Неферментопатіческая гіпоглікемія - синдромная діагностика в педіатрії
У доношених новонароджених (в більшості випадків у хлопчиків) часто (1: 3000) спостерігаються важкі форми гіпоглікемії, що загрожують ураженням ЦНС. У дітей з малою масою тіла при народженні частота таких гипогликемий досягає 5,7%.
Головні причини гіпоглікемії новонароджених:
- швидке виснаження депо вуглеводів при внутрішньоутробної гіпотрофії, плацентарної недостатності-
- інтенсивне витрачання глюкози при гіпоксії, гіпертермії, охлажденіі-
- можлива недостатність кори надпочечніков-
- гіперінсулінізм у новонароджених з еритробластозом або у дітей, народжених від матерів, які страждають на цукровий діабетом-
- спадкові аномалії обміну вуглеводів.
Клінічна картина неонатальної гіпоглікемії може розвинутися у дитини як в перші години життя, так і пізніше, оскільки мозок новонародженого відносно стійкий до енергетичного голодування.
Залежно від патогенезу та клінічного перебігу розрізняють три типи гіпоглікемічного синдрому у новонароджених. Синдромом I типу вважають транзиторну неонатальну гіпоглікемію у новонароджених з еритробластозом, а також у дітей, народжених від матерів з цукровим діабетом. У новонароджених з еритробластозом гіпоглікемія обумовлена внутрішньоутробним гемолизом еритроцитів, що супроводжується посиленим руйнуванням інсуліну. Це викликає компенсаторну гіперфункцію і гіперплазію бета-клітин у плода, наслідком чого є транзиторний гіперінсулінізм. Якщо в постнатальному періоді дитині проводять обмінну гемотрансфузії, то гемоліз еритроцитів і розпад інсуліну припиняються, але підвищена секреція інсуліну ще якийсь час триває.
Гіпоглікемія у дітей, що народилися від матерів з цукровим діабетом, обумовлена тим, що під час вагітності у матері середньодобовий показник вмісту цукру в крові перевищує норму. У цих випадках глюкоза проникає через плацентарний бар`єр і надходить у кров плода, в зв`язку з чим у нього виникають компенсаторна гіперплазія бета-клітин і транзиторний гіперінсулінізм після народження. Гіпоглікемічнустан відзначається протягом 6 год у 60% дітей, що народилися від матерів з інсулінозалежним діабетом, і у 16% дітей, що народилися від матерів з гестаційним діабетом. Гіпоглікемія може розвинутися у новонароджених, матері яких тривало отримували інфузії глюкози.
Гіпоглікемічні синдроми II типу дуже неоднорідні. Вони можуть виникати як ускладнення важких пологів або внаслідок прийому матір`ю ліків (наприклад, саліцилатів або препаратів сульфанілсечовини), що стимулюють бета-клітини підшлункової залози плода. У недоношених та доношених дітей з малою масою тіла транзиторна гіпоглікемія розвивається з частотою 4-16: 1000 в перші 3 доби життя. Вона обумовлена недостатністю глікогену в печінці (в зв`язку з його великою витратою під час пологів), а також незрілістю ферментних і гормональних систем, що регулюють гомеостаз глюкози.
Недостатність адаптаційних механізмів організму новонароджених може стати причиною гіпоглікемічного стану у дітей з інтранатальна пошкодженням ЦНС, інфекцією і т.д.
Неонатальна гіпоглікемія III типу відрізняється стійкістю, носить рецидивуючий характер. Вона спостерігається при вродженому синдромі Видемана-Бекуіта. У дітей з цим захворюванням велика маса тіла (великий плід), є кіста пупкового канатика (омфалоцеле), макроглоссия, вісцеромегалія (збільшення підшлункової залози, нирок, рідше печінки і наднирників). У деяких випадках при морфологічному дослідженні виявляється незидиобластоз. Більшість цих хворих помирають в неонатальному періоді, ймовірно, через тяжких гіпоглікемічних пароксизмів.
Можливі також форми гіпоглікемії, пов`язані з утворенням аутоантитіл до інсуліну. У зв`язку з цим при масивному звільнення інсуліну з імунних комплексів значно зменшується концентрація глюкози в крові. Госпіталізація дітей у віці від 2 до 6-9 років з гіпоглікемією відзначається, за даними деяких стаціонарів, з частотою 2-3 випадки на 1000 дитячого населення. Основна причина підвищеної схильності дітей до гипогликемическим реакцій та ж, що і у новонароджених: зберігається певна незрілість механізму регуляції гомеостазу глюкози, в той час як фізична активність дитини стає більш високою, зростають енерговитрати, а енергоресурси залишаються відносно невеликими. Гіпоглікемія може виникнути навіть у практично здорових дітей - в результаті фізичного або психічного стресу.
Ідіопатична кетогенная гіпоглікемія становить 30-50% всіх випадків цієї захворюваності в дитячому віці. Вона відноситься до числа функціональних голодової гіпоглікемії. Зазвичай не зустрічається у дітей у віці до 1 року і старше 6 років. Гіпоглікемічні стани розвиваються періодично, кілька разів на місяць або рік, провокуються низьковуглеводній дієтою або голодуванням (наприклад, при гарячковому стані на тлі інтеркурентних захворювань). Найчастіше така гіпоглікемія відзначається у хлопчиків, що народилися при ускладнених пологах. Нерідко ці діти відрізняються інфантильністю, неуважністю, незібраністю, підвищеною нервовою збудливістю, поганим апетитом. Напад, як правило, починається вранці. Дитина не може прокинутися, дуже млявий, скаржиться на головний біль, слабкість, нудоту. Потім у нього виникає багаторазова блювота, з`являється запах ацетону з рота. Можливі втрата свідомості і клонічні судоми. При лабораторному дослідженні визначаються гіперкето- Немія і кетонурія.
Кетогенная гіпоглікемія розвивається внаслідок вікової недостатності пристосувальних реакцій організму дитини до голодування. Гіперкетоз в цьому випадку є компенсаторною реакцією. Конкретними причинами такої адаптаційної недостатності можуть бути функціональна неповноцінність деяких ферментів і гормонів, що веде до дефіциту глюконеогенезу, порушення ресинтезу тригліцеридів в печінці і жировій тканині або периферичної утилізації вільних жирних і кетонових кислот. Група дітей з кетогенной гипогликемией неоднорідна: у одних спостерігається гіпоадреналінемія, у інших - низький базальний рівень аланіну, який є вихідним субстратом глюконеогенезу.
Клінічна картина гіпоглікемічного синдрому у дітей різко відрізняється від класичної картини гострої гіпоглікемії у дорослих. У дітей переважають зміни в поведінці і психоемоційної сфері: сонливість, важке пробудження, апатія або, навпаки, надмірна моторно-сенсорне збудження з дивними вчинками. Нерідко виникають неврологічні порушення: нестійкі парези або паралічі кінцівок або ураження черепно-мозкових нервів. Транзиторний страбизм у дітей вважається патогномонічним ознакою гіпоглікемії. У цих випадках часто порушується терморегуляція, можливі як гіпо-, так і гіпертермія. При хронічній кетогенной гіпоглікемії нерідко розвивається катаракта. У підлітковому віці гіпоглікемія зазвичай спостерігається у «повних» дітей, які погано переносять голод. У них реєструється плоска, довго не нормалізується гликемическая крива (гіперінсулінізм). Іноді гіпоглікемія спостерігається у худорлявих підлітків з невропатиями. У них зазвичай підвищений апетит, і вони люблять солодке. Напади гіпоглікемії виникають при переїданні - надлишку в їжі вуглеводів.
Рідкісною формою хвороби вважається голодової гіпоглікемія, що виникає при синдромі Рея. Цей синдром може розвинутися після гострої вірусної інфекції у дітей, які приймали ацетилсаліцилову кислоту. Його найбільш характерними ознаками є енцефалопатія і жирова дистрофія внутрішніх органів, в першу чергу печінки. Гіпоглікемічні пароксизми у таких хворих бувають часто, розвиваються гостро, з блювотою, підвищенням температури тіла, порушенням свідомості та дихання. Виникнення гіпоглікемії обумовлено порушенням глюконеогенезу і мальабсорбцією, розвиненими в результаті дистрофічних змін печінки і кишечника.
На тлі важких захворювань нерідко з`являються соматогенні гіпоглікемії, що ведуть до погіршення загального стану, обваження прогнозу хвороби. У цих випадках ознаки гіпоглікемії часто не розпізнаються серед великого числа симптомів і синдромів основного захворювання, і тому вона часто не діагностується. Відомо, що печінка має величезні функціональними резервами для здійснення гомеостазу глюкози, проте при ряді захворювань в ній порушуються процеси гликонеогенеза, знижується вміст глікогену і зменшується інактивація інсуліну. Гіпоглікемічністану часто виникають при хронічному гепатиті, цирозі, абсцес печінки та ін.
Голодової гіпоглікемії можуть розвиватися на тлі хронічної ниркової недостатності. Корковаречовина нирок має здатність до гліконеогенез, і при певних умовах в нирках може бути вироблено до 50% всієї вироблення глюкози. Крім того, нирки містять інсулінази, руйнують інсулін, тому при хронічній нирковій недостатності відзначається кумуляція ендогенного і екзогенного інсуліну. Уремічна інтоксикація гальмує гліконеогенез в печінці. Це гальмування обумовлено як прямим впливом уремічний шлаків на гепатоцити, так і придушенням секреції деяких контрінсулярнихгормонів, зокрема АКТГ, СТГ, кортизолу.
Більш рідкісним варіантом соматогенной гіпоглікемії є голодової гіпоглікемія на тлі важкої недостатності кровообігу, коли у хворих через гіпоксії відзначається зниження глюконеогенезу в печінці і внаслідок поганого апетиту і схуднення настає виснаження енергетичних резервів організму. Можливий розвиток гіпоглікемічних станів на тлі ураження головного мозку.
При хронічних захворюваннях нирок, печінки, недостатності кровообігу необхідний динамічний контроль вмісту цукру в крові. Дієта хворих повинна включати легко засвоювані вуглеводи, бажано дробове харчування з частими прийомами їжі. При необхідності глюкозу вводять парентерально.
Діагностика та лікування гіпоглікемії
Для виявлення гіпоглікемії визначають концентрацію глюкози в крові. При цьому слід пам`ятати, що гипогликемический пароксизм може виникнути при дуже швидкому зниженні високої концентрації глюкози до відносно нормального показника, причому така «відносна гіпоглікемія» може привести до різкого погіршення стану хворого (аж до розвитку коми). При гострої гіпоглікемії є характерні зміни на ЕКГ: синусова тахікардія, екстрасистолія, зниження сегмента ST в стандартних і лівих грудних відведеннях, подовження інтервалу Q-Ту ущільнення і інверсія зубця Г, які легко купіруються бета-адреноблокаторами.
Для уточнення генезу гіпоглікемії проводять дослідження в крові концентрації інсуліну, проінсуліну, С-пептиду та інших субстанцій. Базовими тестами в діагностиці гіпоглікемічного синдрому є оральний глюкозотолерантний тест і проба з голодуванням. У момент гіпоглікемії по можливості слід визначити вміст кетонових тіл в крові, а також гіперкетонурію і ацетонурію. В останні роки для уточнення генезу гіпоглікемії стали широко використовувати фармакодинамические проби з толбутамідом, глюкагоном, лейцином, інсуліном, адреналіном, соматостатином і кальцієм. Сучасні методи дослідження дозволяють визначити вміст у крові контрінсулярнихгормонів, виявити патологічні метаболіти у плода, що свідчать про ферментопатии. При гиперинсулинизме необхідно провести обстеження з застосуванням ехографії, комп`ютерної томографії (КТ), селективної артеріографії, що дозволить виявити інсуліном.
Для купірування гострого гіпоглікемічного нападу зазвичай досить ввести хворому внутрішньовенно 40-80 мл 40% розчину глюкози. Іноді потрібно повторне введення тієї ж дози або тривала інфузія 10-20% розчину глюкози. Гострий гипогликемический пароксизм можна перервати внутрішньовенним введенням 0,3-0,5 мл 0,1% розчину гідрохлориду адреналіну або внутрішньовенним або внутрішньом`язовим введенням 1 мг глюкагону. Хворі з гіпоглікемією підлягають госпіталізації. У стаціонарі проводять динамічне спостереження за ними з повторним багаторазовим визначенням показника концентрації глюкози в крові, ЕКГ та ЕЕГ-дослідженнями. При важкої гіпоглікемії і набряку мозку призначають кортикостероїди і осмотичні діуретики. Подальша тактика лікування залежить від генезу гіпоглікемії.
При ферментопатии і ідіопатичною гіпоглікемії єдиним методом терапії є дієта. Хворим з інсуліномою показано оперативне втручання.
