Ферментопатіческой і гіпоглікемія при ендокринних захворюваннях - синдромная діагностика в педіатрії
Гіпоглікемія при ендокринних захворюваннях
Гіпоглікемічністану ускладнюють захворювання, що супроводжуються зниженням функції ендокринних залоз, що виділяють контрінсулярних гормони. Гіпоглікемія такого генезу завжди є наслідком голоду.
Глюкокортикостероїди - це потужні контрінсулярних гормони, що активізують гліконеогенез, тому гіпоглікемічністану спостерігаються при вродженої дисфункції, хронічній недостатності кори надниркових залоз та інших подібних захворюваннях. Тиреоїдні гормони прискорюють всмоктування глюкози в кишечнику, посилюють глікогеноліз в печінці. При гіпотиреозі хворі погано переносять голод. СТГ знижує використання глюкози периферійними тканинами і викликає активацію інсулярного апарату. Гіпоглікемія може спостерігатися при дефіциті СТГ у випадках церебрально-гіпофізарний нанізм, пангипопитуитаризма (синдроми Симмондса і Шихена), селективного гіпопітуїтаризму (ізольований дефіцит АКТГ). Гіпоглікемічністану супроводжують гіпоталамо-гіпофізарним синдроми Дебре-Марі, Бабинського-Фреліха, Лоренса-Муна-Бідла-Барді, хвороба хенд-Шюллера-Крісчен, при яких є вторинний дефіцит глюкокортикоїдних і тиреоїдних гормонів. Гіпоглікемія можлива також при гіпоглюкагонеміі, гіпоадреналінеміі, дефіциті гонадотропних гормонів.
ферментопатіческой гіпоглікемія
Гіпоглікемічні стани розвиваються у дітей при наявності дефектів в ферментної системі печінки, регулює вуглеводний обмін. Оскільки ферментопатии в більшості випадків мають генетичну основу, вони клінічно маніфестують одразу після народження або на першому році життя дітей. Гіпоглікемія при ферментопатиях може бути реактивної. Вона виникає при вживанні продуктів, що містять компоненти, засвоєння яких порушено. Найчастіше спостерігаються випадки, коли у хворих утруднено засвоєння фруктози, галактози, лейцину, рідше - інших моносахаридів і амінокислот. При дефіциті ферментів, які беруть участь в синтезі глікогену, глікемія може бути обумовлена голодом. Поділ ферментопатіческой гипогликемий за часом виникнення на реактивні і голодової вельми умовно.
Ферментопатичні гіпоглікемії мають хронічний перебіг і характеризуються порівняно помірним зниженням концентрації глюкози в крові. Однак навіть не дуже виражена, але тривало існуюча гіпоглікемія негативно позначається на фізичному і розумовому розвитку дитини, сприяє ожирінню і гіперліпідемії, гіперамінацідеміі, кетонемії, азотемії, гіперпіруватеміі і гіперлактатемії. При хронічній гіпоглікемії формується різноманітна органна і системна патологія: олігофренія, затримка росту і статевого дозрівання, гепатомегалія, катаракта, ксантоматоз, гіперпігментація.
Глікогенози - група спадкових ензимопатій, що супроводжуються надмірним відкладенням глікогену в тих органах, в яких він відкладається в нормі: печінку, нирки, серцева і скелетні м`язи. За місцем накопичення глікогену розрізняють печінкову, ниркову, серцеву і генералізовану форми глікогенозу. В даний час з урахуванням дефекту того чи іншого ферменту виділено понад 10 типів гликогеновой хвороби.
Гіпоглікемія є характерною ознакою глікогенозу I типу - хвороби Гірке, при якій є дефіцит ферменту глюкозо-6-фосфатази (Г-6-Ф), необхідного для гликонеогенеза і глікогенолізу. У цих випадках глікоген накопичується в печінці, але не відбувається його розщеплення на прості цукри. Тип успадкування - аутосомно-рецесивний при вариабельной пенетрантности гена.
клінічна картина. Різко виражена недостатність ферменту призводить до глибокої гіпоглікемії і ацидозу, що виникають уже в перші дні життя дитини. У новонароджених мозок здатний легко утилізувати кетонові тіла, навіть в разі їх підвищення при дефіциті Г-6-Ф. Тому у них і виражена гіпоглікемія може не супроводжуватися нейроглікопеніческімі симптомами. Однак при важкому перебігу і несвоєчасній діагностиці можливий летальний результат.
При помірному дефіциті ферменту діти виживають і можуть досягти старшого віку. У цих дітей при тривалих інтервалах в прийомі їжі спостерігається низька концентрація глюкози в крові, що проявляється симптомами хронічної гіпоглікемії - млявістю, загальмованістю, сонливістю, підвищеною вологістю шкірних покривів. У важких випадках можуть спостерігатися судоми, гіпоглікемічна кома. У таких дітей порушено психічне і соматичне розвиток, нерідко відзначаються олігофренія, низькорослість, ожиріння, остеопороз, збільшення живота внаслідок збільшення печінки і нирок, ксантоматоз, ліпемія сітківки, кровотечі. Відставання в рості і надлишкове відкладення жиру (негативний баланс азоту і ожиріння по гіпофізарному типу) надають дитині характерний «ляльковий» вид. При біохімічному дослідженні крові виявляють гіперхолестеринемію, гіперліпідемію, кетонемії, що пов`язано з недостатньою кількістю в організмі здатних до згорання вуглеводів. У зв`язку з тим що концентрація глюкози в крові залишається постійно низькою, у хворого навіть при короткочасному голодуванні розвиваються гипогликемические судоми, кетонурия і метаболічний ацидоз.
Для встановлення діагнозу необхідно провести ряд досліджень з урахуванням особливостей патології. При хворобі Гірке Г-6-Ф, що утворюється в процесі розпаду глікогену, через дефіцит ферменту гідролізується до глюкози, а утворюється лактат. У хворого натще в крові виявляють зниження концентрації глюкози і підвищення вмісту лактату, що визначає стан ацидозу. При навантаженні адреналіном (0,1 мл 0,1% розчину на 1 рік життя, але не більше 1 мл) розвитку гіперглікемії при глікогенозі I типу перешкоджає дефіцит Г-6-Ф. Дефіцит Г-6-Ф констатують після дослідження біоптатів печінки і слизової оболонки кишечника.
При глікогенозах інших типів вираженою гіпоглікемії зазвичай не буває. Головний принцип лікування гликогенозов - дробове харчування (для підтримки нормогликемии).
Непереносимість фруктози - спадкова хвороба, при якій є дефіцит фруктозо-1-фосфатальдолази або фруктозо-1,6-діфосфатальдолази. Причиною гіпоглікемії є порушення глікогенолізу в печінці через високий вміст цукрів в крові. Симптоми захворювання виникають після введення прикорму (овочеве і фруктове пюре, соки, суміші, солодкі каші). Спостерігаються млявість, втрата апетиту, блювота, діарея, пітливість, надалі - гіпотрофія, збільшення печінки, жовтушність шкіри, підвищена кровоточивість, набряки і асцит.
При лабораторному дослідженні виявляють гіпоглікемію, Фруктоземія, фруктозурія, аміноацидурія. Після провокації фруктозою розвиваються різка гіпоглікемія, гіперлактацидемія, гіперурикемія. Потяг таких дітей використовують дієту з виключенням фруктози.
Галактоземия обумовлена вродженим дефіцитом ферменту галактозо-1 -фосфат-уріділ-трансферази.
У відповідь на прийом молока або продуктів, що містять молочний цукор, у дітей розвиваються нудота, блювота, діарея, гіпоглікемія, галактоземія, галактозурія, гіперкетонемія. Наростає інтоксикація, яка веде до поразки головного мозку, печінки, кришталика ока і нирок. Зменшується маса тіла дитини. Збільшується розмір печінки і селезінки, може розвинутися жовтяниця. В подальшому діти відстають у розумовому розвитку, у них часто відзначається катаракта, яка веде до сліпоти. При прогресуванні захворювання можливий летальний результат.
З метою діагностики визначають зміст галактози в крові і сечі, а також концентрацію галактозо-1-фосфат-уріділтрансферази в еритроцитах. Для лікування використовують дієту, яка містить лактози.
Непереносимість моносахаридів - рідкісна хвороба, що успадковується по аутосомно-рецесивним типом. В її основі лежить порушення активного кишкового транспорту глюкози і галактози, що не абсорбуються в кишечнику. У цих випадках після початку годування у немовляти виникає пронос, який може привести до дегідратації. Характерна гіпоглікемія. Стілець водянистий, з кислим запахом, 10-20 разів на добу. У калі виявляють глюкозу і галактозу. Рекомендуються безвуглеводної харчування, парентеральне введення глюкози.
Синдром Кохрана. При природженому ферментообусловленном порушення метаболізму лейцину, стимулюючого бета-клітини до викиду інсуліну, спостерігається гіпоглікемія (лейцінчувствітельние діти). Зазвичай це буває у дітей з ожирінням, які погано переносять продукти, що містять лейцин, в тому числі молоко. Хороший лікувальний ефект дає дієта без лейцину.
Крім перерахованих ферментопатий, гіпоглікемія може спостерігатися при таких більш рідкісних вроджених порушеннях вуглеводного і амінокислотного обміну, як метилмалонова ацидурия, интолерантность до гліцерину, дефіцит глікогенсинтетазу, пропіонова ацидемія, тирозиноз і ін.
