Ателектаз - захворювання органів дихання у дітей
Природжений ателектаз і хвороба гіалінових мембран см. В розділі 7.33 і 7.34.
набутий. Етіологія. Ателектаз, неповне розправлення або спадання воздухоносной тканини легені, зустрічається відносно часто у грудних і маленьких дітей. Спадання може бути обумовлено будь-яким чинником, що викликає повне припинення надходження повітря в альвеолярні мішечки і чинним протягом досить тривалого часу, що дозволяє повітрю, що знаходиться в них, абсорбуватися кров`ю. В цілому ці причини можна розділити на 3 групи: 1) тиск ззовні безпосередньо на легеневу паренхіму або бронхи (або бронхіоли) - 2) закупорка бронха або бронхіол- 3) будь-який фактор, відповідальний за тривале зниження амплітуди дихальних рухів або параліч дихання. Сприяти розвитку ателектазу можуть звуження бронха і збільшення секреції в ньому, обумовлені алергією або іншими причинами, в тому числі емболією і травмою грудної клітини. Ателектаз може розвинутися при утворенні ексудату, що спостерігають у хворих на муковісцидоз.
Ателектаз, обумовлений тиском ззовні. Зовнішні фактори можуть впливати по одному з двох шляхів: 1) безпосереднє перешкода расправлению легкого (випіт в плевральну порожнину, пневмоторакс, пухлина в порожнині грудної клітки, діафрагмальна грижа) - 2) здавлення бронха, при якому припиняється надходження повітря в легені (збільшений лімфатичний вузол , пухлини, збільшене в розмірі серце).
Ателектаз, обумовлений закупоркою бронха або бронхіол (див. Також розділ 10.52). Повна непрохідність бронха може наступити при попаданні чужорідного тіла, розростанні пухлини, гранулематозной тканини (наприклад, при туберкульозі) або освіту секрету (в тому числі слизових пробок), що зустрічається при муковісцидозі, бронхоектатичної хвороби, абсцес, алергічних станах, хронічному бронхіті або гострому ларинготрахеїт .
Закупорка однієї бронхіоли або більше може бути обумовлена будь-яким з перерахованих факторів, але велика обструкція частіше розвивається при бронхіоліті, интерстициальном пневмоните і бронхіальній астмі. Початковим проявом закупорки бронхіол служить генерализованное переповнення легкого воздухом- в міру прогресування процесу деякі з бронхіол стають повністю непрохідними і тоді з`являються розсіяні невеликого розміру ділянки ателектазів і емфізема. Плямисті ателектази щодо часті при бронхиолитах або астмі, і, ймовірно, завжди розвиваються при виражених хронічних дифузних інфекціях, таких, як легенева інфекція в поєднанні з муковісцидозом.
Ателектаз, обумовлений зниженням амплітуди дихальних рухів легких або паралічем дихальних м`язів. Ателектаз може бути обумовлений: 1) порушенням рухливості грудної клітки (нервово-м`язові аномалії, наприклад при церебральному паралічі, поліомієліті, атрофії м`язів спини, myasthenia gravis, кісткових деформаціях, викликаних на рахіт, сколіозом, кіфозом, склеродермією, тугий гіпсової або хірургічної пов`язкою;
- неповноцінними рухами діафрагми (параліч діафрагмального нерва, підвищений внутрішньочеревний тиск) або
- довільній затримкою дихання при болях після операцій.
Патоморфологія. В області ателектазу відсутня повітря, в ній відзначаються ознаки застою, вона темно-червоного кольору, щільної консистенції і здавлена прилеглих інтактним або емфізематозний легким. При залученні в процес однієї частки або більш настає компенсаторне переповнення повітрям здорових ділянок легеневої тканини.
Клінічні прояви. Симптоми варіюють в залежності від причини і поширеності ателектазу. Невеликі ділянки, мабуть, чи не обумовлюють відсутність симптоматики. При поширенні процесу на велику область легкого, особливо якщо ателектаз розвивається раптово, з`являються задишка з частим поверхневим диханням, тахікардія і нерідко ціаноз. Після відновлення прохідності дихальних шляхів симптоматика швидко зникає. Ателектаз навіть всієї частки може не супроводжуватися змінами перкуторних ознак, оскільки відбувається компенсаторне розширення прилеглих тканин легені. Шум дихання і голосове тремтіння можуть бути знижені або відсутні над великими ділянками ателектазу легені. Шум дихання і голосове тремтіння можуть бути знижені або відсутні над великими ділянками ателектазу.
Мал. 10-14. Рентгенограма грудної клітки дитини з післяопераційним ателектазом легень.
Права верхня і ліва нижня частки спали (а). Ателектаз лівої нижньої частки видно на рентгенограмі, виконаній при більшій роздільній здатності рентгенівських променів (б). Дозвіл ателектазу відбулося спонтанно.
діагноз. Діагноз зазвичай встановлюють на підставі рентгенографічних даних (рис. 10-14). Невеликі ділянки можуть бути не відрізняються від ущільнень, характерних для пневмонії, але ателектаз, що поширюється на декілька часток, в основному розпізнається по сморщиванию легеневої тканини в цій галузі. При поширенні його на одну частку або кілька рентгенографически визначається масивний колапс. Бронхоскопічне обстеження дозволяє виявити спавшийся головний бронх, якщо обструкція сталася на рівні злиття його з трахеєю, і причину розвилася непрохідності.
прогноз. При спонтанному дозволі обструкції або медичної корекції її ознаки ателектазу зазвичай зникають, якщо не приєднується вторинна інфекція. Ателектатіческій ділянку особливо чутливий до неї внаслідок порушення мукоциліарногокліренсу і відсутності мокроти. Тривалий процес часто ускладнюється бронхоектазами і рідше - абсцесом легені.
лікування. Показано термінове бронхоскопіческое обстеження, якщо ателектаз обумовлений чужорідним тілом або будь-який інший причиною, що викликає обструкцію бронха, яку можна усунути. Воно показано і при обмеженій ділянці ателектазу, які не призводили протягом декількох тижнів. Зазвичай рекомендується відсмоктування вмісту бронха- іноді при цьому видаляються слизові пробки, що призводить до швидкого расправлению залучених ділянок легкого. Якщо анатомічні основи ателектазу не визначаються і неможливо отримати вміст бронхів шляхом відсмоктування, вводять невелику кількість ізотонічного розчину хлориду натрію, після чого отримують секрет для бактеріологічного і, можливо, цитологічного дослідження. Ефективні часта зміна положення дитини і глибоке дихання його. Кислородотерапия показана при задишці. Морфін і атропін протипоказані.
Якщо бронхоскопія була безуспішною або супроводжувалася лише частковим поліпшенням стану хворого, рекомендуються постуральний дренаж і іноді лікування антибіотиками. У деяких випадках, наприклад, при бронхіальній астмі, препарати, що знімають спазм бронхів і, можливо, кортикостероїди можуть сприяти прискоренню вирішення ателектазу. Рекомендуються також дихання при переміжному позитивному тиску, стимулююча інспірометрія, а також вдування повітря у флакони, хоча поки залишається невстановленою, наскільки ці методи ефективні. Може знадобитися повторна бронхоскопія. Постуральний дренаж слід продовжити в домашніх умовах. Лобектомія не рекомендується до тих пір, поки не з`явиться загроза хронічної інфекції залишився легкого, будуть виявлено бронхоектази або розвинуться загальні симптоми, наприклад стійка втрата апетиту або виснаження. Іноді відбувається повне фіброзірованіе ателектатіческімі участка- в цьому випадку немає необхідності в подальшому лікуванні.
масивний ателектаз. Спадання одного легкого або обох частіше відбувається в результаті операцій, але іноді буває обумовлено і іншими причинами, наприклад травмою, бронхіальною астмою, пневмонією, напруженим пневмотораксом, аспірацією сторонніх тіл як твердих досить великого розміру, здатних перекрити стовбур основного бронха, так і рідин (вода або кров) або паралічем, наприклад при дифтерії або полиомиелите. Масивний ателектаз зазвичай розвивається під впливом поєднуються факторів: нерухомості діафрагми і дихальних м`язів або зниженні їх рухливості, непрохідності бронхіального стовбура і втрати кашльового рефлексу.
Клінічні прояви. Як післяопераційних ускладнень він починається зазвичай в межах 24 годин після операції, але іноді може пройти кілька днів до появи задишки, ціанозу і тахікардії. Дитина знаходиться в украй збудженому стані, можливі явища прострації, а діти більш старшого віку скаржаться на біль в грудях. Температура тіла може підвищуватися до 39,5-40 ° С.
Фізикальні ознаки типові. На стороні поразки грудна клітка сплощена, знижується амплітуда її рухів, притупляється перкуторний звук, дихання поверхневе або відсутнє, голосове тремтіння не визначається. В процес частіше залучаються нижні частки. Серце і середостіння зміщуються в хвору сторону. Рентгенографічно визначаються спадання легені, високо розташована діафрагма, звуження міжреберних проміжків і зміщення в бік ураження структур середостіння і серця (рис. 10-15).
Мал. 10-15. Рентгенограма грудної клітини хворого на астму. Масивний ателектаз правої легені (а) і нормалізація його аерації після видалення слизової пробки з правого бронха першого порядку (б). Серце і інші структури середостіння при ателектазі зміщуються вправо.
прогноз. Двостороння масивне спадання легенів зазвичай швидко закінчується смертю, хоча дитини можна врятувати за допомогою термінового видалення сторонніх мас під час бронхоскопії і штучного дихання. При односторонньому процесі прогноз, як правило, сприятливий.
профілактика. Заходи профілактики відіграють надзвичайно важливу роль. Частота випадків післяопераційного ателектазу може бути значно зменшена при адекватної вентиляції під час анестезії. Після операції необхідно часто міняти положення дитини в ліжку, своєчасно видаляти накопичився секрет з порожнини рота і глоткі- після виходу дитини з наркозу його слід змусити дихати глибше. Не рекомендується бинтувати туго грудну клітку і область живота.
лікування. При двосторонньому ателектазе потрібно терміново аспирировать вміст бронхів за допомогою бронхоскопа, при односторонньому дитини укладають на здоровий бік. При цьому форсований кашель і плач можуть надати допомогу подібно до того, що відбувається при вентиляції під позитивним тиском. При безуспішності цих заходів вдаються до аспірації за допомогою бронхоскоп.
Рецидиви нерідкі, тому дитина повинна знаходитися під постійним наглядом.
