Запор - синдромная діагностика в педіатрії

Запор - це рідкісне і неповне випорожнення кишечника, що супроводжується утрудненням акту дефекації і виділенням калу твердої консистенції. Для більшості дітей хронічна затримка стільця на 2 дня (рідко більше 3 днів) розцінюється як запор. Хронічні закрепи у дітей поділяються на функціональні і органічні. Це визначає лікувальну тактику при них.
Функціональні запори по етіологічним факторам неоднорідні (аліментарні, дискинетические, умовнорефлекторні і ін.). Найбільш часто у дітей зустрічаються аліментарні запори. В основі їх лежить аліментарний фактор: рідкісний і малий об`єм їжі у дітей з поганим апетитом, вживання їжі, бідної на клітковину (що дає мало харчових шлаків), підвищений вміст білків і тваринних жирів, сухоядение, а також недостатнє надходження в кишечник вітамінів, солей калію і панкреатичних ферментів при вродженому (муковісцидоз) або хронічних захворюваннях підшлункової залози. Умовнорефлекторні запори в дитячому віці нерідко з`являються в результаті зміни звичного способу життя: з початком відвідування дитячого садка, школи, коли зміщується звичайний час дефекації. Вирішальним фактором хронічного запору в даному випадку є порушення придбаного з раннього віку умовного рефлексу на дефекацію в один і той же час.
У виникненні психогенних запорів мають велике значення психічні чинники: тривалі і часті стресові ситуації в сім`ї, школі, надмірні емоційні і розумові перевантаження з одночасною гипокинезией і ін. Запори можуть виникати за типом вісцеро-вісцеральних рефлексів при захворюваннях органів травлення, сечостатевої системи, при ураженнях головного і спинного мозку, психічних захворюваннях (психопатії, нервова анорексія, шизофренія) і ін. Хронічний інтоксикаційний запор можливий при різних інтоксикаціях лікарськими препаратами і солями важких металів.
Важливо відзначити, що іноді розвиток хронічного запору обумовлюють кілька етіологічних факторів. Незважаючи на різноманітність причин, в основі патогенезу функціональних запорів лежить порушення моторної функції товстої кишки - дискоординація тонічних і пропульсивних скорочень. Розрізняють дискінезії гіпермоторного (спастичного), гипомоторному (атонического) типу і змішані. Виникненню гіпермоторнойдискінезії найчастіше сприяють кишковий дисбактеріоз, паразитування гельмінтів і лямблій. Діскінетіческіе запори гипомоторному типу обумовлені зниженням тонусу м`язів кишкової стінки і спостерігаються у дітей астенічної статури з дефіцитом маси тіла, у яких нерідко виявляються гастро-та ентероптоз. Зниження тонусу кишкової стінки спостерігається при таких захворюваннях, як мікседема, гіпотиреоз, хвороба Дауна, міопатії, склеродермія, рахіт і ін., Для яких характерна загальна м`язова гіпотонія.
Клінічна картина при всіх видах функціональних запорів практично однотипна - затримка дефекації по 2-3 дня, щільний і сухий кал. При гіпермоторнойдискінезії стілець у вигляді щільних окремих грудок або «овечого» калу, характерні переймоподібні болі в животі. Пригипомоторная дискінезії стілець зазвичай не фрагментований, найчастіше відзначається збільшення діаметра калових мас, оскільки вони заповнюють млявий розтягнутий кішечнік- болю в животі або відсутні, або бувають різко вираженими, ниючі. Дефекація при наявності щільних, часом збільшених в обсязі фекалій буває утруднена, болюча і нерідко призводить до травмування слизової оболонки ануса в результаті його перерастяжения. При частих запорах може сформуватися анальна тріщина. Рефлекторне скорочення анального сфінктера значно посилює біль в області заднього проходу і посилює колостаз. Тріщина є вхідними воротами для інфекції, з`являється небезпека виникнення гострого парапроктиту, що характеризується частими рецидивами і освітою параректальних свищів. При тривалій затримці стільця внаслідок подразнення слизової оболонки кишки може з`явитися «запірний пронос». Для нього характерно виділення спочатку каловой пробки, а потім рідкого калу з щільними грудочками. В результаті всмоктування продуктів гниття з товстої кишки при хронічних запорах у дітей порушується самопочуття: з`являються підвищена стомлюваність, головний біль, знижується апетит, погіршується сон.
Органічні запори у дітей обумовлені в основному різними аномаліями розвитку товстої кишки або аноректальної області (долихосигма, мегодоліхосігма, хвороба Гіршпрунга, доліхоколон, мегадоліхоколон, ідіопатичний мегаректум, Свищева форми атрезії ануса, вроджені стриктури ануса і прямої кишки). Найбільш часто в педіатричній практиці доводиться зустрічатися з такою аномалією, як долихосигма. Долихосигма - вроджене подовження сигмовидної кишки без елементів її розширення (в подальшому без своєчасного лікування відбувається вторинне розширення кишки). Запори при цій аномалії, як правило, з`являються на 2-му році життя, коли дитина починає отримувати більш щільну їжу. Великий обсяг калових мас туго заповнює додаткові петлі сигмовидної кишки, викликаючи при цьому їх перегини і спазми, що є механічною перешкодою для просування фекалій. Тривала затримка стільця призводить до виникнення нападоподібний болю в животі, нудоти, блювоти, а у дітей молодшого віку до гіпертермії. Ці явища зникають під час спорожнення кишечника.
Компенсована стадія при доліхосігма характеризується епізодичними (по 1-2 дні) порушеннями ритму дефекації, зрідка болями в животі. При субкомпенсированной стадії запори бувають часто, по 2-3 дня, виникають в більшості випадків в зимовий час і ранньою весною, а влітку і восени, коли багато фруктів і овочів, вони стають рідше або зникають. Більш тривалі затримки стільця (по 5 днів і більше) відзначаються при декомпенсованій стадії, іноді самостійний стілець взагалі відсутня. Спорожнення кишечника досягається тільки очисними клізмами. В цьому випадку діти погано додають у масі, нерідко відстають у фізичному розвитку, страждають на часті головні болі, скаржаться на нездужання, дратівливість, поганий сон і апетит. Іноді в результаті постійного переповнення прямої кишки, а отже, і зниження чутливості рецепторного апарату ампулярной її частини розвивається функціональний розлад дефекації - енкопрез (так званий помилковий або парадоксальний енкопрез, оскільки тонус анального сфінктера на відміну від істинного енкопрез знижений). При наявності самостійного стільця каловий стовп має найчастіше великий діаметр, кал протягом дня виділяється мимоволі і невеликими порціями.
Наполегливий запор спостерігається при хворобі Гіршпрунга (вроджений мегаколон), обумовленої порушенням автономної симпатичної і парасимпатичної іннервації в дистальному відділі товстої кишки (ректосігмоідальний агангліонарном зона), що призводить до розширення проксимального відділу ободової кишки. У розширеній частині кишки відзначається гіпертрофія м`язового шару. Хвороба зустрічається у хлопчиків в 4-5 разів частіше, ніж у дівчаток. Хронічний запор з`являється з народження або з раннього дитинства.
Супутні симптоми при запорах: здуття живота і відчуття розпирання, обумовлені не тільки застоєм калових мас, а й газів-болі різної інтенсивності. У разі тривалої затримки стільця може погіршуватися загальний стан хворих. Наростають симптоми інтоксикації, з`являються слабкість, блювання. В діагностиці захворювання допомагають дані анамнезу, об`єктивного та інструментального обстеження. Суттєве значення має рентгенологічне дослідження. Лікування хірургічне.
"ідіопатичний" (Функціональний) мегаколон проявляється затримкою стільця. При цьому захворюванні вся товста кишка від ілеоцекального кута до ануса різко розширена. Діагноз підтверджується рентгенологічним та ендоскопічним дослідженням. Гістологічних змін в інтрамуральної нервовій системі не виявляється. Лікування консервативне.
Серед аноректальних вад розвитку, що супроводжуються запорами, у дітей найчастіше спостерігається атрезія прямої кишки. Розрізняють атрезії високі і низькі, без свищів і зі свищами. Останні відкриваються переважно в сечостатеву систему. Діагностика атрезії заднього проходу і прямої кишки зазвичай не викликає труднощів. При простій формі атрезії до кінця 2-х діб життя стан дитини погіршується, з`являється блювота, наростає метеоризм, іноді контурируются петлі кишечника. При цій формі атрезії показано невідкладне оперативне втручання. Атрезія зі свищом супроводжується упертими на запори, копростазом і інтоксикацією. Для діагностики атрезії використовують рентгенологічний та ультразвуковий методи дослідження.
Затримка стільця може бути при мікроколонії, природженому стенозі кишечника. Рідко причиною хронічного запору є ентеро і колоптозом.
У дітей старшого віку нерідко затримка дефекації спостерігається після запальних захворювань кишечника, що супроводжуються утворенням виразок і стриктур (виразкова хвороба, неспецифічний виразковий коліт та ін.), Або після обмеження пухлини в порожнині живота. У цих випадках нерідко спостерігаються виражений метеоризм, пальпуються різні ущільнення, характер яких підтверджується рентгенологічними, ендоскопічними та морфологічними даними.