Головний біль - синдромная діагностика в педіатрії
Відео: 22, 10 2015 Антон Сабанцев. Органічні захворювання головного мозку
Головний біль у дітей - це дуже поширений, але важкий для оцінки симптом. Вона частіше спостерігається в пубертатному періоді. Новонароджені і діти грудного та шкільного віку не можуть локалізувати больовий синдром і розповісти про нього, тому в цих випадках припущення про головного болю грунтується на непрямих ознаках: діти неспокійні, періодично скрикують, простягають руку до голови, смикають себе за волосся, дряпають обличчя. Більш старші діти самі повідомляють про наявність, характер і локалізації болю, що сприяє уточненню діагнозу.
Етіологія. Головні болі у дітей можуть бути обумовлені різноманітними причинами, і перш за все ураженням чутливих структур - нервів і оболонок підстави мозку, V, IX, X пар черепних нервів, внутрішньочерепних кровоносних судин, покривних тканин черепа, таких органів і порожнин, як очі, слухові проходи , внутрішнє вухо, придаткові пазухи. Нерідко головний біль спостерігається і при загальних захворюваннях, що супроводжуються інтоксикацією і гіпоксією.
Головний біль - провідний симптом декількох десятків хвороб і тому становить серйозну медико-соціальну проблему, яка заслуговує на велику увагу дослідників і практичних лікарів. Слід пам`ятати, що головний біль - найбільш характерна ознака захворювань ЦНС. При наявності в анамнезі вказівок на головний біль треба активно виявляти і інші ознаки, властиві неврологічних захворювань (блювота, запаморочення, диплопія, косоокість, судоми, менінгеальні знаки, напруга джерельця). Вирішальне значення для уточнення діагнозу мають додаткові лабораторні дослідження. Головні болі є наслідком трьох основних причин:
- запальних процесів в черепній коробці, при яких мають місце підвищений або понижений внутрішньочерепний тиск і інфекція-
- внечерепних запальних процесів, що вражають кістки черепа і м`які тканини голови-
- загальних захворювань.
Внутрішньочерепні захворювання запального характеру
При епідемічному менінгококової менінгіті головні болі є головною скаргою дитини. Вони бувають дуже сильними, локалізуються частіше в лобовій, рідше в скроневої області, з`являються вже в 1-й день захворювання, супроводжуються блювотою, ознобом і підвищенням температури тіла. Діти грудного та ясельного віку при сильних головних болях пронизливо скрикують, дряпають обличчя, смикають волосся, кусають пальці. Іноді при цьому виникають судоми. Часто виявляються герпес, ригідність шиї і інші симптоми подразнення мозкових оболонок, напруга джерельця (у дітей раннього віку). У крові виявляється значний лейкоцитоз. Цереброспинальная рідина непрозора (нерідко гнійна), містить велику кількість білка, запальних клітин і незначний відсоток цукру. В уточненні діагнозу допомагають бактериоскопическое і бактеріологічне дослідження.
При інших формах гнійного менінгіту, збудниками яких є пневмококи, стрептококи, стафілококи, гемофільна паличка і ін., Поряд з головним болем також виявляються ознаки менінгорадікулярного роздратування, але вони не призводять до опистотонуса. Процес розвивається менш гостро. У дітей одночасно виявляється попередній інфекційне вогнище (отит, ангіна, синусит, пневмонія, піодермія, абсцес і ін.), Що вказує на етіологію захворювання. Найбільш надійним способом розпізнавання гнійного менінгіту є бактеріологічне дослідження цереброспинальной рідини, так як вона завжди буває опалесцирующей або гнійної. Велике значення при цьому мають також виявлення плеоцитоза полінуклеарів і виявлення збудника (в мазку або при посіві).
Туберкульозний менінгіт характеризується виникненням непостійній, помірної головного болю в продромальному періоді. У 2-й стадії хвороби в зв`язку з підвищенням внутрішньочерепного тиску головний біль стає сильною, наростаючою, нападоподібному. Добре виражені симптоми менінгорадікулярного роздратування, червоний дермографізм, брадикардія, сонливість. У більш пізні терміни хвороби можливий розвиток коми. Для уточнення діагнозу мають значення позитивні туберкулінові проби, виявлення специфічних рентгенологічних змін в легенях, характерні зміни цереброспинальной рідини (прозора, позитивні глобуліновие реакції, помірний цитоз з переважанням лімфоцитів, поява фибриновой плівки через 24 год).
Серозний менінгіт супроводжується різко вираженими головними болями, які відзначаються в перші дні захворювання і скоро, як і сам запальний процес, проходять. Іноді відзначається легка ригідність шийних м`язів. В анамнезі хворих, як правило, є вказівки на перенесені грип, ГРВІ, епідемічний паротит, краснуху, кір, інші вірусні інфекції, рідше - на вакцинацію. Більш важкий перебіг має паротитної серозний менінгіт, що протікає з помірними головними болями, невеликим лімфоцитарним плеоцитозом, незначним вмістом білка і нормальними показниками глюкози в цереброспинальной рідини.
При первинному і вторинному енцефаліт, менінгоенцефаліт головний біль є лише початковим, але не основною ознакою хвороби. Незабаром у хворого розвиваються важкі клонико-тонічні судоми і кома.
Абсцес мозку супроводжується головними болями, які можуть бути основним симптомом захворювання. Рано приєднуються ознаки інфекції та інтоксикації: лихоманка, стомлюваність, лейкоцитоз, прискорена ШОЕ, схильність до анемії. Вогнищева симптоматика і менінгеальні явища, як правило, відсутні. У цереброспінальній рідині відзначаються підвищення вмісту білка, плеоцитоз з переважанням нейтрофілів.
Клінічна картина гнійного менінгіту розвивається тільки при розтині абсцесу. Абсцеси мозку найчастіше мають отогенное, а в останні роки - метастатична походження (на тлі сепсису або застосування кортикостероїдів і цитостатиків). В діагностиці допомагають ЕЕГ, луна-ЕГ, комп`ютерна томографія (КТ).
Внутрішньочерепні захворювання незапального характеру
Пухлини мозку у дітей зустрічаються досить рідко. Вони спостерігаються як у шкільному, так і в ранньому віці.
Головний біль при пухлини мозку є обов`язковим і найхарактернішою ознакою хвороби. Ступінь її вираженості буває різною і залежить від стадії і локалізації процесу. Причина головного болю - висока внутрішньочерепний тиск. Зазвичай сам дитина вказує на локалізацію болів, так як при пухлини вони бувають постійними, посилюються. Анальгетики в цих випадках виявляються малоефективними. Найбільш сильні головні болі відзначаються при розташуванні пухлини в заднечерепной ямці, менш сильні - при розташуванні в лобовій області. Для встановлення діагнозу велике значення мають і інші ознаки високого внутрішньочерепного тиску: блювота, відносна брадикардія, порушення ритму дихання, застійні сосочки зорових нервів, різна вогнищева симптоматика, а також дані ЕЕГ, луна-ЕГ, КТ, УЗД мозку (у грудних дітей).
При внутрішньочерепному крововиливі (субарахноїдальному, в субстанцію мозку або в його шлуночки) раптова і інтенсивний головний біль є першим симптомом. Поступово до неї приєднуються симптоми внутрішньочерепної гіпертензії, вогнищева симптоматика, іноді судоми, потім кома. При дуже швидкому розвитку об`ємного крововиливи вже через кілька хвилин наступають геміплегія і коматозний стан. У дітей раннього віку на першому плані - рухові і психічні розлади, спастичні паралічі і парези, позитивний симптом Бабинського (рання ознака пірамідного поразки). В цілому клінічна картина і неврологічна симптоматика при внутрішньочерепному крововиливі дуже поліморфні. Причинами останнього можуть бути травми, системні судинні захворювання, тромбоцитопенія, розрив вродженої аневризми. Диференціальна діагностика при невеликому крововиливі та поступовому розвитку клінічної картини представляє певні труднощі. Найбільшу цінність при цьому мають цереброспинальная пункція і контрастна артериография.
Гідроцефалія вроджена чи набута завжди супроводжується головним болем, за винятком рідкісних випадків стабілізувати (компенсованій) гідроцефалії. У дітей грудного віку прогресуюча гідроцефалія проявляється сильним плачем, взвізгіваніем, частою блювотою, збільшенням голови і своєрідністю її форми - з нависає лобової частиною (окружність голови може досягати 50-70 см), вибухне великого джерельця. При подальшому розвитку гідроцефалії відбувається атрофія мозкових півкуль і у дитини виникає загальмованість реакцій. У подібних випадках діагноз ставлять на підставі типового зовнішнього вигляду дитини ( «гідроцефальний» погляд вниз, збільшення розмірів голови).
У старших дітей гідроцефалія майже завжди вторинна: розвивається при пухлини мозку, менінгіті, ускладненої травми голови з порушенням ліквородинаміки. Розвиток вторинної гідроцефалії може бути гострим або поступовим. Вона характеризується практично такими ж неврологічними симптомами, як і вроджена, має єдину відмінність, ускладнює її діагностику, - відсутність збільшення і деформації черепа. Чим менше видимих змін черепа, тим більше виражені головний біль, блювота, запаморочення, застійні соски зорових нервів, млявість, іноді ейфорія, схильність до дотепника, резонерству.
Діагностичне значення при пухлинної, посттравматичної гідроцефалії на відміну від менінгіту, арахноїдиту різної етіології має відсутність запальних змін в цереброспінальній рідині, а іноді зниження цитоза і вмісту білка внаслідок розведення останньої.
Головний біль - характерна ознака краніостеноз. Краніостеноз виникає внаслідок передчасного закриття джерелець деяких або всіх швів черепа. Ступінь його вираженості може бути різною, але важливою діагностичною ознакою завжди є наявність чітких пальцевих вдавлений на рентгенограмі черепа.
Сильним головним болем супроводжується різке зниження внутрішньочерепного тиску. У педіатричній практиці останнє можливо після спинномозкової пункції внаслідок виведення великої кількості цереброспінальної рідини. Такий же стан може розвинутися у дитини раннього віку при токсичній диспепсії і ексикозі будь-якого походження-діагностичне значення мають посилення головного болю і занепокоєння дитини, що знаходиться у вертикальному положенні, і затихання болю в горизонтальному положенні або при низько опущеною голові.
Мігрень - сильна нападоподібний головний біль, причиною якої є судинні зміни. Патогенез мігрені недостатньо з`ясований, але найбільш часто при цьому має місце спазм внутрішньочерепних артерій, що призводить до локальної ішемії тканини мозку. Зазвичай мігрень носить спадковий характер з домінантною передачею і відзначається у 2/3 родичів хворого. Головні болі цього генезу розвиваються у дітей старшого віку або в ранній підлітковий період, тільки в деяких випадках наявне в анамнезі вказівку на багаторазову приступообразную блювоту свідчить про розвиток захворювання в ранньому віці.
клінічна картина. Класичною нападоподібному мігрені передує аура у вигляді зорових або незначних неврологічних порушень (яскраві лінії перед очима, диплопія, запаморочення, одностороння втрата чутливості і ін.). Через кілька хвилин або годин з`являються головні болі, нудота і блювота. Частота нападів варіює. Їх розвитку сприяють стреси, алергічні реакції. Неповні форми мігрені (з відсутністю аури і блювоти) бувають частіше.
Діагноз грунтується на даних анамнезу (при відсутності змін на очному дні, фізикальних і неврологічних симптомів). Підвищення температури тіла іноді супроводжується пульсуючим головним болем, оскільки збільшується мозковий кровотік. У таких випадках слід виключити наявність у хворого гіпертензії. Вроджені аномалії судин рідко бувають причиною головних болів. Для того щоб виключити можливість головного болю, зумовленої підвищенням внутрішньочерепного тиску, проводять дослідження очного дна і рентгенографію черепа.
Головний біль як синдром епілепсії є або складовою частиною аури, що передує більшості судомних нападів, або залишається після них. Інші вегетативні прояви (блідість шкірних покривів, тахікардія, розширення зіниць) можна і не помітити. Припускають, що головний біль іноді буває єдиною ознакою епілептичного нападу.
У диференціальної діагностики епілепсії від мігрені ЕЕГ у дитини з повторюваними нападами головними болями має невелике значення, так як зміни на ЕЕГ бувають нерідко і при типовій картині мігрені, особливо під час нападу. У подібних випадках має значення сукупність всіх наявних анамнестичних і клінічних даних.
