Діагностика муковісцидозу - захворювання органів дихання у дітей

діагноз. Діагностика муковісцидозу повинна ґрунтуватися на результатах дослідження поту або одним (або більше) з перерахованих далі ознак: типове хронічне обструктивне захворювання легень, підтверджена недостатність екзокринної функції підшлункової залози і дані сімейного анамнезу. У рідкісних випадках результати дослідження поту можуть перебувати в проміжних межах (40-60 мекв / л) - повідомлялося про нормальному складі його при типових клінічних проявах муковісцидозу.

Таблиця 10-9. Показання до дослідження поту *

* У хворих на муковісцидоз може визначатися спочатку будь-який з перерахованих ознак або симптомів.

дослідження поту. Найбільш адекватним методом служить пилокарпиновую ионофорез, що допомагає зібрати піт з подальшим визначенням в ньому солей хлору (табл. 10-9). Модифікації методу із застосуванням різних варіантів моста Wheatstone (визначення провідності) або іоноспеціфіческіх електродів (вимірювання концентрації солей хлору) обумовлюють отримання як хибнопозитивних, так і помилково негативні результати. Пилокарпиновую ионофорез з кількісним визначенням солей хлору вимагає великої уваги і точності. Для введення в шкіру передпліччя пилокарпина, що викликає місцеву реакцію потових залоз, на неї впливають електричним струмом силою 3 мА. Після очищення шкіри дистильованою водою піт збирають за допомогою фільтрувального паперу, що накладається на стимульований ділянку, прикритий з метою попередження випаровування. Через 30-60 хв фільтрувальну папір видаляють, зважують і елюіруют в дистильованої воді. Для визначення солей хлору використовують хлорідометр. Вимірюють кількість зібраного поту. Для отримання надійних результатів необхідно зібрати щонайменше 50 (переважно 100) мг поту. Достатня кількість його у немовляти можна отримати з шкіри верхньої частини спини. У дитини 1-2-го тижня життя за допомогою цього методу важко отримати достовірні дані, оскільки у нього відділяється недостатня кількість поту. Позитивні результати необхідно підтвердити, негативні вимагають повторення дослідження, якщо залишається підозра на захворювання.
Рівень солей хлору, що перевищує 30 ммоль / л і зберігається до віку 20 років, служить підтвердженням діагнозу муковісцидозу, тим більше, якщо у наявності ще один критерій або більше. При рівні його в 20-30 ммоль / л припускають муковісцидоз, який був зареєстрований у дітей з типовими для нього поразками. У здорових дорослих осіб рівень солей хлору в поті збільшується настільки, що цифра 40 ммоль / л для них може бути прийнята за норму. Він трохи нижче у хворих із збереженою екзокринної функцією підшлункової залози, але все ж залишається в діагностичних межах.
Невелике число інших станів супроводжується підвищенням в поті рівня електролітів. До них відносяться нелікована надниркова недостатність, ектодермальна дисплазія, вроджений нецукровий діабет ниркового походження, дефіцит глюкозо-6-фосфатази, гипотиреоидизм, фукозідоз і порушення харчування. Більшість з них легко відрізнити від муковісцидозу за допомогою клінічних критеріїв.
Функція підшлункової залози. Незважаючи на те що в більшості випадків хворі страждають недостатністю екзокринної функції підшлункової залози, її важливо підтвердити за допомогою лабораторних методів дослідження. Результати отримані при дослідженні випорожнень, можуть змусити думати про неї, але для підтвердження стеатореи потрібні аналіз калу, зібраного протягом 3 днів, і одночасний облік споживання жиру з їжею. З метою діагностики пограничних станів можна вдатися до зондування дванадцятипалої кишки з додатковою стимуляцією панкреозимин-секретином, однак не у всіх випадках. Кількісне визначення активності трипсину і хімотрипсину в зразках свежеполученной калових мас - простий і цілком достовірний метод при скрінірующіх обстеженні хворого з недостатністю функції підшлункової залози. При цьому рівень її ізоамілази в сироватці відсутня або значно знижений. Визначення ферментів в калі і сироваткової ізоамілази відноситься до широко використовуваним і достовірним методам.
Ретгенографіческіе дослідження. Діагноз муковісцидозу можна запідозрити при вивченні рентгенограм. Генерализованное переповнення легенів повітрям виявляється рано, але може бути не помічено при відсутності інфільтратів або посилення малюнка. У міру розвитку симптоматики часто товщають і закупорюються бронхіоли, особливо у верхніх частках легень, і нерівномірно підвищується їх легкість. При помірно або значно вираженому захворюванні виявляють дифузні строкаті ділянки ателектазів і інфільтрації, реакцію прикореневого лімфатичних вузлів і виражену емфізематозная легких з уплощением діафрагми, викривлення грудини у напрямку вперед і збільшення переднезаднего діаметра грудної клітки. При далеко зайшов захворюванні з`являються сегментарні або часткові ателектази, кісти, великі бронхоектази і інфільтрати, пневмоторакс, розширені сегменти легеневої артерії і / або збільшення розмірів серця. Для діагностики не вимагається проведення бронхоскопії або бронхографії. Типові зміни на рентгенограмах легких представлені на рис. 10-20.
У дітей старшого віку виявляють дифузний пансинусит і недорозвинення лобових пазух.
функція легень. Зазвичай використовуються методи дослідження легеневої функції не можуть бути здійснені при обстеженні дітей до віку 4-6 років, коли у більшості з них не діагностоване захворювання вже супроводжується типовою картиною обструктивних змін зі зниженням життєвої ємності легень і швидкості потоку повітря, підвищенням залишкового обсягу на фойє незміненій або підвищеної загальної ємності. Перш за все страждають периферичні повітроносні шляхи, в зв`язку з чим порушується розподіл вентиляції і збільшується різниця між рівнем кисню в альвеолах і артеріальної крові. Обструктивне захворювання дихальних шляхів, що не піддається впливу бронходилататоров, змушує припустити муковісцидоз. Проведені в подальшому 1 2 рази на рік (при необхідності частіше) проби можуть бути використані для оцінки ефективності лікування та перебігу легеневого процесу. Останній може відрізнятися великою різноманітністю (рис. 10-21). У більшості випадків хворі досягають підліткового або дорослого віку зі збереженими в нормі результатами рутинних проб і без ознак емфіземи легенів.

 

Мал. 10-20. Рентгенографічні зміни в легенях у хворого на муковісцидоз в віці починаючи з молодшого дитячого і до 17 років.
У віці 2 міс. дитина була госпіталізована з приводу кашлю і свистячого дихання. Легеневий малюнок був кілька посилений, особливо у верхніх частках (а). До віку 4 років інтенсивність кашлю значно зменшилася, залишалося деяке посилення легеневого малюнка з ослабленням його в верхніх частках (б). Свистяче дихання не повторювалося. До віку 13 років кашель став мінімальним, іноді відокремлювалася мокрота- легеневий малюнок посилився, в правій верхній частці з`явилися бронхоектази (в). На рентгенограмі, виконаній в бічній проекції (г), емфізема не визначається. Протягом підліткового періоду кашель і виділення мокротиння посилилися незважаючи на інтенсивне лікування антибіотиками. З`явилися кровохаркання і іноді напади кашлю, зменшилася маса тіла. У віці 18 років на рентгенограмі були виявлені інфільтрати, особливо в правій верхній долу (д) і емфізема (е), які послужили причиною повторної госпіталізації.

Виявлення гетерозигот - пренатальна діагностика. В даний час не існує широко прийнятих скрінірующіх методів виявлення муковісцидозу. Деякі дослідники вважають, що ефективно в цьому відношенні визначення рівня альбуміну в меконій і імунореактивного трипсину в крові. У кращому випадку обидва методи не дозволяють виявити дисфункцію підшлункової залози і досить часто обумовлюють хибнопозитивні результати. Аналогічним чином не існує певної проби для виявлення гетерозигот або для пренатальної діагностики.