Захворювання що супроводжуються збільшенням шое - синдромная діагностика в педіатрії

ЗАХВОРЮВАННЯ, НАЙЧАСТІШЕ супроводжується збільшенням ШОЕ
ШОЕ - широко використовуваний в клінічній практиці, дуже чутливий, але неспецифічний показник. У діагностиці захворювань поряд з визначенням ШОЕ майже завжди потрібні подальші клінічне, лабораторне, інструментальне дослідження в залежності від конкретної клінічної картини. Діагностичний алгоритм при виявленні у хворого збільшення ШОЕ представлений на наступною схемою.

ДІАГНОСТИЧНИЙ АЛГОРИТМ ПРИ ЗБІЛЬШЕННЯ ШОЕ

Зміна ШОЕ при патології нерідко має діагностичне, диференційно-діагностичне та прогностичне значення, може служити показником ефективності терапії. Підвищення ШОЕ найчастіше спостерігається при інфекційних процесах. Наявність в анамнезі лихоманки дозволяє припустити інфекцію. У дітей найчастіше інфекція локалізується в ЛOP-органах (ангіна, отит, синусит). У цих випадках спостерігаються болі в горлі при ковтанні, болі в вухах, головний біль, неспокій під час годування у грудних дітей, виділення з носа або вух, нальоти на мигдалинах. В загальному аналізі крові імовірний лейкоцитоз. Для підтвердження діагнозу необхідні рентгенологічне дослідження додаткових пазух носа, посів мазка із зіву, консультація оториноларинголога.
Вельми часто інфекційні процеси у дітей локалізуються в області дихальних шляхів або сечостатевого тракту.
Інфекційне захворювання дихальних шляхів можна запідозрити при появі задишки, кашлю, виділення мокротиння. При огляді хворого можливі ціаноз носогубного трикутника, локальне притуплення перкуторного звуку над легенями, зміна аускультативних даних (жорстке або ослаблене дихання, хрипи або крепітація). Верифікувати діагноз допомагають рентгенологічне і при необхідності бронхоскопіческое дослідження органів дихання, посів мокротиння.
Сечостатева інфекція проявляється болем при сечовипусканні, дизурическими симптомами, виділеннями з уретри або піхви, хворобливістю в області живота і попереку. Важливе діагностичне значення мають бактеріологічне дослідження сечі, зіскрібка зі слизової оболонки уретри або влагаліща- консультація гінеколога, УЗД черевної порожнини, при необхідності - рентгеноконтрастное або радіоізотопне дослідження сечовивідної системи.
При підвищенні ШОЕ необхідно виключити розвиток у хворого туберкульозу та сепсису. У цих випадках можливі клінічні ознаки хронічної інтоксикації, збільшення периферичних лімфатичних вузлів, лихоманка. Туберкульоз нерідко супроводжується сухим або вологим кашлем, лимфоцитозом в периферичної крові. Для підтвердження діагнозу необхідні рентгенологічне дослідження органів грудної клітини, УЗД мезентеріальних лімфатичних вузлів, реакція Манту, посів мокротиння і сечі на мікобактерії. При сепсисі вірогідні гектическая лихоманка, гепатоспленомегалія, грубий систолічний шум в серці (приєднання інфекційного ендокардиту), підвищена ШОЕ поєднується з високим нейтрофільним лейкоцитозом, гіпохромною анемією, для підтвердження діагнозу необхідні багаторазовий посів крові, проведення ФКГ, ЕхоКГ-досліджень.
Серед ревматичних захворювань підвищення ШОЕ найбільш характерно для ЮРА, ревматизму, ВКВ, УП, НАА. У цих випадках підвищення ШОЕ нерідко поєднується з лихоманкою, болем і ранкової скутістю в суглобах (ЮРА) - з лихоманкою, шкірними висипаннями, дерматитом на обличчі (ВКВ) - з яскравим ливедо, пренекрозом шкіри і слизових оболонок (УП) - з артеріальною гіпертензією ( УП, НАА, ВКВ) - з синдромом асиметрії або «відсутність» пульсу і АТ, сечовим синдромом (НАА). Патологічні зміни можуть виявлятися в серце, серозних оболонках (ревматизм, ВКВ, ЮРА), в нирках (ВКВ, УП), в центральній або периферичної нервової системи (ВКВ, УП).
В загальному аналізі крові слід звернути увагу не тільки на ШОЕ, але і на інші показники. При ЮРА, УП є нейтрофільний гіперлейкоцитоз, при ВКВ лейкопенія, нерідко панцитопенія, при ревматизмі і НАА помірний лейкоцитоз. Уточнити діагноз допомагають дослідження імунологічного статусу (вміст в сироватці крові імуноглобулінів, комплементу, антинуклеарних фактора, антитіл до ДНК, Лe-клітин ревматологічні проби, присутність HBS-антигену). Інформативні дані наступних інструментальних досліджень: рентгенографії серця, суставов- УЗД серця, нирок-доплерографії периферичних і вісцеральних судин.
При гострому і хронічному гломерулонефриті, нефротичному синдромі в анамнезі у хворих є вказівки на недавно перенесену стрептококову або вірусну інфекцію (нефрит) або наявність тривалого важкого інфекційного процесу, що дозволяє запідозрити амілоїдоз. У клінічній картині можливі набряки обличчя і кінцівок, блідість шкіри, болі в області попереку, зменшення діурезу. Необхідні дослідження сечі (кількість білка, еритроцитів), визначення вмісту в крові білка, білкових фракцій, азотистих шлаків, холестерину, електролітів. При необхідності проводять біопсію нирки, слизової оболонки прямої кишки на амілоїд.
Серед злоякісних захворювань, що супроводжуються підвищенням ШОЕ у дітей, зустрічаються апластична анемія, лейкоз, лімфосаркома, рідше інші пухлини. Запідозрити гематологічне захворювання можна в разі скарг на втрату маси тіла, поява виразок на слизовій оболонці рота, носових кровотеч. У хворого виявляються ознаки хронічної інтоксикації, можливі блідість, освіту екхімозів при незначних травмах, збільшення периферичних лімфатичних вузлів. Підвищена ШОЕ входить в так званий загальний пухлинний симптомокомплекс, що включає зниження вмісту в крові гемоглобіну, збільшення числа тромбоцитів, вмісту фібриногену, зниження фібринолізу. В аналізі крові вірогідні зміна кількості лейкоцитів, лейкоцитарної формули, поява бластних клітин. В обстеження потрібно включати стернальную пункцію, трепанобіопсію, пункцію лімфатичного вузла.
У випадках локалізації пухлини в головному мозку вірогідні вогнищева неврологічна симптоматика, зміна зору, очного дна. Пухлина в легенях може імітувати картину хронічного неспецифічного захворювання легень при наявності єдиної скарги на кашель. Об`ємне новоутворення в черевній порожнині не завжди супроводжується клінічними проявами і може виявлятися тільки при цілеспрямованому пошуку.
При підозрі на пухлину проводять УЗД, рентгенотомографію середостіння, КТ та МРТ головного мозку, органів грудної та черевної порожнини, кісток.
Низькі показники ШОЕ відзначаються при захворюваннях, що супроводжуються полицитемией (еритремія, деякі види лейкозу), при анеміях зі зміною форми і розміру еритроцитів, цирозі печінки (внаслідок гіпофібриногенемії, гипохолестеринемии, підвищеного вмісту в крові жовчних кислот і білірубіну).
При виявленні змін ШОЕ слід оцінити їх ступінь. Зміни ШОЕ при окремих клінічних формах захворювань представлені в табл. 14.
Таблиця 14. Зміна ШОЕ при різних захворюваннях

При ізольованому підвищенні ШОЕ необхідно динамічне спостереження за дитиною. В такому випадку можна вважати дитину здоровою тільки умовно. Нормальна ШОЕ не є абсолютним показником здоров`я. Відомі деякі інфекції (наприклад, гострий гепатит, туберкульоз в початковій стадії, коклюш), соматична патологія (артрози, склеродермія, дерматоміозит і т.д.), хірургічні захворювання (апендицит) і навіть злоякісні, при яких ШОЕ залишається без змін. Необхідний диференційований підхід та при спостереженні за динамікою ШОЕ. У більшості випадків підвищення ШОЕ є показником активності патологічного процесу і її зменшення відображає ефективність терапії. Тривале або повторне збільшення ШОЕ при інфекціях є ознакою ускладнень. Однак слід пам`ятати, що, наприклад, при поточному ревмокардиті із серцевою недостатністю ШОЕ може бути низькою внаслідок згущення крові, ацидозу. При усуненні останніх і відновленні серцевої компенсації спостерігається збільшення ШОЕ, але це не означає погіршення стану хворого.