Гострі інфекції нижніх дихальних шляхів - захворювання органів дихання у дітей
Відео: Інгалятор компресорний Little Doctor - 212C
Відео: Захворювання верхніх і нижніх дихальних шляхів. Корекція і оздоровлення
загальні положення
Гострі інфекції гортані і трахеї є важливою проблему у грудних дітей та дітей раннього віку, оскільки просвіт дихальних шляхів у них привертає до більшою мірою звуження при запальному процесі.
Під терміном «круп» розуміють гетерогенну групу щодо гострих інфекційних станів, що характеризуються особливо дзвінким (крупозним) кашлем, який може супроводжуватися стридором на вдиху, осиплостью голосу і ознаками розладу дихання за рахунок варьирующей обструкції гортані. Якщо вона залучена в процес настільки, що обумовлює певну симптоматику, інші ознаки захворювання можуть бути замасковані.
У грудних дітей раннього віку інфекція рідко обмежується однією областю дихальних шляхів, але, як правило, вона поширюється на гортань, трахею, бронхи і навіть верхні дихальні шляхи. У зв`язку з цим, незважаючи на неможливість класифікувати ці захворювання, доцільно виділити кілька клінічних різновидів.
Гострий дифтеритический ларингіт
Інфекційний круп (гостра недіфтерійная інфекція)
епіглоттіт
ларингіт
Ларинготрахеобронхіт Спазматичний ларингіт
інфекційний круп
Етіологія і епідеміологія. У більшості випадків круп зобов`язаний вірусної інфекції, за винятком дифтерії і епіглотиту. Приблизно в 2/3 випадків його викликають віруси парагрипу, а в решті випадків (коли можна встановити збудника) він буває обумовлений аденовірусами, респіраторним синцитіальним вірусом, вірусами грипу та кору. Незважаючи па те що гострий епіглоттіт майже постійно розвивається під дією гемофілmyй палички типу В, іноді збудниками його служать стрептококи групи А, пневмококи і стафілококи. Вірусний епіглоттіт зустрічається вкрай рідко, але більш м`яко протікає і зовні схожа картина запалення області над голосовою щілиною, можливо, має вірусну природу.
Вірусний круп зустрічається у дітей у віці 3 міс. - 5 років, в той час як круп, викликаний гемофільної пли дифтерійною паличкою, характерний для дітей у віці 3-7 років. Частіше хворіють хлопчики, особливо в холодну пору року. Приблизно у 15% дітей виявляється чітка сімейна схильність, а також тенденція до рецидивів ларингіту у одного і того ж дитину.
Клінічні прояви. Поряд з прогресуванням клінічної симптоматики з боку верхніх дихальних шляхів з`являється характерна послідовність симптомів і ознак. Спочатку з`являється помірно виражений кашель з дзвінким відтінком і періодичними нападами респіраторного стридора, якому за 1-2 дня можуть передувати неяскраво виражені симптоми з боку верхніх дихальних шляхів. У міру посилення обструкції розвивається гіповентиляція, що супроводжується гіпоксемією і іноді гиперкапнией. Стридор стає постійним і призводить до задишки, у дитини роздуваються крила носа і в процес дихання втягуються додаткові дихальні м`язи. Стають помітними втяя-ення над грудиною, під нею і міжреберних промежутков- дитина воліє сидіти в ліжку або перебувати у вертикальному положенні. Неспокійна поведінка і плач посилюють симптоми і ознаки захворювання.
Надалі швидко наступають кисневе голодування і стан збудження, що змінюються вираженоюгипоксемией і різкою слабкістю зі зниженням обміну повітря, стридором, почастішанням пульсу і можливим летальним результатом в результаті гіповентиляції. У більшості хворих процес обмежується стридором і незначною задишкою з наступною нормалізацією стану через кілька годин. У дітей з явищами гіпоксії, які можуть виглядати ціанотичний, блідими або млявими, будь-які маніпуляції в області глотки, в тому числі огляд за допомогою шпателя, можуть привести до раптової зупинки серця і дихання. У зв`язку з цим їх слід відкласти і забезпечити хворому можливість вдихати кисень перед транспортуванням його в клініку.
Гострий епіглотит. Ця форма крупа являє собою важко протікає, яка загрожує життю, швидко прогресуючу інфекцію надгортанника і прилеглих областей. Вона починається гостро і тільки приблизно у 25% дітей їй передують незначно виражені ознаки залучення в процес дихальних шляхів. Захворювання рідко триває більше 2-3 днів, і розлади дихання часто служать першим проявом його. Дитина особливо раннього віку виглядає цілком здоровим перед сном, але прокидається пізно ввечері з високою температурою тіла на тлі афонии, слинотечі і помірно пли різко вираженим дистрес-синдромом, що супроводжується стридором. Зазвичай в родині не буває інших хворих на гострі респіраторні інфекції. Діти більш старшого віку часто скаржаться спочатку на біль в горлі і дисфагію. Протягом декількох хвилин або годин після цього може настати порушення дихання з інспіраторним стридором. осиплостью голосу, дзвінким кашлем, дратівливістю і збудженням. При цьому зазвичай починається слинотеча і порушується процес ковтання. У маленької дитини може відзначатися закидання голови, хоча інші менінгеальні симптоми відсутні. Діти більш старшого віку воліють перебувати в положенні сидячи, нахилившись, з відкритим ротом і кілька висунутим язиком. У деяких дітей захворювання може прогресувати швидко до шокообразного стану, що характеризується блідістю, ціанозом і порушенням свідомості.
Мал. 10-5. На рентгенограмі (бічна проекція) верхніх дихальних шляхів видно збільшений (набряк) надгортанника.
При фізикальному обстеженні визначають порушення дихання від середнього до тяжкого ступеня з явищами стридора на вдиху, а іноді і на видиху, роздування крил юса і втягнення на вдиху в області надгрудинной виїмки, надключичних і міжреберних проміжків і в подребернойобласті. Ковтка збуджена, в ній скупчуються слиз і слина, що також може супроводжуватися характерними звуками. При посиленні обструкції дихальних шляхів і втоми хворого стридор і шум при диханні зменшуються. Короткий період кисневого голодування з явищами збудження і тривоги може змінитися швидким наростанням ціанозу, коми і настає летальний результат. Ця послідовність може зустрічатися при обструкції дихальних шляхів, обумовленої будь-якою формою крупа, але вона блискавична при Епіглоттіт.
Для постановки діагнозу необхідно віджати мову, після чого можна побачити великий набряклий вишневого кольору надгортанник. Якщо діагноз можливо встановити на підставі інших клінічних даних, то огляд глотки у тяжкохворих дітей слід відкласти і провести його в умовах, що забезпечують необхідну медичну допомогу при зупинці серця і інших ускладненнях, оскільки в деяких випадках може розвинутися ларингоспазм, аспірація секрету і серцево-легеневий блок . При ларингоскопії виявляють різке запалення надгортанника і оточуючих тканин: черпаловидного хряща і складок між ним і надгортанником, голосових зв`язок і підзв`язкового області. Якщо причиною (хоча і не обов`язковою) крупа вважають запалення надгортанника, то до огляду глотки слід провести рентгенографію носоглотки і верхніх дихальних шляхів в бічній проекції (рис. 10-5). Якщо на ній надгортанник виглядає незміненим або відсутні анамнестичні та інші дані за круп, оглянути надгортанник можна за допомогою відповідного обладнання підготовленим медичним персоналом, здатним здійснити контроль за диханням і при необхідності зробити штучне дихання. Дитина з підозрою на запалення надгортанника повинен постійно перебувати під наглядом лікаря, у якого в стані готовності знаходиться обладнання для інтубації, засоби транспорту в рентгенологічне відділення і назад.
Як правило, у хворого виражений Поліморфноядерні лейкоцитоз, а з крові і вмісту глотки висівається гемофільна паличка типу В.
Гострий інфекційний ларингіт. За винятком дифтерії майже у всіх випадках збудниками ларингіту служать віруси. Починається він зазвичай з інфекційного процесу у верхніх дихальних шляхах, під час якого з`являються болючість в горлі, кашель і круп. Захворювання зазвичай протікає легко-порушення дихання зустрічається рідко, за винятком грудних дітей. Однак у тяжкохворих відзначається виражена охриплість голосу і можуть розвинутися стридор на вдиху, з`явитися втягнення, задишка і порушення. У міру прогресування процесу дитина втомлюється, у нього відзначаються ознаки кисневого голодування, стан збудження змінюється станом повної знемоги. При фізикальному огляді специфічних ознак не виявляється, за винятком явного запалення глотки, а при розладі дихання - високою респіраторної обструкції. При ларингоскопії видно запальний набряк голосових зв`язок і тканини над голосовою щілиною. Основним ділянкою обструкції зазвичай буває область під голосовою щілиною.
Гострий ларинготрахеобронхіт. Збудниками служать в першу чергу віруси. Вторинна бактеріальна інфекція спостерігається рідко. У більшості хворих протягом декількох днів відзначаються симптоми гострої інфекції верхніх дихальних шляхів, перш ніж з`явиться кашель з металевим відтінком, стридор на вдиху і розлади дихання. Оскільки інфекція поширюється нижче на бронхи і бронхіоли, порушення дихання посилюються і видих також стає утрудненим і розтягнутим. Дитина часто збуджений і наляканий. Температура тіла може підвищуватися незначно або досягає 39-40 ° С. Зазвичай дихання ослаблене, прослуховуються окремі розсіяні хрипи. Симптоматика посилюється в нічний час і часто рецидивує з меншою виразністю протягом декількох днів. У дітей захворювання зазвичай протікає неважко і часто супроводжується ринітом, кон`юнктивітом або тим і іншим. У інших членів сім`ї може відзначатися респіраторна інфекція, що протікає легко. У важких випадках ларинготрахеобронхіт важко відрізнити від запалення надгортанника, незважаючи на більш бурхливий початок і швидка течія останнього. Питання може бути дозволений за допомогою рентгенографічного дослідження носоглотки і верхніх дихальних шляхів. Тривалість захворювання варіює від декількох днів до декількох тижнів, воно часто рецидивує у дітей у віці 3-6 років і поступово стає рідше в міру зростання дихальних шляхів.
Гострий спазматичний ларингіт. Найчастіше захворювання зустрічається у дітей у віці від 1 року до 3 років і клінічно схоже з гострим ларинготрахеобронхіту, за винятком того, що у хворого і членів його сім`ї інфекція не виявляється. У більшості випадків воно вірусного походження, але іноді важливу роль відіграють алергічні та психологічні фактори. Неспокійні і збудливі діти відрізняються схильністю до цього захворювання, а в деяких випадках виявляється сімейна схильність до нього.
Спазматичний круп частіше починається раптово ввечері або вночі, зазвичай йому передують незначно або помірно виражений риніт і осиплість голосу. Дитина прокидається з характерним гавкаючим кашлем з металевим відтінком, гучним вдихом і порушенням дихання, виглядає переляканим і збудженим. Він дихає із зусиллям, дихання сповільнено, пульс прискорений, шкіра холодна на дотик і волога. Температура тіла зазвичай не підвищується. Задишка посилюється при порушенні, можуть бути повторні напади ціанозу. Зазвичай гострота симптомів зменшується протягом декількох годин, і на наступний день дитина виглядає здоровою, якщо не вважати певною осиплості голосу і кашлю. Подібні, але зазвичай менш виражені, напади без надмірних розладів дихання можуть наступати ще протягом 1-2 ночей з повною нормалізацією стану. Такі епізоди часто повторюються.
Диференціальний діагноз. Перераховані далі чотири синдрому повинні бути віддиференціювати один від одного і від цілого ряду інших синдромів, які можуть бути пов`язані з непрохідністю верхніх дихальних шляхів. Дифтерійний круп (див. Розділ 9.23) зазвичай розвивається на тлі існуючої протягом декількох днів інфекції верхніх дихальних шляхів- симптоматика розвивається повільніше, хоча непрохідність може наступити внезапно- зазвичай з`являються серозні або серозно-кров`янисті виділення з носа- при огляді глотки зазвичай виявляють типові плівки сіро-білого кольору. Корової круп зазвичай завжди збігається з яскравими проявами основного захворювання (див. Розділ 9.67) - протягом його може бути блискавичним.
Раптова непрохідність дихальних шляхів може бути викликана аспірацією стороннього тіла. Як правило, це відбувається у дітей у віці 6 міс. - 2 років. У них зазвичай без симптомів запалення починається задушливий кашель. 3аглоточний абсцес також може бути причиною непрохідності дихальних шляхів- при пальпації задньої стінки глотки зазвичай визначають флюктуирующую пухлина. Рентгенографічне дослідження верхніх дихальних шляхів і грудної клітини має велике значення в оцінці цих станів, а також причин можливого тиску на дихальні шляхи ззовні або травматичної гематоми і закриття просвіту дихальних шляхів, наприклад кістою і пухлиною.
Круп іноді розвивається при судинному набряку в області під голосовою щілиною як прояв анафілаксії і генералізованої алергічної реакції, набряку, що супроводжує інтубаціютрахеї при наркозі або респіраторної недостатності, при гипокалиемической тетании, інфекційному мононуклеозі, травмі і пухлинах або дефектах розвитку гортані. Крупозний кашель може бути раннім проявом бронхіальної астми.
ускладнення. Приблизно у 15% хворих вірусний круп протікає з ускладненнями. До основних з них відноситься поширення інфекційного процесу на середнє вухо, термінальні бронхіоли або паренхіму легені. Може розвинутися інтерстиціальна пневмонія, але її важко відрізнити від плямистих ділянок ателектазу, обумовлених обструкцією. Бронхопневмонія, як правило, не зустрічається, за винятком випадків аспірації шлункового вмісту під час важкого порушення дихання. Вторинну бактеріальну пневмонію виявляють рідко, іноді (після ларинготрахеобронхіту) розвивається гнійний трахеобронхіт.
Запалення надгортанника може супроводжуватися пневмонією, лімфаденітом, отитом, а іноді на менінгіт і септичним артритом. Емфізема середостіння і пневмоторакс відносяться до звичайних ускладнень трахеотомії.
прогноз. В цілому тривалість госпіталізації та частота настання летального результату збільшуються, якщо інфекція поширюється на більшу частину дихальних шляхів, за винятком запалення надгортанника, при якому місцева інфекція може призвести до смерті. У більшості випадків смерть при крупі пов`язана з непрохідністю гортані або ускладненнями трахеотомії. При нелеченом Епіглоттіт рівень смертності іноді досягає 25%, але при своєчасних діагностиці та відповідному лікуванні прогноз цілком сприятливий. Одужання після гострих ларинготрахеобронхіту, ларингіту та спазматического крупа зазвичай повне.
лікування. В першу чергу слід підтримувати або забезпечити адекватний обмін повітря-лікування частково залежить від первинної локалізації процесу і його причини. При інфекційних формах захворювання важливо провести лікування антибіотиками.
Багато фахівців вважають, що зволожувач повітря, поміщений на ніч поруч з ліжком хворої дитини так, щоб він не зміг його дістати, знижує ймовірність розвитку спазматического крупа при схильності до нього.
Багатьох дітей, які страждають на гострий спазматическим крупом на тлі нормальної температури тіла або легкою формою ларинготрахеобронхіту, можна ефективно лікувати вдома. Вдихання зволоженого повітря в закритому приміщенні, пара з випарника або «холодного пара» з розпилювача (що менш небезпечно) часто усуває спазм гортані і порушення дихання протягом декількох хвилин. Той же ефект спостерігали
багато батьків, виносячи дитини на холодне нічне повітря. Блювота, викликана кашльовими рухами або питвом сиропу з блювотних коренем, також купований ларингоспазм. Однак об`єктивні дані про ефективність іпекакуани відсутні і порушення дихання може навіть посилитися при блювоті.
Рецидив спазму гортані попереджають за допомогою зволоженого теплого або холодного повітря.
Діти з крупом і температурою тіла вище 39 ° С повинні бути госпіталізовані при запаленні або підозрі на запалення надгортанника, прогресуючому Стридор, розладі дихання, гіпоксії, порушення, ціаноз, блідості шкірних покривів, пригніченому свідомості і явищах токсикозу. У всіх випадках госпіталізація необхідна з метою здійснення надійного контролю над дитиною і можливої трахеотомії або інтубації трахеї.
Дитина з крупом, що знаходиться вдома або в клініці, повинен бути під ретельним наглядом, щоб не пропустити посилення у нього симптомів респіраторної обструкції. У клініці дитини зазвичай поміщають в умови з прохолодним зволоженим повітрям, що дозволяє зменшити запальний процес і утворення секрету. Часте або постійне спостереження за частотою - важлива умова, оскільки частота дихання може служити першою ознакою гіпоксії і повної обструкції дихальних шляхів. Дитину при цьому слід по можливості менше тревожіть- при респіраторних розладах від помірного до тяжкого ступеня слід вводити парентерально рідини, щоб зменшити фізичне напруження і можливість настання блювоти, яка може привести до аспірації шлункового вмісту. Седативні препарати зазвичай протипоказані, оскільки ознаки порушення оцінюють як один з основних клінічних показників тяжкості обструкції і необхідності проведення трахеотомії пли інтубації трахеї через ніс. У деяких випадках, коли дитина переляканий і знаходиться в стані крайнього збудження, можна застосувати хлоралгидрат (5-10 мг / кг) або паральдегід (0,1 мг / кг), оскільки вони не пригнічують дихання і не сприяють висиханню секрету. Кисень використовують для того, щоб зменшити гіпоксію і загрозливий стан, але оскільки він сприяє зменшенню ціанозу, службовця показником для проведення трахеотомії або назотрахеальной інтубації, ці діти повинні перебувати під особливо ретельним наглядом. Відхаркувальні засоби, антигістамінні та купирующие спазм бронхів неефективні. Наркотичні засоби протипоказані, оскільки вони можуть пригнічувати дихання і зменшувати утворення секрету.
Ларинготрахеобронхіт і спазматичний круп не піддаються впливу антібіотіков- вони не показані для попередження розвитку приєдналася інфекції. Думки про застосування кортикостероїдів суперечливі, оскільки їх ефективність не доведена. Проведення досліджень, які не мають першорядного значення, слід відкласти, так як вони сприяють загостренню симптоматики, посилення почуття тривоги і збудження. Аерозоль рацемічного адреналіну (2,25% розчин, розведений у співвідношенні 1: 8 водою, в дозі 2-4 мл через 15 хв) при позитивному тиску (пли звичайному) може тимчасово купірувати симптоми захворювання-зазвичай потрібен постійний контроль за хворим з повторним введенням препарату. Іноді обструкція буває настільки виражена, що доводиться вдаватися до трахеотомії і інтубації трахеї через ніс.
Епіглоттіт, діагностований при огляді гортані пли рентгенографическом обстеженні (див. Рис. 10-5), або запідозрений на підставі клінічних проявів у тяжкохворого дитини, вимагає негайного лікування за допомогою інтубаціі- серед нелікованих хворих навіть в умовах клініки, оснащеної відповідним обладнанням, рівень смертності досить високий. Хворим призначають для парентерального введення ампіцилін у добовій дозі 200 мг / кг або левоміцетин в добовій дозі 50 мг / кг до визначення мікроорганізмів і виявлення їх чутливості в зв`язку зі зростаючою частотою появи стійких до ампіциліну штамів гемофільної палички типу Ь. Всі хворі, які транспортуються в операційний блок, повинні отримувати кисень, якщо тільки немає до того протипоказань, які можуть бути пов`язані з перепорушенням хворого при накладенні маски. Рацемический адреналін і кортикостероїди неефективні, не знімають необхідності застосування інтубаційної трубки і можуть призвести до небезпечних наслідків при несвоєчасно розпочатому лікуванні. Після введення інтубаційної трубки стан дитини, як правило, відразу ж покращується, у нього зникають респіраторні порушення і ціаноз, нормалізуються або майже нормалізуються показники газів крові. Він зазвичай відразу ж засинає. Запальні реакції в надгортаннике зазвичай вирішуються через кілька днів лікування антибіотиками, в результаті чого можна видалити трахеостомическую або інтубаційну трубку- антибіотикотерапію слід продовжити протягом 7 10 днів.
Гострий алергічний набряк гортані піддається впливу адреналіну (в розведенні 1: 1000, в дозі 0.01 мл / кг, максимально до 0,3 мл на введення) підшкірно або изадрина (в розведенні 1: 200, в дозі 0,01 мл, максимально до 0 , 3 мл на введення) у вигляді аерозолю. Після одужання дитина і батьки повинні бути проінструктовані про способи застосування препаратів на дому при невідкладних станах. Досить часто потрібне введення кортикостероїдів (50-100 мг гідрокортизону кожні 6 ч).
Реактивний набряк слизової оболонки, виражений стридор і порушення дихання, що не піддаються впливу препаратів, які використовуються у вигляді туману, можуть розвинутися після наркозу як ускладнення інтубації трахеї. У цих випадках може виявитися ефективним переривчасте введення рацемічного адреналіну у вигляді аерозолю або іноді кортикостероїдів.
Трахеотомія і інтубація трахеї за допомогою носового катетера. З часу введення в практику трахеотомії при Епіглоттіт рівень смертності знизився майже до нуля. Повідомлялося також про високу ефективність інтубації трахеї за допомогою носового катетера, що проводиться в клініках, оснащених спеціальним обладнанням. Обидві операції повинні проводитися в операційній кімнаті, якщо дозволяє час-попередня інтубація і наркоз сприяють тому, що після трахеотомії не розвиваються ускладнення.
Як трахеотомію, так і інтубація показані хворим із запаленням надгортанника, але при важко протікає ларинготрахеобронхіт і спазматическом крупі або ларингіті їх необхідно проводити тільки в разі наростання, незважаючи на відповідне лікування, ознак респіраторної недостатності у відповідь на обструкцію. Як повідомлялося, ларинготрахеобронхіт, при якому потрібне проведення трахеостомії, характерний для важкої форми кору або грипу, викликаного вірусом типу А. Оцінка необхідності проведення цих процедур вимагає великого досвіду і ретельного обговорення питання. Їх не слід відкладати до моменту появи у дитини ціанозу і ознак крайнього возбужденія- пульс, перевищує 150 ударів в 1 хв і високий рівень Рсо2 особливо у виснажених дітей, служать показниками загрозливою респіраторної недостатності.
Трахеостомічна або назотрахеальная трубка повинна залишатися на місці введення до зникнення набряку і спазму, коли хворий зможе самостійно справлятися з накопичується в трахеї секретом. Їх слід видаляти по можливості швидше, зазвичай через кілька днів. Існують дані про те, що гідрокортизон (50-100 мг / добу) і рацемический розчин адреналіну можуть полегшити екстубацію або зняти явища крупа, викликаного нею.
