Пневмонії, викликані грамнегативними мікроорганізмами - захворювання органів дихання у дітей
У невеликому відсотку випадків пневмонії у грудних дітей та дітей раннього віку обумовлені грамнегативними мікроорганізмами. Проте їхня кількість в останні роки збільшилася, можливо, внаслідок широкого застосування антибіотиків, забруднення медичного обладнання, більш частого застосування імунодепресантів з метою лікування злоякісних захворювань і підвищення рівня виживання дітей, що страждають такими хронічними захворюваннями, як муковісцидоз. Збудниками найчастіше служать гемофільна паличка типу В, клебсієла і синьогнійна паличка. Частота випадків захворювання і смертельного результату досить висока, що пов`язано з патогенністю мікроорганізмів і зміною стійкості організму дитини (див. Розділ 9).
Пневмонія, викликана гемофільної палички. У грудних дітей та дітей раннього віку гемофільна паличка типу В служить частою причиною важко протікає захворювання. Інфекція носоглотки майже завжди передує клінічним проявам місцевих процесів, наприклад отиту, епіглотиту, пневмонії та менінгіту.
Зазвичай розвивається часткова пневмонія, але іноді в процес можуть бути залучені дві частки і більш. Були описані випадки дисемінованого захворювання легенів і бронхопневмонії. Хлопчики хворіють дещо частіше. При патоморфологічної дослідженні можна бачити Поліморфноядерні або лімфоцитарну запальну реакцію тканини з вираженою деструкцією епітелію дрібних дихальних шляхів, запалення проміжної тканини і виражений, часто геморагічний, набряк.
Незважаючи на те що захворювання клінічно важко відрізнити від пневмококової пневмонії, воно найчастіше починається поступово і тече тривало, більше кількох тижнів. Багато хворих до моменту встановлення діагнозу вже отримують лікування з приводу середнього отиту. Для лікування хворих на пневмонію, викликану гемофільної палички, рекомендують левоміцетіі і ампіцилін (див. Далі), однак, як правило, клінічний ефект відзначається і ПРН лікуванні пеніциліном G, що не виключає діагноз. У більшості випадків хворого турбує кашель, який може бути без мокротиння, у нього підвищується температура тіла і частішає дихання з роздуванням крил носа і втягненнями піддатливих ділянок грудної клітки. При перкусії може відзначатися обмежене притуплення звуку, прослуховуються крепитирующие хрипи і бронхіальне подих- у грудних дітей на рентгенограмі грудної клітки часто виявляють емпіему.
діагноз встановлюють на підставі виділення мікроорганізмів з крові, особливо у грудних дітей, або з плевральної рідини, аспирата легкого і змивів, отриманих при бронхоскопії. Зазвичай виявляють помірно виражений лейкоцитоз з відносною лимфопенией. У ранній діагностиці може допомогти метод зустрічного іммуноелектрофореза вмісту трахеї, крові, сечі і плевральної рідини. При ателектазі необхідно провести бронхоскопію для виключення стороннього тіла.
Ускладнення розвиваються часто, особливо у грудних дітей, і проявляються у вигляді бактеріємії, перикардиту, целюліту, емпієми, менінгіту та піоартроза.
Лікування те ж, що при пневмококової та стафілококової пневмоніях. При підозрі на те, що збудником є гемофільна паличка препаратом вибору служить левоміцетин в добовій дозі 100 мг / кг до з`ясування здатності мікроорганізму продукувати пеніцілліназу- при визначенні чутливості штаму слід почати лікування ампіциліном (200 мг / кг на добу). Той і інший антибіотик вводять внутрішньовенно в умовах стаціонару. При розвитку емпієми і піоартроза накладають дренаж. Якщо первинна реакція на лікування досить виражена, можна перейти до прийому антибіотика всередину аж до закінчення курсу лікування (10-14 днів). Через 2- 4 нед. необхідно провести рентгенографічне дослідження для підтвердження повного дозволу процесу.
Пневмонія, викликана паличкою Фридлендера. Цей мікроорганізм знаходять в дихальних шляхах і шлунково-кишковому тракті приблизно у 5% здорових осіб. Відомо, що він викликає пневмонію в осіб ослаблених і зі зниженими імунними реакціями і часто обумовлює вторинну легеневу інфекцію при хронічній бронхоектатичної хвороби, грипі або туберкульозі. У грудних дітей та дітей раннього віку цей вид інфекції зустрічається рідко-вона може іноді зустрічатися при епідеміях в дитячих установах або спорадично у новонароджених. Під час епідемій багато дітей стають носіями мікроорганізму на слизовій оболонці носоглотки без ознак клінічного захворювання-лише іноді у дитини може розвинутися важке захворювання. Забруднені речі, в тому числі предмети догляду та апарати для зволоження повітря, служать первинним джерелом внутрішньолікарняної інфекції.
Мал. 10-10. Рентгенограма грудної клітки дитини у віці 8 міс, хворого Фридлендеровская пневмонією.
В клініку дитина була госпіталізована з приводу кашлю, високої температури тіла і задишки. На рентгенограмі можна бачити ущільнення в легенях з характерним вибухне щілини (а, б). Протягом 48 годин хвороби з`явилися множинні грижовоговипинання легеневої тканини і абсцеси (в). Одужання настало після лікування канаміцином.
Цей вид пневмонії може бути клінічно важко відрізнити від інших пневмоній. При епідеміях в дитячих установах початковими симптомами можуть бути діарея і рвота- утруднення дихання часто починається раптово. Захворювання іноді приймає блискавичний перебіг з появою рясного густого гнійного секрету і освітою легеневих абсцесів і порожнин. Виявлення на рентгенограмі ущільненої частки з вибухне міждолевий щілини дозволяє припустити діагноз (рис. 10-10). Як правило, приєднуються ускладнення у вигляді бактеріємії, емпієми і залишкових процесів в паренхімі легені. Гинуть близько 50% хворих при спорадичних випадках захворювання, в періоди епідемій рівень смертності значно нижче.
Діагноз встановлюють на підставі виділення мікроорганізмів з гнійного вмісту трахеї, крові або легеневого аспирата. Підтримуючу терапію той же, що і при інших інфекційних пневмоніях- при емпіємі або абсцес може знадобитися дренаж порожнини. Препаратом вибору служить канаміцин в добовій дозі 15-20 мг / кг, який вводять внутрішньом`язово кожні 8 год протягом 10-14 днів, однак при виявленні
стійкості до нього збудника на початку лікування може бути використаний гентаміцин. У дітей більш старших вікових груп і у дорослих ефективні антибіотики з групи цефалоспоринів.
Пневмонія, викликана синьогнійної палички. Синьогнійна паличка викликає важко протікає, прогресуючу, зазвичай закінчується смертю, некротизуючий бронхопневмонию. Вона в рідкісних випадках є первинною інфекцію легенів, але, як правило, зустрічається при хронічних, що знижують опірність організму, захворюваннях, наприклад при муковісцидозі і злоякісних новообразованіях- порушення імунологічних функцій-тривалому лікуванні антибіотиками і у недоношених дітей при контакті їх з забрудненим устаткуванням. Для муковісцидозу нехарактерно швидка течія процесу. Найбільший ефект отримують при лікуванні тільки тикарцилін або в поєднанні його з аміноглікозидами.
