Бактеріальні пневмонії - захворювання органів дихання у дітей
Мал. 10-9. Рентгенограма грудної клітини хлопчика у віці 12 міс.
ПВД - права верхня доля- ПНД - права нижня частка: ПКД - права середня ноля- ЛВД - ліва верхня доля- ЛНД - ліва нижня доля- ВД - верхні долі- НД - нижня частка.
Численні клінічні форми пневмонії часто класифікують за їх локалізації (часткова, дольковая, інтерстиціальна, бронхопневмонія) або збудника (вірусна, бактеріальна або аспіраційна). На рис. 10-9 представлені частки легкого відповідно до їх розташування на рентгенограмі. Різноманітні інфекції, які не мають певної етіологічної класифікації, розвиваються у дітей і, можливо, мають вірусну природу. У більшості випадків бактеріальні інфекції, на відміну від вірусних, чутливі до антибіотиків.
Певні захворювання обумовлені специфічними збудниками. Наприклад, пневмококи викликають запальні процеси в слизовій оболонці і освіту альвеолярного ексудату зазвичай без деструкції залізистих клітин або великого залучення в процес інтерстиціальної тканини. До великих поразок відноситься ущільнення всієї частки легені або її частини при часткової пневмонії або розкиданих часточок при бронхопневмонії. На противагу цьому віруси, гемофільна паличка і певні штами зеленящего стрептокока проникають в слизову оболонку або руйнують її і можуть викликати переважно бронхіоліт, перібронхіоліт і процеси в інтерстиції. Стафілокок і клебсієла відзначаються тенденцією руйнувати тканини і утворювати множинні абсцеси.
Запропонована класифікація може надати допомогу при ідентифікації пневмоній у дітей.
- бактеріальні інфекції
Пневмококки Стрептококи Стафілококи гемофілії паличка Клебсієли
туберкульозна паличка
- Вірусні або імовірно вірусні інфекції
Інтерстиціальний пневмоніт і бронхіоліт
гігантоклітинна пневмонія
грип
- інші інфекції
Пневмоцистна пневмонія Лихоманка Ку (див. Розділ. 9.99)
Мікоплазменної пневмонія (див. Розділ 9.66)
бліда спірохета
Нікардіоз
актиномікоз
хламідія
орнітоз
пситтакоз
- грибкові інфекції
аспергільоз
кокцидіомікоз
гістоплазмоз
бластомікоз
мукормікоз
споротрихоз
кандидоз
- аспіраційна пневмонія
Амніотичної зміст (аноксия плода)
їжа
Чужорідне тіло
Цинкові солі стеаринової кислоти Пил
Вуглеводень Рідкі субстанції
- синдром Леффлера
- застійна пневмонія
БАКТЕРІАЛЬНІ ПНЕВМОНИИ
Загальні зауваження. Первинна інфекція паренхіми легкого (пневмонія) зустрічається набагато рідше, ніж вторинна бактеріальна, що ускладнює гострий бронхіт, який може супроводжувати легко протікають інфекції верхніх дихальних шляхів. Бактеріальна і рецидивна пневмонія у дітей зустрічаються досить рідко при відсутності певних хронічних захворювань, таких, як муковісцидоз або імунодефіцитний стан. У грудних дітей та дітей раннього віку з інфекціями нижніх дихальних шляхів симптоми і прояви хвороби легенів часто не відрізняються специфічністю. У зв`язку з цим нерідко при рентгенографії грудної клітини пневмонію виявляють у дітей, у яких клінічно визначається лише враження верхніх дихальних шляхів або її підозрюють тільки на підставі прискореного дихання і підвищення температури тіла на тлі незмінених фізикальних даних.
До основних процесів, що порушує захисні механізми легкого (див. Розділ 10.3), відноситься вірусна інфекція, яка змінює властивості секрету, пригнічує фагоцитоз, змінює бактеріальну флору і може привести до тимчасового порушення цілісності епітеліального покриву воздухопроводящих шляхів. Вірусні респіраторні хвороби часто на кілька днів передують розвитку бактеріальної пневмонії. Відразу після розвитку її починається робота складних механізмів, що забезпечує дозвіл інфекційного процесу і одужання хворого.
Діти з порушеннями захисних механізмів або ланцюга процесів, відповідальних за дозвіл інфекції, схильні до рецидивуючим пневмоній або у них не настає повного одужання. Це зустрічається при порушенні утворення антитіл (агаммаглобулинемия), муковісцидоз, розщепленні неба, вродженої бронхоектатичної хвороби, синдромі Картагенера, Трахеопіщеводний свище, аномаліях поліморфноядерних лейкоцитів, нейтропенії, посиленому кровотоку через легені, зміні блювотного рефлексу і ін. До ятрогенних чинників, сприяючих розвитку легеневих інфекцій , можна віднести травму, анестезію і аспірацію.
Пневмококковая пневмонія
Незважаючи на зниження частоти випадків захворювання пневмококової пневмонією за останні кілька десятиліть, пневмокок (Streptococcus pneumoniae) як і раніше залишається основним патогенним мікроорганізмом, відповідальним за захворювання дітей, більш ніж в 90% випадків.
Епідеміологія. Рівень захворюваності вище в пізні зимові і ранні весняні месяци- в основному її викликають пневмококи типів 14, 1, 6 і 19. Більш важливу роль в поширенні інфекції відіграють приховані носії патогенних типів пневмокока, ніж самі хворі. Найбільша частота спалахів захворювання у дітей припадає на перші 4 роки життя. Зазвичай воно протікає у вигляді спорадичних випадків, однак в умовах тісного контакту (дитячі будинки і сади, школи) з носіями високопатогенного типу збудника може спалахнути епідемія. Одужання супроводжується виробленням видоспецифических антитіл, не тільки захищають дитину від реінфекції, а й зумовлюють неможливість перетворення його в носія цього сероспеціфіческого мікроорганізму.
Патологія і патогенез. Пневмококки, ймовірно, проникають в периферичні відділи легкого з верхніх дихальних шляхів або носоглотки. Спочатку розвивається реактивний набряк, сприяє розмноженню мікроорганізмів і поширенню інфекції в прилеглі відділи легкого. Уражена частка незабаром починає ущільнюватися, альвеоли заповнюються поліморфноядерними лейкоцитами, фибрином, еритроцитами і пневмококами - стадія червоного опеченения. Вона переходить в стадію сірого опеченения, що характеризується відкладенням фібрину на поверхні плеври і скупченням його і поліморфноядерних лейкоцитів в просвіті альвеол, в яких швидко починається фагоцитоз. З початком дозволяє процесу в просвіті альвеол в зростаючому числі з`являються макрофаги, нейтрофіли розпадаються, фібрин розшаровується, а що залишилися мікроорганізми перетравлюються і зникають. У нелікованих хворих криза настає приблизно на 7-й день хвороби, а для повного дозволу процесу і розправленнялегені в повному обсязі потрібно ще 1-3 не буд. Застосування антибіотиків в перші кілька днів перериває перебіг хворобливого процесу і характерні стадії не простежується.
Зазвичай уражається одна частка чи кілька, а інша частина бронхолегеневої системи в процес не втягується. Однак у дітей раннього віку не так часто розвивається часткова пневмонія. У них можуть бути більш строкаті і дифузні прояви, що супроводжують захворювання бронхів і характеризуються обмеженими ділянками ущільнення навколо дрібних дихальних шляхів. Залишкові явища рідкісні.
Клінічні прояви. Класичний озноб, що супроводжується високою температурою тіла, кашлем і болем у грудях, характерний для пневмококової пневмонії у дорослих, може спостерігатися і у більш старших дітей, але рідко у дітей грудного та раннього віку, у яких початкові клінічні прояви значно різноманітніше.
Грудні діти. Зазвичай початку пневмонії передує неважко протікає інфекція верхніх дихальних шляхів з утрудненим диханням через ніс, дратівливістю і зниженим апетитом. Через кілька днів у дитини раптово підвищується температура тіла до 39 ° С і більше, посилюється збудження, наступають реактивний стан і розлад дихання, помірне або тяжке кисневе голодування і ціаноз. Порушення дихання проявляється в похрюкують звуці при диханні, роздуванні крил носа, втягнення надключичних, міжреберних і подреберних проміжків, почастішання дихання і тахікардії. Спочатку кашель відсутній, але з`являється пізніше.
При фізикальному обстеженні грудної клітини патології часто вже не виявляють. Як правило, притуплення перкуторного звуку визначається над однією часткою. При аускультації виявляють ослаблене дихання і ніжні крепитирующих хрипи на боці ураження, але рідше, ніж у дітей більш старшого віку. На контралатеральної стороні дихання може бути посиленим майже до бронхіального. Якщо у маленької дитини визначається притуплення перкуторного звуку, то слід запідозрити плевральнийвипіт або емпіему. У нього може бути роздутий живіт, можливо, через переповнення шлунка заковтує повітря або кишкової непрохідності, що може зажадати термінового хірургічного втручання. Іноді печінку здається збільшеною в результаті опущення правого купола діафрагми або приєднання застійної серцевої недостатності. У деяких випадках у дитини виражена ригідність м`язів потилиці без ознак менінгеальної інфекції, особливо при ураженні правої верхньої частки легені. Зміни в легенях в процесі хвороби зазвичай незначні, хоча при вирішенні її можуть з`явитися вологі хрипи.
Діти і підлітки. Ознаки та симптоми захворювання аналогічні таким у дорослих хворих. Після короткої неважко протікає інфекції верхніх дихальних шляхів часто раптово з`являється озноб, що супроводжується підвищенням температури тіла до 40,5 ° С. Поряд з цим може з`явитися сонливість, переміжна періодами збудження, частішає дихання, хворий неспокійний і іноді марить. У деяких випадках область навколо рота ціанотична. Багато дітей лежать на ураженій стороні, що сприяє зменшенню хворобливості плеври і посилення вентіляціі- іноді вони, лежачи на хворому боці, підтягують зігнуті в колінних суглобах ноги до грудей. Патологічні прояви з боку грудної клітки виражаються в Ретракція, роздуванні крил носа, притупленні перкуторногозвуку, ослабленні дихання, прослуховуванні дрібних крепитирующих хрипів на ураженій стороні. Зазвичай в перший день хвороби притуплення перкуторного звуку не виражено, а ослаблення дихання може привести до того, що характер дихання на протилежному боці буде неправильно витлумачений як бронхіальний.
У процесі хвороби фізикальні ознаки змінюються. Класичні ознаки ущільнення помітні на 2-3-й день хвороби і характеризуються притуплюванням перкуторногозвуку, посиленням провідності звуку, бронхіальним диханням і зникненням хріпов- з початком процесу вирішення з`являються вологі хрипи і ознаки ущільнення зникають. Початковий сухий частий кашель слабшає і супроводжується відходженням рясної слизового мокротиння з прожилками крові.
Освіта плеврального випоту і емпієми може зумовити видиме на око уповільнення дихання на ураженій і збільшення рухливості грудної клітки на протилежній сторонах. При фізикальному обстеженні зазвичай визначають притуплення перкуторного звуку в області локалізації випоту з пониженням провідності звуків дихання. Бронхіальне дихання часто прослуховується безпосередньо над рівнем рідини і на здоровій стороні.
лабораторні дані. Число лейкоцитів зазвичай досягає 15 40-109/ Л з переважанням поліморфноядерних елементів. Число їх менше 5-109/ Л часто пов`язано з несприятливим прогнозом. Рівень гемоглобіну зазвичай не змінений або дещо знижений. У артеріальної крові, як правило, визначається гіпоксемія без ознак гіперкапнії.
У більшості хворих з виділень носоглотки висівається пневмокок, але це не дає права вважати його патогенним фактором- слід спробувати виділити пневмокок з вмісту бронхів, отриманого при глибокому кашлі, обережному відсмоктуванні з трахеї, а також з крові або плевральної рідини, отриманої при пункції плевральної порожнини . Збудник виявляється приблизно у 30% хворих пневмококової пневмонією. При діагностиці може виявитися корисним метод зустрічного іммуноелектрофореза крові, плевральної рідини і / або сечі.
рентгенографічне дослідження. Виявлені на рентгенограмі зміни не завжди відповідають клінічними проявами хвороби. Осередок ущільнення в легкому рентгенографически може визначатися до того, як буде визначено при фізикальному обстеженні, а інфільтрат дозволяється повністю через кілька тижнів після того, як дитина клінічно здається здоровим. Ущільнення частки нечасто зустрічається у грудних і маленьких дітей у порівнянні з особами інших вікових груп. Реакція плеври з випотом відзначається досить часто-вона може розвинутися в ранні терміни хвороби і навіть у нелікованих хворих не завжди закінчується емпієма. Важливо отримати рентгенографічне підтвердження повного дозволу процесу через 3 4 тижні. після зникнення симптомів захворювання. Затяжний існування інфільтрату може свідчити про привертають факторах, наприклад про чужорідне тіло або імунологічної недостатності. При млявому клінічному перебігу показано повторне рентгенографічне дослідження.
Диференціальний діагноз. Пневмококової пневмонію неможливо віддиференціювати від інших бактеріальних або вірусних пневмоній без проведення відповідних мікробіологічних досліджень. Її можна прийняти за бронхіоліт, алергічний бронхіт, застійну серцеву недостатність, раптове загострення бронхоектатичної хвороби, аспірацію стороннього тіла, секвестрація частки, ателектаз, абсцес легені і ускладнився пневмонією туберкульоз трахеї. У хворих більш старших вікових груп правобічна нижнедолевая пневмонія може супроводжуватися ознаками подразнення діафрагми з іррадіацією болів в правий нижній квадрант черевної порожнини. Оскільки при пневмонії може розвинутися кишкова непрохідність, болі в правому нижньому квадранті і відсутність перистальтики помилково можуть бути витлумачені як прояви апендициту.
При різко вираженою менингеальной симптоматикою і опістотонус або позитивних симптомах Керніга і Брудзинського діагноз менінгіту може бути відкинутий тільки після дослідження спинномозкової рідини.
ускладнення. З початком застосування антибіотиків ускладнення при бактеріальних пневмоніях стали вкрай рідкісними. Незважаючи на те що супутня пневмококової інфекція в інших ділянках (наприклад, в середньому вусі) може існувати до появи симптомів пневмонії, поширення її після початку антибіотикотерапії відбувається рідко. Локалізовані ускладнення типу емпієми і абсцесу легенів нечасті. Емпієма розвивається в результаті поширення інфекції на плевру і найчастіше у дітей раннього віку, які потрапили під спостереження лікаря вже в пізній стадії хвороби або не отримали адекватного лікування. Можуть спостерігатися стійкі пневматоцеле, при яких зазвичай не потрібно спеціального лікування.
прогноз. У доантібіотіковую еру рівень смертності від пневмококової пневмонії серед немовлят і дітей раннього віку становив 20-50%, а серед більш старших дітей - 3-5%. Щодо високою була і частота розвитку хронічної емпієми з порушенням функції легенів. При ранньому початку лікування адекватними антибіотиками рівень смертності серед немовлят і дітей раннього віку в даний час нижче 1%, рідше стали і випадки затяжного перебігу хвороби.
лікування. Препаратом вибору служить пеніцилін, оскільки пневмококи високочутливі до нього. Поява стійких до пеніциліну пневмококів в певних регіонах світу вказують на те, що лікування певними антибіотиками слід проводити тільки після отримання результатів дослідження чутливості до них. Лікування грудних дітей та дітей раннього віку слід починати з парентерального введення пеніциліну G в дозі 50 000 ОД / кг на добу. Щодо дітей більш старших вікових груп адекватне лікування в амбулаторних умовах полягає в одноразовому внутрішньом`язовому введенні новокаїнової солі пеніциліну в дозі 600 000 ОД з наступним призначенням його для прийому всередину. Якщо у дитини блювота відсутня, починати лікування особливо у дітей більш старшого віку можна з прийому всередину феноксиметилпенициллина в добовій дозі 50 000 ОД / кг. При алергічної реакції на пеніцилін він може бути замінений антибіотиком з групи цефалоспоринів, наприклад, цефазоліном в добовій дозі 50 мг / кг. При неускладненій пневмонії лікування проводиться протягом 7-10 днів.
У більшості випадків дітей старших вікових груп, хворих пневмококової пневмонією, можна лікувати на будинку-рішення госпіталізувати його залежить від тяжкості перебігу хвороби, домашніх умов і здатності членів родини забезпечити належний догляд. Грудних дітей краще лікувати в умовах стаціонару, оскільки нм може знадобитися внутрішньовенне введення рідин і антибіотиків. Більш того, клінічна картина хвороби у них різноманітна, і вона частіше супроводжується ускладненнями. Повинні бути госпіталізовані і хворі на пневмонію, ускладненою плевральним випотом та емпієма.
Основна допоміжна терапія полягає в рясному питво і вживанні ацетилсаліцилової кислоти при високій температурі тіла. Негайне введення кисню при порушенні дихання знижує необхідність застосування седативних і знеболюючих засобів-кисень слід починати подавати до розвитку у хворого ціанозу.
Була доведена ефективність полівалентної пневмококової полисахаридной вакцини щодо певних груп хворих, наприклад при серповидно-клітинної анемії. Однак питання про її рутинному використанні не вирішене.
