Мигдалини і аденоїди - захворювання органів дихання у дітей
Відео: Мигдалини і аденоіди.Почему не можна видаляти. Хронічний тонзиліт
Відео: Лікування хропіння у дітей в домашніх умовах
Термін «мигдалини» використовується в його зазвичай прийнятому значенні, коли мова йде про двох мигдалинах зева- термін «аденоїди» відноситься до мигдалині, розташованої в області глотки. Мигдалини і аденоїди є частиною лімфоїдної тканини, що оточує глотку і відомої під назвою лімфатичного глоткового кільця. Воно складається з лімфоїдної тканини на підставі мови (мовна мигдалина), двох мигдалин зіву, аденоїдів (глоткова мигдалина) на задній стінці глотки. Ця тканина служить природним бар`єром на шляху інфекції-при придушенні захисних властивостей вона може стати джерелом гострої або хронічної інфекції.
Основні патологічні зміни, що відбуваються в мигдалинах і аденоїдах, складаються в інфікуванні і гіпертрофії їх тканини, причому остання в більшості випадків є тимчасовою і розвивається у відповідь на інфекцію. Найбільш спірне питання для лікарів - це необхідність і терміни видалення цих утворень. Хоча зазвичай мигдалини і аденоїди видаляють одночасно, є вагомі підстави для того, щоб робити це окремо, особливо у дітей у віці до 4-5 років. У дітей грудного віку захворювання мигдалин зазвичай не зустрічається.
Пухлини мигдалин рідкісні, хоча повідомлялося про папіломах, ліпома, ангіома, тератомах, фіброма, Плазмоцитома і лімфосаркомі.
Гострий тонзиліт розглядають як гострий фарингіт і обговорення цього питання див. У розділі 9 та розділі 10.27.
Хронічний тонзиліт
Питання, пов`язані з лікуванням хворих, які страждають тонзилітом, мають конкретне відношення до педіатричній практиці через частоти хронічних процесів в мигдалинах і потенційної важливості цієї тканини для нормального розвитку імунної системи.
Клінічні прояви. Симптоматика значно варьірует- до найбільш вираженим ознак належать рецидивна або постійний біль в горлі і утруднення при ковтанні та диханні, останнім найчастіше обумовлено аденоидами. Хворого може турбувати відчуття сухості і роздратування в зіві, з рота може виходити неприємний запах. Конституціональні ознаки що відзначаються характерними рисами й, як правило, неяскраві. Іноді гіпертрофовані мигдалини і аденоїди, порушуючи прохідність верхніх дихальних шляхів, призводять до розладів дихання і розвитку легеневої гіпертензії.
Показання до проведення тонзилектомії. Батьки часто пов`язують рецидивні респіраторні інфекції та гнійні або серозні отити, алергічний бронхіт, дихання через рот, поганий апетит, відсутність збільшення маси тіла і повторні випадки або постійне підвищення температури тіла у дитини з хронічним тонзилітом. Однак не доведено, що після тонзілл- і аденектоміі ці проблеми у дітей нівелюються. В даний час відсутні методи, що дозволяють визначити, кому з дітей слід провести тонзиллектомію і аденотомію- вважають, що в більшості випадків доцільніше уникати хірургічного втручання. Оскільки лікар знає, що записи в історіях хвороби зазвичай читають і інші фахівці, які беруть участь у вирішенні питання про проведення цих операцій, частота їх значно знизилася.
Рішення про видалення мигдалин має ґрунтуватися на симптомах і ознаках, безпосередньо пов`язаних з ними і прилеглими структурами. З місцевих ознак враховують симптоматичну гіпертрофію, що супроводжується обструкцією носових ходів, і хронічну інфекцію. Про тонзилектомії мова може йти лише тоді, коли у дитини протягом року зареєстровано понад чотири випадків захворювання фарингіт, викликаним стрептококом групи А, в поєднанні з тонзилітом на тлі незміненого імунологічного статуса- у дітей у віці до 2 років вирішувати питання про операцію можна тільки в виняткових випадках. Оскільки після тонзилектомії не зменшується частота захворювань фарингіт або тонзиліт, то «часта біль в горлі" не є вагомою показанням до неї. Більш того, в більшості випадків мигдалини, що вважаються гіпертрофованими, насправді мають звичайні розміри-помилка пов`язана з незнанням того факту, що у дітей в нормі вони дещо більше, ніж у більш пізні роки життя.
У дітей, у яких симптоматика відсутня, мигдалини можуть фактично стикатися по середній лінії, а мигдалини середнього розміру можуть проектуватися у напрямку до середньої лінії при блювотних рухах, що виникають під час огляду дитини, що помилково можна інтерпретувати як їх гіпертрофію. З іншого боку, інфекція не завжди призводить до гипертрофическим змін мигдаликів, які можуть бути невеликих розмірів і перебувати за складками зіву. Немає певного підходу, щоб продемонструвати при огляді мигдалини як осередок інфекції. Щільність або розмір їх, а також казеозний маси в криптах не належать до надійних критеріям. Більш надійною ознакою можна вважати постійну гіперемію передніх дужок і збільшення шийних лімфатичних вузлів. Особливо велике значення мають постійно збільшені вузли, локалізовані безпосередньо нижче і кілька фронтальних по відношенню до кута нижньої щелепи. На відміну від труднощів, які виникають при встановленні хронічної інфекції, гіпертрофію мигдаликів легко визначити, якщо вони ускладнюють ковтання або дихання. У цьому випадку вони практично стикаються в момент огляду зіву, коли дитина знаходиться в спокійному стані (відсутні блювотні руху). Однак перед тим як рекомендувати проведення тонзилектомії, слід переконатися в тому, що гіпертрофія мигдалин обумовлена хронічним процесом, а не перенесенной- недавно гострою інфекцією, при якій вони можуть значно збільшуватися в розмірі і нормалізуються після загасання її.
Єдиним показанням до тонзилектомії з боку прилеглих структур служить околоминдаликовой (і позадіміндалнковие) абсцес. Видалення мигдалин не грає ролі в попередженні розвитку синуситу або лікуванні дітей, які страждають ім. Можливо, іноді при рецидивуючих синуситах показана аденотомия, але досягається при цьому результат незначний. Ймовірно, вона виправдана при хронічному середньому отиті і глухоті, обумовленої ім. Відсутні переконливі дані про те, що тонзилектомія виправдана при інфекціях нижніх дихальних шляхів, хоча вони не служать протипоказанням для проведення її з інших міркувань.
Жодне з системних захворювань (ревматоїдний поліартрит або гломерулонефрит, інші захворювання, при яких мигдалини можуть бути видалені в пошуках невстановленого вогнища інфекції або як захід, спрямований на прискорення зростання і нормалізацію маси тіла) не відноситься до показань для видалення мигдалин.
Тонзилектомія і вік дитини. Якщо іноді з`являється необхідність рекомендувати тонзиллектомію дитині у віці 2-3 років, слід зробити все можливе, щоб відкласти цю операцію. Найчастіше протягом наступного року життя або пізніше необхідність в ній може відпасти. У перші кілька років життя показання до аденотомии з`являються дещо частіше. Обидві операції неприпустимо проводити в цілях боротьби з «звичайними застудами».
Тонзилектомія і гострі інфекції. Видаляти мигдалини необхідно не раніше ніж через 2-3 тижнів. після гострого захворювання, за винятком випадків гострої закупорки дихальних шляхів з явищами легеневої артеріальної гіпертензії і легеневого серця.
Мигдалини видаляють дуже обережно, щоб була впевненість у повному видаленні їх і цілісності прилеглих тканин. Дуже часто залишається неудаленія невелику кількість тканини, яка може інфікуватися і гіпертрофованого, або ж, навпаки, разом з міндаліковой захоплюють прилеглі тканини з бічної стінки глотки, м`якого піднебіння і іноді язичка. Видалення вмісту зіва під час операції зменшує можливість розвитку легеневого абсцесу або пневмонії. Необхідно домогтися повної зупинки кровотечі і дитина протягом цього часу повинен залишатися в операційній кімнаті.
При ретельно проведеною оцінкою всіх даних в передопераційний період часто виявляють несподівані, що призводять, фактори, якими пояснюються показання до операції і в той же час протипоказання до неї. Медичний анамнез повинен включати в себе питання відносно недавно перенесеної інфекції, контакту з інфекційними хворими і нахили до кровотечі у хворого і членів його сім`ї. Дитині необхідно санувати порожнину рота, при цьому слід видалити хитаються або каріозні зуби. Незважаючи на отримані дані про час кровотечі і згортання крові, обов`язково слід з`ясувати схильність до кровотеч. Дитині розповідають про майбутню операцію і деяких її деталях, бажано, щоб це зробили батьки, заздалегідь ознайомлені з цими питаннями. До операції харчування дитини має бути полноценним- годувати його припиняють за 6 годин до тонзилектомії. Дітям зі зниженим харчуванням або швидко реагує на накопичення в організмі кетонових тіл в передопераційний період показано внутрішньовенне введення глюкози.
Після операції дитина повинна знаходитися на постільному режимі протягом всього дня і ще протягом декількох днів йому слід забезпечити стан спокою- бажано умовити його не боятися приймати питво і їжу по можливості відразу ж, як зникне нудота, викликана наркозом. При стані дискомфорту можна призначити парацетамол. Дуже важливо, щоб дитина уникав контакту з інфекціями. Плівки, що утворюються на місці видалених мигдалин, іноді приймають за прояви дифтерії. Досить регулярно з цієї ділянки висівають веретеноподібні мікроорганізми (бацили Вінцента), але це не служить показанням для проведення специфічного лікування.
ускладнення. Частота ускладнень не так велика, але все ж можуть настати кровотеча в післяопераційний період, розвинутися абсцес легені, пневмонія і септицемія. Основні проблеми пов`язані з кровотечею, яке повинно бути зупинено за допомогою тампонування або перев`язки судин. Може виникнути потреба у переливанні крові, щоб уникнути розвитку геморагічного шоку або настання летального результату при рясному або тривалому кровотечі.
Наслідки. Тонзилектомія не сприяє зменшенню частоти випадків захворювання респіраторної інфекцією. Симптоми обструкції, обумовлені гіпертрофією мигдалин, можуть зменшитися. Операція не впливає на перебіг алергічного риніту, частоту первинних або повторних атак ревматоїдного артриту. Може зменшитися частота розвитку лімфаденіту шийної області. Іноді після операції настає поліпшення харчування дитини, що може бути пов`язано з психологічними факторами або видаленням вогнища інфекції. Однак в цьому відношенні до прогнозу слід підходити з обережністю.
гіпертрофія аденоїдів
Зміни в лімфоїдної тканини носоглотки мають тенденцію протікати паралельно з патологічними процесами в мигдалинах зіву. Гіпертрофія і інфекція можуть протікати окремо, але нерідко вони зустрічаються одночасно-інфекція, як правило, є первинною. М`які аденоїдні структури, в нормі зазвичай локалізовані в носоглотці, особливо на задній її стінці і зводі, піддаються гіпертрофії, в результаті чого утворюється маса розміром до 2-3 см. Вона може майже заповнити звід, порушуючи проходження повітря через ніс і закриваючи слухові труби.
Клінічні прояви. До найбільш характерних симптомів відносяться дихання через рот і більш-менш стійкий риніт. Дихати через рот дитина може тільки під час сну, особливо коли лежить на спіне- в цьому положенні він часто починає хропіти. При вираженій гіпертрофії рот залишається відкритим і протягом дня, при цьому слизова оболонка порожнини рота і губ стає сухою. Назофарингіт може протікати хронічно або часто рецидивувати. Голос відрізняється носовою приглушеним відтінком. З рота виходить неприємний запах, відчуття смаку і запаху змінено. Може турбувати виснажливий кашель, особливо вночі, обумовлений роздратуванням гортані повітрям, що не зігрівшись і не зволожити в носових ходах. Часто знижується слух. Хронічно протікає середній отит може бути пов`язаний з інфікованими гіпертрофованими аденоидами і закриттям слухової труби.
Дуже невелика кількість дітей раннього віку з вираженим збільшенням аденоїдів (і мигдалин) не можуть дихати через рот під час сну. Вони хропів або голосно хропуть. У них часто з`являються ознаки порушення дихання, наприклад втягнення міжреберних проміжків і роздування крил носа, є небезпека розвитку під час сну недостатності дихання (гіпоксемія, гіперкапнія, ацидоз). Іноді це може викликати зупинку дихання. Найчастіше у них розвивається легенева артеріальна гіпертензія або в кінцевому рахунку легеневе серце. Розростання лімфоїдної тканини верхніх дихальних шляхів і обумовлене їм легеневе серце, за повідомленнями деяких авторів, пов`язано з підвищеною чутливістю до коров`ячого молока у багатьох дітей дошкільного віку. У дітей, які страждають на ожиріння (синдром Прадера-Віллі), і у дітей з більшим чи розташованим ззаду мовою (синдром Робена) під час сну може наступити непрохідність дихальних шляхів, яку також можна віднести па рахунок гіпертрофії аденоїдів.
діагноз. У дитини 1-го або 2-го року життя розміри аденоїдів можна визначити при пальпації їх пальцем. Непряме дослідження за допомогою глоткового дзеркала можливо здійснити у більш старших, контактні дітей. Для огляду носоглотки можна використовувати фіброоптіческой бронхоскоп. Рентгенограми бічних відділів глотки надають допомогу при визначенні можливої облітерації ділянки воздухоносного шляху в області носоглотки. З іншого боку, гіпертрофію аденоїдів слід запідозрити при диханні дитини через рот, храпении, стійкому риніті, іноді супроводжується середнім отитом.
Абсцес аденоїдів зустрічається рідко, але він може стати причиною тривалого підвищення температури тіла. Виявляють і дренують його за допомогою віджимання пальцем.
лікування. Аденотомия може бути показана при постійному диханні через рот, носовому відтінку голосу, «аденоїдні» особі, рецидивирующем середнього отиту (особливо що супроводжується втратою слуху, обумовленої порушенням кісткової провідності звуку), глухоті і постійному або рецидивуючому назофарингіт, якщо вони пов`язані з інфікованими і гіпертрофованими аденоидами . У цих випадках не можна вдаватися до тонзилектомії. У деяких дітей після аденотомии можуть легше протікати хронічні серозні запалення порожнини середнього вуха. Слід дотримуватися ті ж заходи безпеки щодо повноти видалення тканини і контролю за кровоточать ділянками, що і при тонзіллектоміі- видаляти аденоїди краще під прямим контролем очі, ніж за допомогою аденотома.
