Сторонні тіла гортані, трахеї і бронхів - захворювання органів дихання у дітей
Відео: Система органів дихання: носоглотка, гортань, трахея і бронхи
Дихальні шляхи у дітей часто служать місцем локалізації сторонніх тел- іноді до цього призводить недбале ставлення дорослих. Зміни, що розвиваються при цьому, залежать від природи стороннього тіла, локалізації його і ступеня непрохідності дихальних шляхів. Гострий або викликає роздратування предмет, що потрапив в гортань, викличе виражений набряк її, а пізніше гнійний перихондрит, в той час як обтуруючий бронхи предмет тягне за собою ателектаз, а потім бронхоектазію, абсцес легені або емпіему.
У більшості випадків аспірованим сторонні предмети мабуть, негайно видаляються, викликаючи кашльовий рефлекс і ніколи не привертають уваги лікаря. Однак при попаданні в дихальні шляхи великого предмета, який не може бути вилучений за допомогою мукоциліарного механізму і кашельних рухів, неминуче розвивається симптоматика з боку органів дихання. Чужорідне тіло великого розміру, яке може повністю закупорити верхні дихальні шляхи, загрожує життю дитини. Об`єкт меншого розміру, осідає в одному з головних бронхів або частковому бронху, викликає більш постійну і зазвичай менш важку симптоматику.
Після появи перших симптомів, про які можуть навіть забути, настає безсимптомний проміжок, що триває протягом декількох годин, днів або тижнів. Іноді з`являється дисфагія через набряк, викликаного чужорідним тілом в гортані, а сторонні предмети, що локалізуються у верхніх відділах стравоходу, викликають симптоматику з боку дихальних шляхів в результаті їх здавлення або попадання їжі або секрету в гортань.
Гортань.
Клінічні прояви. Чужорідне тіло в гортані викликає осиплість голосу, кашель, який незабаром стає крупозним, і афонию. Можуть з`явитися кровохаркання, задишка зі свистячим диханням і ціаноз. Обструкція, обумовлена чужорідним тілом або ж їм і розвинулася запальною реакцією може привести до смерті, якщо швидко не діагностувати непрохідність дихальних шляхів і не розпочато відповідне лікування.
Протягом 6 днів до того, як було запідозрено чужорідне тіло, дитину лікували з приводу крупа. На щастя, трахеотомія не знадобилася, незважаючи на помірно виражений набряк гортані.
Мал. 10-6. Рентгенограма дихальних шляхів дитини у віці 2 років з чужорідним тілом (осколок морської раковини) гортані.
Відео: Дихальна система
діагноз. Пряма ларингоскопія і рентгенографічне дослідження дозволяють виявити стороннє тіло (рис. 10-6). Щільний предмет легко виявляється при рентгенографії в бічній проекції. Якщо він визначається спереду, це свідчить про його локалізації в гортані, якщо ж позаду м`яких тканин гортані, - то в носоглотці або верхньої частини стравоходу. Іншим диференціальним ознакою служить площину, в якій знаходиться чужорідне тіло. Сагітальній площині свідчить про місце локалізації в гортані, фронтальна - про ймовірну локалізації в стравоході. Навіть прозоре чужорідне тіло можна виявити на рентгенограмі за непрямими ознаками. Рентгенографію завжди слід проводити як в бічній, так н в передньозадній позиції. У деяких випадках може надати допомогу введення невеликої кількості контрастної речовини. Пряма ларингоскопія може підтвердити діагноз і забезпечити підхід для видалення стороннього тіла. При вираженій задишці перед ларингоскопически дослідженням важливо провести трахеотомію.
Трахея.
Незважаючи на те що чужорідне тіло може викликати кашель, осиплість голосу, задишку і ціаноз, характерними ознаками служать визначається на слух бавовна і відчутний при пальпації глухий удар, обумовлені швидким рухом повітря на видиху під голосовою щілиною, і астматичні дихання зі свистом. У деяких випадках чужорідне тіло можна діагностувати на підставі симптомів, фізикальних ознак, даних рентгенографії грудної клітини, але в більшості випадків остаточний діагноз може бути поставлений тільки на підставі бронхоскопії.
Бронхи.
Відео: трахея і головні бронхи
Клінічні прояви. Зазвичай початкова симптоматика пе відрізняється від такої при сторонніх тілах гортані або трахеї. При локалізації в бронху можуть з`являтися кашель, мокрота з прожилками крові, при металевому чужорідне тіло - металевий присмак у роті. Ступінь обструкції і стадія процесу, в яку обстежується хворий, відносяться до визначальних факторів симптоматики і патологічних змін. Чи не обтурирующие і не викликають запальних реакцій чужорідні тіла можуть викликати бідну симптоматику при тривалому перебуванні в бронху. Обтуруючих тіло швидко супроводжується розвитком симптомів і ознак, а також патологічних змін. При незначній обструкції (клапанний шунт), що дозволяє проходити повітрю або рідини в тому і в іншому напрямку і викликає невиражені зміни, можна відзначити дихання зі свистом. Значна обструкція супроводжується обструктивної емфізему або ателектазом- будь-яке з цих ускладнень, якщо його не усунути, призведе до хронічних бронхолегеневих захворювань.
Найчастіше аспірація відбувається в праву легеню. Зазвичай відразу ж починається напад задухи, з`являються блювотні руху і пароксизмальні напади кашлю, що змушує звернутися до лікаря. Якщо батьки пропустили цей момент або недооцінили його, може наступити відносно тривалий латентний період з епізодичними приступами кашлю або неявно вираженого утруднення дихання. Потім у дитини розвивається рецидивуюча часткова пневмонія або не піддається впливу лікарських засобів «астма», часто супроводжується свистячим диханням і астматичними нападами. Іноді непроходящие дихання зі свистом з`являється відразу після аспірації предмета. У рідкісних випадках чужорідне тіло може привести до кровохаркання. При ретельному зборі анамнезу можна виявити забутий випадок нападу ядухи у дитини під час їжі або гри з дрібними об`єктами. При обстеженні можна виявити зміщення трахеї. Дихання може бути ослаблене на стороні обструкції, але його можна не визначити через дифузних свистячих шумів.
При непрохідності обох головних бронхів може наступити виражена задишка і асфіксія. При попаданні чужорідного тіла рослинного походження, наприклад арахісу, може наступити важкий стан, відоме під назвою рослинного або арахісового, бронхіту. Він характеризується кашлем, температурою тіла септичного характеру і задишкою. При досить тривалому перебуванні чужорідного тіла в бронху можна побоюватися розвитку хронічного гнійного процесу в легенях.
діагноз. Можливість аспірації слід враховувати при гострих або хронічних хворобах незалежно від того, є чи ні в анамнезі вказівки на неї. Фізикальні ознаки закупорки бронхів полягають в обмеженні розширення легкого, зниженні голосового тремтіння, притуплення (ателектаз) або дзвінкості (переповнення повітрям) перкуторногозвуку і послаблень дихання у відділах дистальніше локалізації стороннього тіла. При повній обструкції, що супроводжується ателектазом (легке ущільнення), відсутні голосові резонанс і тремтіння, що може зумовити помилковий діагноз емпієми. Різна ступінь барабанного звуку може відзначатися над ділянкою обструктивної емфіземи. Хрипи найчастіше з`являються на контралатеральної стороні.
Якщо аспірованим предмет викликає повну непрохідність бронха на видиху, але дозволяє надходити в легке повітрю, останній може досягати дистальних відділів органу, але виводиться частково або затримується в ньому повністю па видиху (контролюючий клапан). Цей вид закупорки викликає обструктивную емфізему (рис. 10-7). Повне перекриття бронха предметом або і викликаним ним запальним набряком слизової оболонки створює обструкцію за типом і е р е к р ивающего клапана, коли повітря з дистальних відділів легкого абсорбується, залишаючи в ньому вогнище ателектазу (рис. 10-8).
Ці феномени легко можна розпізнати за допомогою флюороскопии. При обструкції за типом контролюючого клапана локалізацію стороннього тіла в бронху допомагає встановити обструктивна емфізема. Легке на ипсилатеральной стороні залишається розширеним під час видиху, в той час як серце і середостіння зміщуються в протилежну сторону при спадении здорового легкого. Діафрагма розташована низько, уплощена і нерухома на стороні обструкціі- руху її вільні і навіть посилені на здоровій стороні. Відмінності між легкими більш виражені на видиху, ніж на вдиху. При повній обструкції бронха, що супроводжується ателектазом, серце і середостіння зміщуються в бік пошкодженого легкого і залишаються в цьому положенні під час як вдиху, так і видиху. Діафрагма на стороні обструкції розташована високо, в той час як на протилежному боці її руху залишаються в межах норми. На рентгенограмах, виконаних в кінці фаз вдиху і видиху, виявляють слабкі відмінності, зумовлені наповненням повітрям і звільненням від пего здорового легкого.
прогноз. Якщо чужорідне тіло не вилучено, прогноз майже завжди несприятливий. Однак, якщо дитину доставляють до лікаря, воно, як правило, видаляється без наслідків за допомогою бронхоскоп досвідченим фахівцем.
профілактика. Запобігти аспірацію стороннього тіла дитиною можна при зберіганні в недоступному для нього місці дрібних предметів. Йому не слід давати невеликі шматочки солодощів, горіхи та інші види продуктів, які він не може прожувати. Не можна допускати, щоб у дитини, яка старається брати будь-який предмет в рот, були іграшки з дрібними або недостатньо фіксованими частинами.
Прозорість легеневих полів підвищена (обструкційної емфізема). На вдиху (а) помітно лише незначне зміщення середостіння вправо, на видиху (б) легке залишається заповненим повітрям (механізм за типом контролюючого клапана), а середостіння ще більше зміщується вправо.
Мал. 10-7. Рентгенограма органів грудної клітки дитини з чужорідним тілом (шматочок арахісу) в лівому головному бронху.
Мал. 10-8. Рентгенограма органів грудної клітки дитини з чужорідним тілом в лівому головному бронху.
Ателектаз лівої легені і зміщення серця в ліву половину грудної клітки.
Намиста, коробки з ґудзиками і монети повинні бути недоступні для дітей ползункового віку, як і англійські шпильки для дітей грудного та раннього віку. Повітряні кульки також часто недооцінюються як потенційні сторонні предмети.
лікування. По можливості необхідно швидко провести ендоскопію і видалити стороннє тіло під контролем зору. Незважаючи на ефективність цього методу, іноді виникає необхідність в трахеотомії, щоб створити умови для більш зручного видалення предмета за допомогою бронхоскоп. У деяких випадках, особливо при тривалому знаходженні в дихальних шляхах стороннього тіла рослинного походження виявляється необхідною лобектомія. При аспірації щільного предмета, локалізованого в периферичних бронхах, адекватним методом дослідження служить двухплоскостной флюороскопія. Не рекомендується вдаватися до фізичних методів лікування і вводити бронходилататори, оскільки існує ризик того, що сторонній предмет, сместившееся в область під голосовою щілиною, може спровокувати гостру асфіксію- відстрочка ендоскопічного дослідження може привести до наростання симптоматики, і до того ж немає даних, що цей метод ефективний нарівні з ендоскопією. Для того щоб забезпечити успішний результат, необхідно впливати на ускладнюють стану. При вторинної інфекції дитини слід лікувати відповідними антибіотиками. При аспірації чужорідного тіла великого розміру, що само по собі становить безпосередню небезпеку для життя, прогноз залежить від правильності і швидкості дій, вжитих па місці події.
Невідкладне лікування є часто основу реанімаційних заходів. Рекомендації з лікування грудних дітей та дітей раннього віку дещо відрізняються від таких щодо підлітків та дорослих осіб. Останніх слід вдарити 4 рази по спині і здавити грудну клітку чотирма штовхоподібними рухами. При ударах по спині дитини слід тримати в такому положенні, щоб його голова перебувала нижче тулуба. Удари наносять долонною поверхнею кисті в області між лопаток кістками. При цьому мають на меті вивільнити чужорідне тіло. Потім дитину перевертають і виробляють чотири толчкообразних здавлення грудної клітини так само, як при закритому масажі серця (т. Е. Над серединою грудини у маленьких дітей і трохи нижче у дітей більш старшого віку). Мета цього прийому полягає в підвищенні внутригрудного тиску, що сприяє виштовхування аспірованого предмета. Пошук стороннього тіла наосліп пальцем, рекомендований для дорослих, які перебувають без свідомості, не слід проводити у грудних н маленьких дітей. Замість цього після чотирьох толчкообразних здавлення грудної клітини потрібно відкрити дитині рот і захопити і видалити видимий аспірованим предмет. Після кожної серії ударів по спині, здавлення грудної клітини і спроби видалити предмет необхідно проводити штучне дихання хворому, що знаходиться без свідомості. При необхідності описану послідовність повторюють. Незважаючи на існуючі щодо точності проведення маніпуляцій розбіжності, педіатри повинні інформувати про них батьків і переконати їх в тому, щоб наглядають за дитиною особи (в тому числі підлітки) були ознайомлені з симптомами аспірації чужорідного тіла і методами надання термінової допомоги.
родова травма. Пошкодження гортані під час пологів трапляються часто й можуть зумовити зміщення хрящів в області перстнещітовідной або перстне- і черпаловидного зчленувань. При цьому голос стає хрипким, а подих періодично свистячим або з`являються вібруючі дихальні шуми. Діагноз ставлять на підставі прямої ларингоскопії. Лікування полягає в певних маніпуляціях під час ларингоскопії і застосуванні розширювача гортані при ознаках гіпоксії необхідно вдаватися до трахеотомії.
В результаті родової травми, особливо при допомозі породіллі щипцями, може розвинутися односторонній або двосторонній рецидивуючий параліч гортанного нерва. При залученні в процес однієї голосової зв`язки з`являються тільки осиплість голосу і неяскраво виражений стридор без задишки, при двосторонньому паралічі - задишка і стридор. Діагноз встановлюють при прямій ларингоскопії. Трахеостомию зазвичай необхідно проводити при двосторонньому паралічі. Дітям більш старшого віку можна ввести клапанну канюлю або зробити ларінгопластіку з бічної фіксацією однієї голосової зв`язки, щоб підвищити функцію дихання і видалити канюлю, якщо дихання через гортань не відновлюється самостійно.
Післяпологова травма. Будь-яка травма, наприклад при падінні і ударі гортані про твердий предмет, може привести до гострого або хронічного стенозу її. Тими ж наслідками може супроводжуватися висока трахеостомия або тривала інтубація. У дітей рідко зустрічаються клінічно значущі пошкодження гортані. Проникаючі поранення зазвичай відразу видно і вимагають втручання хірурга-отоларинголога. Значні непроникаючі пошкодження можуть бути не розпізнані через вираженкого отека- навіть сдавливающая гематома може супроводжуватися дивно незначними зовнішніми ознаками. Ларингоскопія і іноді хірургічне обстеження можуть бути показані дітям з бідної симптоматикою, але з вказівками в анамнезі на серйозну травму в області шиї. Більшості хворих потрібне проведення трахеостомії як одного з етапів лікування-при ознаках високої обструкції її слід проводити в терміновому порядку. Дітей з термальними опіками, наприклад, після випадкового вдихання або пара або диму, також краще лікувати за допомогою трахеостомії.
Гостре перенапруження голосу (Наприклад, тривалий гучний крик) може привести до тимчасової осиплості ого. Після зниження навантаження на голосові зв`язки голос відновлюється без спеціального лікування. Неясно, яку роль відіграють щадний режим щодо голосових зв`язок (шепотная мова або утримання від розмови) і вдихання пара в прискоренні процесу відновлення голосу. Гострий ларингіт відноситься до звичайних захворювань під час гострих респіраторних інфекцій у дітей більш старшого віку і, як правило, виліковується спонтанно- не встановлена ефективність при ньому інгаляції пара та інших терапевтичних заходів. Іноді у підлітків-курців може розвинутися хронічний ларингіт. При стійкою осиплості голосу слід мати на увазі вузлики на голосових зв`язках ( «вузлики співака» або «вболівальника»), папіломи і злоякісні пухлини, наприклад, як рабдоміосаркома. Абсцес гортані рідко супроводжується осиплостью голосу. Всі ці захворювання можна виявити за допомогою ларингоскопії, іноді при них потрібне хірургічне втручання з подальшими вправами голосу. У всіх випадках при осиплості голоси у дитини протягом одного тижня його необхідно проконсультувати у отоларинголога.
