Ятрогенні хвороби легенів - захворювання органів дихання у дітей
У будь-якого хворого з симптомами хронічного легеневого захворювання або рецидивуючими інфекціями дихальних шляхів після лікування за допомогою механічних маніпуляцій на них, штучної вентиляції або тривалого прийому лікарських препаратів може розвинутися ятрогенна хвороба. Тривале введення кисню в високих концентраціях, проведення штучної вентиляції під тиском можуть привести до дисплазії бронхолегеневої тканини (див. Розділ 7.34), переливання надлишкових кількостей крові або замінників плазми - до набряку легень. Застосовувані в анестезії гази можуть зробити безпосередній токсичний вплив на легені, а ателектази можуть розвинутися в результаті впливу анестезуючих засобів, а також зниження глибини дихання і сили кашельних поштовхів внаслідок болів, обумовлених операційним втручанням. Тривала інтубація може сприяти утворенню гранульоми в трахеї або інших наслідків.
Хвороби легенів, обумовлені протираковими засобами
При злоякісних захворюваннях у дітей часто проводять комплексне лікування кількома препаратами в поєднанні з радіаційною терапією. Збільшилася тривалість їх життя і збільшення загальної дози багатьох хіміотерапевтичних препаратів та рівня радіації пов`язані з численними ускладненнями з боку легенів.
Радіаційні ушкодження у дітей опосередковуються, ймовірно, двома патофизиологическими механізмами. По-перше, радіація може стимулювати запальний процес частково в результаті присутності клітинного детриту в дихальних шляхах, що в кінцевому рахунку призводить до розвитку прогресуючого фіброзу. По-друге, у дітей опромінення на тривалий період затримує зростання паренхіми легені. Іноді воно обумовлює розвиток сколіозу, що в подальшому порушує стан легкого. Порушення росту грудної клітини при цьому вдруге обмежує його зростання. Оскільки діти в рідкісних випадках отримують великі дози радіації на область грудної клітини без введення хіміотерапевтичних засобів, важко визначити ступінь впливу кожного з цих методів лікування.
Протипухлинні хіміотерапевтичні препарати можуть викликати прогресуючі легеневі захворювання і обмежувати зростання легких навіть якщо застосовуються не на тлі радіаційної терапії. Ускладнення розвиваються після введення блеомицина, циклофосфану, міелосана (бусульфан), метотрексату, кармустина (BCNU) і прокарбазином. Відсутні повідомлення про те, що вінкристин, 6-меркаптопурин і 5-фторурацил повреждающе діють на легені у хворих, які не отримували інших препаратів. Симптоматика зазвичай з`являється після достатнього тривалого лікування і навіть після припинення його. Відзначено взаємозв`язок між ризиком ускладнень і загальною дозою блеомицина і бусульфана, але не міелосана. Перш за все з`являються сухий кашель, задишка і іноді підвищується температура тіла. При фізикальному обстеженні визначаються ціаноз, почастішання дихання і хрипи в легенях. Функціональні легеневі проби виявляють зниження дифузійної здатності щодо вуглекислоти, звуження дихальних шляхів і гіпоксемію. На рентгенограмах грудної клітки у більшості обстежених видно лінійні ущільнення в інтерстиції, але були описані також випадки, коли на них визначався тонкий вузлуватий малюнок або заповнення альвеол. Легенева тканина фіброзіроваться, в ній можна бачити інфільтрати і змінені епітеліальні клітини альвеол. У дитини, леченного бусульфаном, до звичайних знахідок відносяться химерної форми пневмоцити II типу. На тлі введення надмірної кількості кисню у хворого підвищується чутливість до Блеоміцин і посилюється токсична дія останнього. Можливо, що кармустин надає токсичну дію на легені. Ці препарати можуть сприяти розвитку нового злоякісного утворення в них.
діагноз. Основна діагностична дилема полягає в необхідності диференціювати викликане хіміотерапевтичні ми засобами захворювання легенів від пневмонії або зараження пневмоцистами і рідше від дифузійної пухлинної інфільтрації. Для точної діагностики може знадобитися проведення бронхоскопії або біопсії легені.
Лікування хворого і перебіг хвороби. Природа легеневого пошкодження невідома. Може бути виправдане емпіричне лікування хворих, що знаходяться в критичному стані, антибіотиками та бактріма (триметоприм з сульфаметоксазолом) навіть в тому випадку, якщо захворювання зумовлено хіміотерапією. Іноді хворий може одужати, незважаючи на те що йому продовжують вводити підозрюваний препарат. І навпаки, стан його може прогресивно погіршуватися аж до настання смерті від легеневої недостатності, незважаючи на скасування хіміопрепаратів відразу ж після появи легеневої симптоматики. Зі змінним успіхом застосовувалися кортикостероїдні гормони надниркових залоз. Можуть виявитися необхідними підтримуючу терапію киснем і штучна вентиляція.
Інші хвороби легенів, спричинені лікарськими засобами. Фурадонин (нитрофурантоин) може викликати гострі або хронічно протікають ускладнення. Зазвичай гострі реакції характеризуються підвищенням температури тіла, задишкою, кашлем, іноді болем у грудях і ціанозом. Може розвинутися минуща еозинофілія. При гістологічному дослідженні знаходять еозинофілію, білковий ексудат в повітряних просторах і періваскуліти. При тривалому лікуванні фурадоніном може розвиватися хронічний фіброз легенів. До найбільш виражених симптомів відносяться задишка, що змушує хворого приймати положення сидячи, і сухий кашель. Функціональні легеневі проби допомагають виявити звуження дихальних шляхів і знижену диффузионную здатність окису вуглецю, а на рентгенограмах грудної клітини можна бачити ознаки дифузного інтерстиціального процесу. Стан хворих зазвичай поліпшується після відміни препарату. Було рекомендовано лікування кортикостероїдами, але доказів їх ефективності недостатньо.
Лікування золотом (хрізотерапія) хворих на ревматоїдний артрит призводить до интерстициальному фіброзу легенів з задишкою та хрипами, що може бути прийнято за ревматичний процес в них. У цих випадках слід припиняти лікування, після чого можна очікувати деякої регресії симптоматики. Патогенез може полягати в порушенні клітинного імунітету під впливом препарату.
Незважаючи на те що зловживати алкоголем людина може почати в підлітковому віці, ускладнення з боку легень (обструкція дихальних шляхів, зниження дифузійної здатності і зміна співвідношення вентиляція-перфузія, обумовлені цирозом) реєструються у нього тільки після досягнення зрілого віку. Гостре токсичну дію алкоголю проявляється придушенням скорочень війок (при високому рівні етанолу), зниженням функції легеневих макрофагів і порушенням утворення сурфактанту. Незважаючи на те що ці зміни зазвичай не супроводжуються клінічною симптоматикою у здорових в інших відносинах осіб, у дітей, які страждають хронічними легеневими захворюваннями, вони можуть сприяти збільшенню кількості приєднання інфекцій.
Непереносимість ацетилсаліцилової кислоти може бути пов`язана з поліпами в порожнині носа і бронхіальну астму. Повідомлялося про розвиток фіброзу легень при тривалому лікуванні пеніциліном і метісергід. Аміноглікозиди і поліміксіновая група антибіотиків (в тому числі колістин) можуть зумовити нервово-м`язову блокаду з паралічем діафрагми та інших дихальних м`язів. Це відноситься до рідко зустрічається, але потенційно небезпечної для життя токсичного прояву, особливо у хворих з попереднім захворюванням легенів.
