Плеврит - захворювання органів дихання у дітей

ХВОРОБИ ПЛЕВРИ

1. ПЛЕВРИТ

До найбільш частою причини утворення плеврального випоту у дітей відноситься пневмококової пневмонія- метастатичні злоякісні пухлини грудної клітини займають друге місце. Випоти туберкульозної етіології в даний час зустрічаються рідше завдяки вдосконаленню скрінірующіх процедур обстеження і хіміотерапії. В інших випадках причиною можуть служити вовчак, аспіраційний пневмоніт, уремія і ревматоїдний артрит. Хлопчики і дівчатка хворіють з однаковою частотою. Вона, можливо, трохи нижче у грудних дітей з частковою пневмококової пневмонією, ніж у дітей більш старшого віку.
Запальні процеси в плеврі зазвичай поділяють на три основних види: сухий, або пластичний, серозно-фіброзний, або серозно-геморагічний і гнійний плеврит, або емпіему.

Сухий, або пластичний, плеврит

Сухий, або пластичний, плеврит може розвиватися при гострої бактеріальної інфекції легенів або гострому захворюванні верхніх дихальних шляхів. Він може бути пов`язаний і з туберкульозом або хворобами проміжній тканині, наприклад з ревматоїдним артритом.
Патоморфологія. Процес зазвичай обмежується вісцеральної плеврою. Як правило, виявляються невеликі кількості серозної рідини жовтого кольору з швидким утворенням після її видалення згустків. Досить швидко плевральні поверхні злипаються, особливо при туберкульозі, при якому плевра часто потовщується. Іноді осідання фібрину і утворення спайок, або зрощень, можуть бути настільки різко вираженими, що призводять до розвитку фіброторакс, зазвичай порушує рухливість легенів.
Клінічні прояви. Ознаки та симптоми захворювання часто приховані первинним процесом. До основних симптомів відноситься біль, що підсилюється при глибокому диханні, кашлі і напрузі. Іноді, однак, плевральну біль описують як тупую- цей тип болю мало схильний до змін при диханні. Часто вона носить не тільки локалізований характер (в області грудної клітини), але може віддавати в плече або спину. Через неї дитина може стогнати при диханні, намагатися стримувати дихання, часто лежить на хворому боці, намагаючись зменшити екскурсію легких. У ранній стадії захворювання може прослуховуватися шум тертя плеври, незабаром, як правило, зникає. Іноді притупляється перкуторний звук і вислуховується ослаблене дихання. Зрідка плеврит протікає без клінічної симптоматики і виявляється лише при рентгенографіі- може визначатися дифузне затемнення плеври або щільний, різко окреслений контур тіні. Останнє може бути не відрізняються від незначних за розміром плевральних випотів. Хронічний плеврит іноді зустрічається при ателектазі, легеневому абсцесі, хворобах проміжній тканині і туберкульозі.
Диференціальний діагноз. Пластичний плеврит необхідно відрізняти від епідемічної плевродініі, травми реберного каркаса, зокрема перелому ребра, і поразок заднього корінця спинномозкового ганглія, пухлин спинного мозку, оперізуючого лишаю, хвороб жовчного міхура і трихінельозу. Навіть в тому випадку, якщо не вдається визначити рідина в порожнині плеври при фізикальному або рентгенографічних обстеженнях в підозрілих випадках слід вдаватися до торакоцентезу, за допомогою якого отримують невелику кількість екссудата- при бактеріологічному дослідженні останнього зазвичай виявляють патогенний мікроорганізм, який був причиною розвитку плевриту при гострій пневмонії . При плевриті і пневмонії, що тривають протягом більше 1 тижня, слід поставити питання про туберкульозної інфекції.
лікування. Лікування повинне бути спрямоване на корекцію основного захворювання. При виявленні пневмонії можна иммобилизовать грудну клітку за допомогою липкого пластиру і застосовувати знімають кашльовий рефлекс препарати. Якщо ж пневмонії не діагностована або проведене лікування з приводу неї досить ефективно, накладення пов`язки з липким пластиром на грудну клітку, що обмежує дихальні рухи, може сприяти зменшенню болю.

Серозно-фібринозний плеврит

Цей вид плевриту частіше зустрічається при інфекційних хворобах легенів або запальних процесах в черевній порожнині або середостінні. Менш характерний він для вовчака, периартериита або ревматизму. Іноді він ускладнює первинні або метастатичні пухлини легень, плеври або средостенія- при них, однак, частіше розвивається геморагічний плеврит.
Клінічні прояви. Оскільки серозно-фібринозного плевриту часто передує сухий, то ранні симптоми і ознаки захворювання можуть бути характерні для останнього. У міру накопичення рідини плевральна біль і симптоми можуть зникнути илп може з`явитися симптоматика основного захворювання. При масивному випоті приєднуються кашель, задишка, втягнення поступливих ділянок грудної клітки, почастішання дихання, вимушене положення сидячи і ціаноз. Фізикальні ознаки залежать від кількості ексудату. При перкусії може визначатися значне притуплення звуку. Дихання ослаблене або не проводиться, проведення голосового тремтіння знижено, середостіння зміщене в протилежну сторону, іноді виступають міжреберніпроміжки. Якщо рідина не осумкованнимі, фізикальні ознаки залежать від положення хворого. У грудних дітей вони менш определени- іноді замість ослаблення дихання або відсутності проведення його прослуховується бронхіальний тип його. При великому вогнищі пневмонії можуть прослуховуватися хрипи. Шум тертя плеври зазвичай виявляється тільки в ранню або пізню стадії плевриту. Процес зазвичай односторонній.
При рентгенографічних обстеженні видно більш-менш гомогенні тіні, що закривають звичайний малюнок легкого. Невеликий випіт може проявлятися заповненням реберно-діафрагмального кута і кута між серцем і діафрагмою або ж розширенням міждолевий щілини. Обстежити дитину необхідно в положенні його як лежачи на спині, так і вертикально, щоб констатувати зміщення випоту. Додаткову інформацію може надати рентгенографічне обстеження хворого в положенні лежачи на боці. Корисно і ультразвукове обстеження.
Диференціальний діагноз. Торакоцентез необхідний при скупченні в плевральній порожнині рідини чи підозрі на нього, за винятком випадків, коли випіт дуже незначний або діагностована класична пайова пневмококової пневмонія. Дослідження випоту має важливе значення для ідентифікації інфекції, при цьому можуть бути виявлені мікобактерії. За допомогою торакоцентеза можна провести диференціальну діагностику між серозно-фібринозним плевритом, емпієма, гідро-, гемо- та хілоторакс. При гидротораксе рідина відрізняється низькою відносною щільністю (менш 1015) і містить скоріше невелике число мезотеліальних клітин, ніж лейкоцити, при гемо- та хілотораксе вона має характерний вигляд. Неможливо розрізнити серозно-фібринозний і гнійний плеврити без мікроскопічного дослідження рідини. У першому випадку вона прозора або злегка каламутна, в ній містяться відносно невелике число лейкоцитів і іноді еритроцитів. Рівень білка, що перевищує 30 г / л, свідчить про ексудаті, пов`язаному, мабуть, з інфекційним процесом. На випіт вказує і рівень лактатдегідрогенази, що перевищує 200 МО / л. Серозно-фібринозна рідина може швидко перейти в гнойную- вона може бути різною в залежності від того, на якій стадії процесу був проведений торакоцентез.
Течія. Якщо рідина не стає гнійної, вона, як правило, швидко зникає, зокрема при бактеріальної пневмонії. Кілька довше вона визначається при хворобах мезенхимной тканини і туберкульозі і може зберігатися або повторно накопичуватися протягом тривалого часу при пухлинах. Після того як випіт абсорбується, між двома шарами плеври зазвичай утворюються спайки, що не приводять до функціональних порушень. Можуть утворюватися потовщення її, які іноді приймають за невеликі обсяги рідини або легеневі інфільтрати. Залишкові потовщення можуть визначатися протягом тривалого часу, проте зазвичай процес зникає безслідно.
лікування. Хворого слід лікувати, враховуючи основне захворювання. При діагностичному Торакоцентез з терапевтичною метою необхідно спробувати видалити якомога більше рідини. Якщо основне захворювання, що зумовило утворення плевриту, піддається впливу лікувальних заходів, необхідність в повторному проведенні дренажу НЕ вознікает- якщо ж кількість скопилася рідини заважає процесу дихання, слід провести повторний торакоцентез або дренаж. При плевральному випоті хворому іноді показано призначення аналгезирующих засобів, зокрема після торакоцентеза. При гострої пневмонії на додаток до антибіотикотерапії часто потрібне лікування киснем.

гнійний плеврит

Гнійний плеврит, або емпієма, являє собою скупчення гною в порожнині плеври. Найчастіше він зустрічається при стафілококової пневмонії, рідше - при пневмококової (особливо типи 1 і 3) і Н. influenzae. У педіатричній практиці він частіше спостерігається у грудних дітей і дітей дошкільного віку.
Захворювання може бути викликане і проривом абсцесу легкого в плевральну порожнину, поширенням мікроорганізмів з поверхні рани при травмі грудної клітини або операції на ній, рідше воно може бути обумовлено медіастинітом або абсцесом черевної порожнини.
Патоморфологія. Зазвичай гнійний плеврит протікає як поширений процес, представлений численними осумкованнимі абсцесами, що поширюються на більшу частину однієї плевральної порожнини або на обидві. Париетальная плевра потовщується. Якщо гній не має змоги відтікати, він може продовжити хід через стінку грудної клітини або в легеневу паренхіму, в результаті чого утворюється бронхоплевральний свищ або піопневмоторакс, або він знаходить вихід в черевну порожнину. Осумкованнимі гній може в кінцевому підсумку призвести до утворення товстостінних абсцесів або ж після організації ексудату легке може коллабірованних і опинитися оточеним товстим нееластичним шаром.
Клінічні прояви. Оскільки в більшості випадків гнійний плеврит розвивається в ранню стадію бактеріальної пневмонії, початкові прояви і симптоми характерні в першу чергу для основного захворювання. У хворих недостатньо лікувалися або лікувалися не відповідає антибіотиком може пройти кілька днів між розвитком клінічної картини пневмонії і ознаками емпієми. У більшості з них підвищується температура тіла. У грудних дітей захворювання може виражатися тільки в помірному прогресуванні дихальних порушень. У дітей більш старшого віку з`являються ознаки токсикозу і посилюється задишка. Фізикальні та рентгенографічні дані можуть бути подібні до описаних при серозно-фібринозне плевриті і двох станах, які можуть бути віддиференціювати тільки за допомогою торакоцентеза, обов`язково проводиться при підозрі на емпіему (див. «Серознофібрінозний плеврит»). Якщо при рентгенографії не виявляється зміщення рідини при змінах положення тіла хворого, слід думати про осумкованной емпіємі. Необхідно видалити максимальну кількість гною. На око важко встановити викликав його Збудник з метою діагностики необхідно провести бактеріологічне дослідження його з подальшим вивченням забарвлених за Грамом мазків. Зазвичай виявляють велику кількість стафілококів, іноді пневмококи і Н. influenzae, але зазвичай в невеликій кількості, особливо якщо раніше проводилося лікування антибіотиками. В останньому випадку доцільніше проводити дослідження методів зустрічного іммуноелектрофореза. У хворого може бути збільшено число лейкоцитів в периферичної крові і підвищена ШОЕ.
ускладнення. При стафілококової інфекції зазвичай розвиваються Бронхоплевральние свищі іпіопневмоторакс. До інших місцевих ускладнень належать гнійний перикардит, абсцеси легкого, перитоніт після прориву через діафрагму, остеомієліт ребер, а також менінгіт, артрит і остеомієліт. При стафілококової емпіємі нередка септіцемія- вона часто зустрічається при інфекції Н. influenzae і пневмококком.
лікування. Якщо при Торакоцентез виявлений гній, слід негайно налагодити закритий дренаж або постійне відсмоктування його. В область, підозрілу на скупчення гною, вводять катетер по можливості з максимально великим внутрішнім діаметром- іноді потрібне введення декількох трубок для дренування багатокамерних порожнин. Закритий дренаж звичайно вимагається тільки протягом 1 тижня, незважаючи на те що після цього ще триває відтік невеликої кількості виділень, зазвичай утворюється в результаті присутності в плевральній порожнині дренажної трубки. Всі трубки видаляють одночасно.
Вливання фибринолитических розчинів або протеолітичних ферментів в плевральну порожнину може викликати важкі загальні реакції у маленьких дітей і не сприяє посиленню дренажу. Достатній калібр дренажної трубки і зміст її в чистоті забезпечують вільний відтік гною. Не слід також вводити в плевральну порожнину антибіотики, оскільки вони не збільшують ефективності парентерально введених і можуть викликати місцеву реакцію, і намагатися лікувати хворого за допомогою багаторазового відсмоктування з плевральної полості- по можливості рекомендується тривалий закритий дренаж.
Необхідно парентеральневведення антібіотіка- вибір його повинен грунтуватися на визначенні in vitro чутливості до нього патогенного мікроорганізму. Стафілококова емпієма у грудних дітей піддається впливу парентерально введеного метициллина або пеніциліну G. При пневмококової інфекції зазвичай ефективний пеніцилін, а при Н. influenzae - ампіцилін або левоміцетин. Переваг комбінації антибіотиків не виявлено. При стрептококової інфекції процес дозволяється повільно і антибіотикотерапію слід продовжити протягом 3-4 тижнів. При недостатньому лікуванні хворих емпієма можуть розвинутися великі фібринозні зміни на поверхні спавшихся легких- в подальшому це може зажадати проведення декортикації. Якщо утворюються пневматоцеле (випинання легеневої тканини), не слід вдаватися до хірургічного лікування або аспірації, якщо тільки вони не досягають таких великих розмірів, що порушують процес дихання, або НЕ інфікуються вдруге. Віддалений прогноз у адекватно лікованих хворих цілком сприятливий.