчить про поразку не тільки центру терморегуляції, а й інших вегетативних центрів гіпоталамуса. Висока температура тіла, як правило, має постійний характер. Неврологічну природу підвищення температури тіла у таких хворих підтверджує відсутність нормального циркадного ритму і ефекту від терапії антипіретиками центральної дії. Тривала лихоманка (протягом місяців і навіть років) свідчить про неінфекційної природи останньої.
Підвищення температури «настановної точки» гіпоталамуса у хворих з нейрогенной гіпертермією є наслідком прямого пошкодження нервової системи, а не результатом дії ендогенних пірогенів (простагландинів). Тому призначення таким хворим інгібіторів простагландінсінтетази (ацетилсаліцилова кислота, парацетамол) не дає жарознижуючого ефекту. У цих випадках ефективно симптоматичне лікування - зовнішнє охолодження тіла, фізичне видалення тепла. Основні причини підвищення температури тіла у дітей і можливе симптоматичне лікування наведені в табл. 3.