Пневмоторакс - захворювання органів дихання у дітей

Пневмоторакс у новонароджених см. В розділі 7.38. У дітей грудного віку стафілококова пневмонія досить часто ускладнюється їм, але у дітей у віці старше 1 року він зустрічається нечасто, якщо не брати до уваги випадків, коли повітря в плевральну порожнину потрапляє випадково при Торакоцентез. Пневмоторакс може розвинутися при пневмонії, зазвичай поряд з емпіемой- він може утворитися вдруге приабсцесі, гангрени і інфаркті легкого, розриві кісти або емфізематозно зміненого ділянки (наприклад, при астмі), при чужорідне тіло, зовнішньої травмі грудної клітини або хірургічних втручаннях. Його виявляють майже у 5% госпіталізованих дітей, хворих на бронхіальну астму, у яких він зазвичай дозволяється без лікування. Пневмоторакс відноситься до серйозних ускладнень при муковісцидозі (див. Розділ 10.107). Поряд з емфіземою середостіння він може ускладнити трахеотомію. Спонтанно він іноді розвивається у підлітків та осіб молодого віку, частіше чоловічої статі. Були описані випадки його у численних членів однієї сім`ї в різні вікові періоди. У хворих, які страждають порушенням синтезу колагену, наприклад при хворобі Елерса-Данлоса і синдромі Марфана, відзначається схильність до розвитку пневмотораксу.
Пневмоторакс може супроводжуватися серозним (гідропневмоторакс) або гнійним (піопневмоторакс) випотом в порожнину плеври. Двосторонній процес зустрічається рідко.
Клінічні прояви. Починається захворювання зазвичай раптово і симптоматика, як правило, залежить від ступеня коллабірованіе легкого і тяжкості основного легеневого захворювання. При великому пневмоторакс можуть з`явитися біль, задишка і ціаноз. У дітей грудного віку симптоматика і фізикальні ознаки важко інтерпретувати. При незначному скупченні повітря в порожнині плеври можуть незначно зміститися органи грудної клітини з різко вираженою симптоматикою пли відсутністю її. Інтенсивність болю зазвичай не відображає ступеня коллабірованіе легких.
Зазвичай настає порушення дихання, поступливі ділянки грудної клітини западають і помітно послаблюється дихання. При перкусії визначається абсолютне притуплення звуку. Можуть зміщуватися гортань, трахея і серце в бік здорової легені. При гидротораксе над областю абсолютного притуплення перкураторного звуку зазвичай визначається чітко обмежена область тимпанического перкуторногозвуку. Важливо встановити, чи знаходиться пневмоторакс під напругою (напружений пневмоторакс), оскільки в цьому випадку створюються перешкоди для розправлення здорового легкого і може наступити порушення функції серцево-судинної системи. Амфорофонія або крепитирующие хрипи при наявності в плевральній порожнині рідини свідчать про утворення відкритого свищуватого
повідомлення з воздухоноснимі тканинами. Підтвердженням тому служить швидке накопичення повітря після його аспірації. Діагноз зазвичай встановлюють на підставі даних рентгенографічного обстеження (рис. 10-18).
Скупчення повітря в плевральній порожнині зліва призвело до часткового спадению лівої легені і зміщення серця і органів середостіння вправо.

Мал. 10-18. Рентгенограма грудної клітини новонародженого з пневмотораксом.
Диференціальний діагноз. Пневмоторакс слід диференціювати від локалізованої або генералізованої емфіземи, великого емфізематозного здуття тканини легені, великих порожнин та інших кістозних утворень його, діафрагмальної грижі і розтягування газами шлунка. У багатьох випадках рентгенографія грудної клітини дозволяє розрізнити ці стани. На рентгенограмах (на видиху) посилений контраст між легеневим малюнком і областю пневмотораксу. При діафрагмальної грижі може знадобитися введення всередину невеликої кількості барію для того, щоб побачити що знаходиться в порожнині грудної клітки частина шлунково-кишкового тракту.
лікування. Воно варіює залежно від поширеності колапсу, природи і тяжкості основного захворювання. Незначно або навіть помірно виражений пневмоторакс у здорового в цілому дитини може вирішитися спонтанно без проведення специфічного лікування, зазвичай в межах 1 тижня. Те ж можна сказати про пневмоторакс (менше 5%), ускладнює астму. Вдихання хворим 100% кисню може сприяти прискоренню вирішення процесу внаслідок підвищення градієнта тиску азоту між повітрям плевральної порожнини і кров`ю. Хворі, що страждають хронічною гіпоксемією, повинні перебувати при цьому під постійним моніторним наглядом. При плевральних болях доцільно призначати знеболювальні засоби. У деяких випадках виправдане застосування кодеїну, але при цьому необхідно пам`ятати про угнетающем дії його на дихання. Іноді потрібне введення морфіну або меперідіна. При спадении більше 5% легеневої тканини, рецидивуючому пневмотораксі або під напругою необхідно починати специфічне лікування. Пневмоторакс, що ускладнює муковісцидоз, відзначається схильністю до рецидиву, тому лікувати хворого слід починати вже після початкового появи повітря в порожнині плеври, навіть якщо ступінь колапсу не перевищує 5%.
Закрита торакотомія (просте введення торакальної трубки) і видалення з плевральної порожнини повітря за допомогою катетера, зовнішній кінець якого опущений під воду, цілком достатні для того, щоб забезпечити майже у всіх хворих расправление легких. Для забезпечення освіти міцних спайок між легким і плеврою (грудної стінкою) при рецидивуючому пневмотораксі можуть бути використані методи, що сприяють склерозированию. До них належить запровадження в плевральну порожнину тетрацикліну або азотнокислого срібла (хімічний плевродез). До ефективних методів відноситься відкрита торакотомія з обмеженим розрізом і ушиванням порожнини, закриттям норицевого ходу, відшаруванням плеври (зазвичай в верхівкової частини легкого, коли хірург може бачити операційне поле). Післяопераційний біль виражена не більше, ніж при хімічному плевродез азотнокислим сріблом, але торакальна трубка зазвичай може бути видалена вже через 24-48 год, на відміну від закритої торакотомии і плевродеза, коли її видаляють через 72 ч.
Лікування, спрямоване на основне захворювання, слід починати при надходженні хворого в клініку. При муковісцидозі заплановану відкриту торакотомию слід здійснювати якомога швидше. Відстрочка операції з метою проведення антибіотикотерапії протипоказана, оскільки стан хворого може поступово погіршитися, тому що торакальна трубка служить перешкодою для проведення постурального дренажу і фізичної активності.