Лікування муковісцидозу - захворювання органів дихання у дітей
лікування. Воно повинно бути всеосяжним і відрізнятися індивідуальним підходом. До моменту встановлення діагнозу у більшості хворих виявляються зміни в легенях.
Загальні підходи до ведення хворого. У зв`язку з несприятливим прогнозом майже завжди рекомендується в якийсь період госпіталізувати хворого для уточнення діагнозу, вибору основної тактики ведення його, початку лікування, отримання оптимальної чіткості в картині легеневого процесу та навчання хворого і його батьків. Госпіталізують хворого на термін, необхідний для стабілізації процесу в легенях і досягнення постійного збільшення маси тіла. При амбулаторному спостереженні лікар повинен відвідувати хворого кожні 4-6 тижнів, оскільки багато аспектів захворювання вимагають ретельного контролю. Під час цих візитів слід зібрати анамнез за минулий час і оглянути хворого. Зразки мокротиння або (якщо її не вдається отримати) слизу, взятої тампоном з глибоких відділів глотки під час спровокованого кашлю або після нього, повинні бути досліджені бактеріологічно та на предмет визначення чутливості мікроорганізмів. 
Мал. 10-21. Зміни залишкового обсягу легких у хворих на муковісцидоз (аналіз даних за кілька років).
Емфізема в результаті обструкції дихальних шляхів супроводжувалася збільшенням залишкового об`єму легенів (ООЛ). Хворі були розділені на групи відповідно до змін на рентгенограмах грудної клітини, які супроводжують лікування протягом 1-го року. Оцінені в 25 очок прийняті за максимум, тому вважається що оцінка в 19 очок або більше лежить в межах норми. У кожну групу були включені 30 хворих. У деяких з них, що входять в групу з високими рентгенографічними показниками (а), ООЛ збільшився до 4 л і більше до віку 15- 20 років. Однак у 13 хворих він залишався в межах норми протягом всього періоду спостереження, і жоден з них не помер. У групі хворих, у яких початкові показники оцінювалися менш ніж в 19 очок (б), 15 осіб померли. У багатьох хворих ООЛ збільшився до 4 л, а у деяких до 6 л.
Навіть при відсутності на перший погляд симптоматики можна одержати мокротиння при форсованому видиху або подразненні глотки тампоном. Оскільки прогресуюче і незворотне зниження легеневої функції при мляво поточної інфекції може відбуватися поступово, без загострення клініки, слід особливу увагу звернути на анамнез легеневого захворювання, з`ясовуючи будь-яка зміна характеру кашлю. Зміна його частоти і / або поява мокроти, кашель у нічний час або напади його з блювотою і кровохарканням або без таких свідчать про загострення легеневої інфекції. Приєдналися хрипи, дратівливість, зниження активності і апетиту, припинення збільшення маси тіла можуть в свою чергу відображати прогресування її. Все це змушує зробити заміну антибіотика або збільшити його дозу, активізувати фізичні методи лікування. Рекомендується проведення імунопрофілактики проти краснухи, коклюшу та грипу. При виникненні специфічних медичних, фінансових питань або пов`язаних з навчанням в школі і емоційною сферою, а також інших проблем в програму ведення хворого аж до їх вирішення повинні брати участь лікарі-терапевти, медичні сестри, працівники соціальної сфери, дієтологи, психологи та інші фахівці. Потрібні достатнє розуміння, підтримка хворого і організація питань його навчання.
У завдання лікування входить підтримка стабільності стану хворого протягом тривалого періоду. Це цілком досяжно щодо більшості хворих за умови періодичного проведення оцінки проведеного па дому лікування і необхідної корекції його. Однак в деяких випадках не вдається досягти стабільності стану хворих: для них характерна не важко протікає хронічна легенева інфекція з епізодичними загостреннями (зазвичай збудником служить синьогнійна паличка) - процес протікає, прогресуючи. Таким хворим показана повторна госпіталізація на 2 тижні. або більше для проведення курсу інтенсивної інгаляції, внутрішньовенного введення антибіотиків і фізіотерапії. Необхідність госпіталізації може з`являтися нечасто або вона потрібна кожні 2-3 міс. Зазвичай це дозволяє досягти значного підвищення легеневої функції і поліпшення стану хворого.
Базисна програма щоденного ведення хворих варіює залежно від віку, ступеня змін в легенях і часу, наявного у медичних працівників для проведення лікування. До основних компонентів подібного ведення відноситься лікування, спрямоване на нормалізацію функції шлунково-кишкового тракту і легеневу інфекцію. Заходи щодо профілактики легеневої обструкції і боротьби з нею і інфекцією відіграють величезну роль і вимагають багато часу і коштів.
Легенева терапія (див. Розділ 10.20). Лікування повинно бути емпіричним і / або симптоматичним. Завдання полягає в очищенні дихальних шляхів від секрету і контролі за попередженням розвитку інфекції. Думки фахівців щодо різних аспектів лікування розходяться. Однак загальний підхід, в тому числі постійне спостереження за хворим, послідовність його ведення, рішуче втручання при необхідності і оптимістичний погляд па речі важливіші, ніж незначні відмінності в застосуванні індивідуальних заходів. Якщо стан хворого не поліпшується, слід оцінити всі потенційно корисні аспекти лікування, так як не всі заходи ефективні по відношенню до всіх хворих. Оскільки медикаментозне лікування відрізняється великим різноманіттям, нерідкі ятрогенні захворювання, що заслуговує на велику увагу.
Переривчасте лікування аерозолями
Цей вид лікування (тривалість 5-10 хв) має на меті доставити лікарський засіб та / або рідина в нижні дихальні шляхи. Її можна призначати до сегментарного постурального дренажу або після нього або в тому і в іншому випадку. Дихання із застосуванням переривчастого позитивного тиску не сприяє доставці препарату у вигляді аерозолю і може супроводжуватися посиленням обструктивних змін. Базисний аерозольний розчин складається з 2 мл 0,125% фенілефрину (мезатон) в 10% NSP-пропілепгліколе або в 0,45% сольовому розчині і вводиться 2-4 рази на день, зазвичай перед фізіотерапевтичними процедурами на область грудної клітини. Для лікування хворих з підвищеною реактивністю дихальних шляхів можна додати изопротеренол. При дуже густому і важко видаляється секреті допомогу можуть надати муколітичні засоби типу N-ацетилцистеїну. Перед проведенням постурального дренажу можна ввести суміш, що складається з 2 мл 20% N-ацетилцистеїну в 2 мл основного аерозольного розчину. Внаслідок потенційного дратівної дії на епітелій дихальних шляхів тривалість застосування цього препарату повинна бути обмежена.
При стійкості мікроорганізмів до антибіотиків, що вводяться всередину, або інфекції, важко піддається лікуванню на дому, симптоматика, особливо обумовлена трахеїтом або бронхітом, може зменшитися після введення антибіотиків у вигляді аерозолю після постурального дренажу. З цією метою використовували 20-40 мг колістіметата, гентаміцину або тобрамицина в 2 мл изотопического розчину хлориду натрію 2-4 рази на день (при лікуванні хворих на дому та в клініці) в поєднанні з внутрішньовенною терапією. У вигляді аерозолю використовували і карбенициллин (1 г) і тикарциллин (0,5 г). В результаті цього лікування може розвиватися алергічна реакція або стійкість до антибіотиків.
Для проведення розпилюючи терапії на дому дуже зручний компресор невеликого розміру, що забезпечує роботу розпилювача типу подвійного розпилювального наконечника Беннетта (Розпилювач необхідно щодня очищати шляхом прополасківанія і просушування на повітрі). Як тільки хворий зможе досить добре дихати через рот, а не через ніс, інгаляційна терапія повинна здійснюватися також вдиханням препаратів через рот. Треба домогтися того, щоб хворий при цьому іноді затримував дихання після особливо глибокого вдиху з метою більш ефективного проникнення препарату в дихальні шляхи. Положення його не повинно обмежувати діафрагмальне дихання. Розпорошуються терапія може спровокувати реакцію непереносимості або раздраженіе- при підозрі на будь-який з цих станів лікування слід припинити.
лікування туманом
Якщо важко видалити густий або рясний секрет, в деяких випадках до проведення постурального дренажу ефективним виявляється безпосередня інгаляція протягом 10-20 хв з ультразвукового розпилювача. Зазвичай хворі добре переносять 0,25% сольовий розчин. У деяких випадках сприятливий вплив робить лікування туманом в спеціальному наметі, в яку хворого поміщають на ніч, що сприяє адекватному зволоженню нижніх дихальних шляхів. Для створення частинок туману розміром 1-2 мкм можуть бути використані розпилювачі пневматичного або ультразвукового типу. Останні безшумні і відрізняються великою продуктивністю водяних частинок. Їх важче утримувати, вони легше інфікуються синьогнійної палички. Слід використовувати відносно невеликі намети для отримання досить густого туману. В ультразвукових розпилювачах найчастіше використовуються розчини 5% NSP-пропіленгліколю в дистильованої воді, 0,25% ізотонічного розчину хлориду натрію або дистильована вода, в пневматичних-10% NSP-пропіленгліколь в дистильованої воді. Розчин повинен бути стерильним і не містити органічні речовини, щоб звести до мінімуму можливість зростання мікроорганізмів. Розпилювач слід промивати через день за допомогою 2% розчину оцтової кислоти з подальшим прополіскуванням і ретельно просушування. Газову стерилізацію бажано проводити в клініках.
Фізичні методи лікування (див. Також розділ 10.20). Цей вид лікування найбільш ефективний в поєднанні з інгаляційним і антибиотикотерапией. Постуральний дренаж можна проводити навіть у грудних дітей. Дітей, які можуть виконувати вказівки лікаря, можна змушувати робити продовжений видих через стиснуті губи з метою попередження спадання дихальних шляхів і більш повного спорожнення легенів. Оскільки локалізована закупорка слизом зустрічається у хворих навіть при незначних проявах активної легеневої інфекції або без них, кожному хворому рекомендується як мінімум одна аерозольна процедура з подальшим постуральним дренажем протягом 20-30 хв. При легеневій симптоматиці у маленьких дітей її проводять 3-4 рази на день. При спалахах інфекцій або в період гострого респіраторного захворювання необхідні додаткові курси цього лікування. Дітям грудного раннього віку цю процедуру можна проводити, укладаючи їх на коліно, для лікування хворих більш старшого віку використовують похилу поверхню або спеціальний стіл. Після масажу кожного сегмента хворого просять активно, відкашлятися. У положенні хворого, найбільш продуктивному в плані виділення мокротиння, постукування і вібрацію слід повторити. Хворих більш старшого віку слід навчити самостійним методам, які можуть бути більш ефективними ПРН використанні вібраторів і пристосувань для механічного простукування. Іноді після фізичних методів лікування може з`явитися кровохаркання, що вимагає тимчасового припинення або їх модифікації. Фізичні вправи і форсоване глибоке дихання часто супроводжуються відходженням великої кількості слизу. Регулярно виконувана програма фізичних вправ підтримує загальне добре самопочуття хворих.
Відео: Білоруських дітей з діагнозом «муковісцидоз» лікуватимуть в Італії
лікування антибіотиками
У завдання антибіотикотерапії входять зменшення інтенсивності легеневої інфекції і зведення до мінімуму запальної реакції і прогресування процесу в легенях або їх відстрочка. У той час як деякі мікроорганізми, наприклад золотистий стафілокок, протягом деякого періоду можуть бути відсутні в мокроті, інші, наприклад синьогнійна паличка, рідко зникають з неї навіть на короткий час. Хворі значно розрізняються по анамнезу захворювання, виду і числа мікроорганізмів в секреті дихальних шляхів та обсягом легеневих процесів. До частим проблем у них відноситься своєчасне виявлення бактеріальної інфекції, тоді звичайні прояви, характерні для гострих інфекцій, наприклад підвищення температури тіла, прискорене дихання або біль у грудях, нерідко відсутні. Отже, необхідно брати до уваги всі дані анамнезу і результати досліджень в якості керівництва до призначення аптібіотікотерапіі і встановлення тривалості її курсів. Вони варіюють від переривчастих з використанням одного антибіотика, наприклад напівсинтетичного пеніциліну протягом 2 тижнів, до тривалого (протягом декількох тижнів) введення одного або декількох антибіотиків. Дози часто в 2-3 рази перевищують рекомендовані при неважко протікають інфекціях, так як у хворого на муковісцидоз в порівнянні з іншими особами пропорційно вищі відсоток м`язової маси тіла і швидкість виведення багатьох антибіотиків. Крім того, у них важко досягти ефективного рівня антимікробної препарату в секреті дихальних шляхів.
Лікування хворих антибіотиками в амбулаторних умовах.
Багатьом хворим потрібно курсове лікування антибіотиками (не менше 2 тижнів) через кожні 6-8 тижні. Показаннями до нього служать кашель і виявлення патогенних мікроорганізмів в мокроті. Найчастіше визначають золотистий стафілокок і синьогнійну паличку, у багатьох хворих - зазвичай пневмокок і гемофільної палички. При гострій симптоматиці вибір початкового антибіотика повинен ґрунтуватися на його активному впливі на перелічені мікроорганізми. Лікування в цьому випадку слід продовжувати протягом 2 тижнів. або більше після загасання клінічної картини. Якщо через 5-7 днів явного поліпшення стану не настає, слід переглянути схему лікування. При рецидиві симптоматики після проведеного лікування курс антибіотикотерапії повторюють. Деякі фахівці рекомендують тривале лікування полусинтетическими пенициллинами в повній дозі з моменту встановлення діагнозу, з тим щоб попередити розвиток стафілококової інфекції або звести її до мінімуму. Не рекомендується проводити тривале лікування антибіотиками в низьких дозах, так як при цьому важче досягти адекватного рівня їх в дихальних шляхах і з`являється тенденція до розвитку резистентності синьогнійної палички та інших мікроорганізмів.
У періоди, коли самопочуття хворого задовільний, у нього можуть бути висіяні тільки золотистий стафілокок, гемофільна паличка або представники звичайної флори. У мокроті хворих з вираженими процесами зазвичай присутній синьогнійна паличка, в тому числі мукоїдні форми. Були виділені і інші численні форми Pseudomonas. Ці мікроорганізми поряд з деякими формами синьогнійної палички можуть виробляти стійкість до більшості (або всім доступним) антибіотиків. У всіх випадках, коли це можливо, вибір антибіотика повинен ґрунтуватися на визначенні чутливості до нього in vitro. Часто ефективними препаратами виявляються тільки сульфізоксазол або бактрим. Виключно ефективним може виявитися левоміцетину сукцинат у хворих, лікування яких іншими препаратами залишається безуспішним. Він може бути ефективним навіть в тому випадку, якщо мікроорганізми не чутливі до нього in vitro. Не слід вдаватися до лікування тетрацикліном дітей до віку 9 років. Маленькі діти можуть досить рано інфікуватися Pseudomonas. При відсутності клінічних проявів антибіотикотерапія повинна бути спрямована на інші мікроорганізми. Однак якщо симптоми не зникають, всі зусилля слід спрямувати на Pseudomonas.
Відео: Муковісцидоз найчастіше генетичне захворювання
Лікування антибіотиками в клініці.
Хворі, у яких, незважаючи на інтенсивне лікування, що проводиться в амбулаторних умовах, симптоматика не слабшає або прогресує, повинні бути госпіталізовані для проведення лікування антибіотиками внутрішньовенно. Незважаючи на те що у багатьох хворих поліпшення стану настає вже через 7 днів, зазвичай рекомендується продовжити перебування їх в клініці і лікування щонайменше ще протягом 14 днів. Навіть в цьому випадку симптоматика нерідко рецидивує, що вимагає подальшого інтенсивного лікування в умовах клініки. Застосування «гепариновой затвора» в голці 21-го калібру для шкірних вен голови зі спеціальним закриває наконечником або постійної внутрішньовенної канюлі дозволяє проводити часті вливання препарату з мінімальним дискомфортом для хворого і не порушує його нормальної життєдіяльності в проміжках між інфузіями. Голки в вені шкіри голови можна залишати протягом 10-14 днів-у рідкісних випадках спостерігалися симптоми вогнищевого флебита або інфекції. Система «гепариновой затвора» після використання промивається сильним струменем розчину, що містить 10 ОД гепарину в 1 мл ізотонічного розчину хлориду натрію, і заповнюється ним. У тому випадку, якщо потрібно постійно проведення антибіотикотерапії на дому, хірургічним шляхом накладали спеціальний катетер (Broviac) і залишали його протягом 2 років, що не супроводжувалося ускладненнями.
Вибір антибіотика грунтується на результатах бактеріологічного дослідження мокротиння і чутливості мікроорганізмів. При інфекції, викликаної Pseudomonas, хворих часто лікують тикарцилін в дозі 200-400 мг / кг на добу або карбенициллином в дозі 300-800 мг / кг на добу, вводиться через кожні 2 ч, в поєднанні з тобраміцином або гентаміцином. Аміноглікозиди відрізняються відносно коротким періодом напіврозпаду в організмі багатьох хворих на муковісцидоз. Початкова доза антибіотика становить 8 мг / кг в добу-вводять його через 8 ч. Після визначення рівня антибіотика в крові підбирають оптимальну добову дозу, щоб зменшити ризик токсичної дії. При тривалому лікуванні рівень його повинен бути нижче 2 мг / л. Досить часто призначають антибіотики, які впливають на стафілокок, якщо навіть його не виявляють в мокроті, особливо при кровохаркання або для лікування хворих, у яких інші антибіотики неефективні. Зміни лікувальної програми слід проводити тільки грунтуючись на даних бактеріологічного дослідження або неефективності інших видів лікування. При наполегливо поточному процесі слід розглянути питання про можливість інших захворювань, наприклад серцевої недостатності, підвищеної реактивності дихальних шляхів, аспергиллезе або іноді інфікуванні мікобактеріями.
лікування бронходилататорами
Оборотна обструкція дихальних шляхів зустрічається більш ніж у 1/3 хворих на муковісцидоз, часто в поєднанні з істинною астмою або гострим бронхолегеневої аспергільоз. Про неї можна думати в тому випадку, якщо після інгаляції аерозолю з бронходилататорами на 15% або більше посилюється швидкість потоку повітря або показник гіперінфляції. Лікування може включати в себе регулярне введення бронходилататорів в аерозолі, прийом всередину симпатомиметических препаратів і / або теофіліну, які тривалий час знімає спазм, з насиченням і подальшим підбором доз після визначення рівня препарату в крові. У деяких випадках виникає необхідність застосування на короткий термін кортикостероїдів в аерозолі або всередину.
Ендоскопія і лаваж. При лікуванні хворих з обструктивними захворюваннями дихальних шляхів іноді вдаються до відсмоктуванню слизу з трахеї і бронхів або лаважу, особливо при ателектазі або масивному скупченні слизу. Бронхоскопія може допомогти у встановленні причини кровохаркання. Застосування гнучких фіброоптіческой бронхоскопів спростило цей метод і збільшило можливості його застосування. Однак у дітей дослідження з його допомогою обмежена, так як при цьому зменшується повітряний простір дихальних шляхів. Бронхолегеневий лаваж можна проводити, вливаючи невеликі обсяги ізотонічного розчину хлориду натрію або муколітичних засобів через фіброоптіческой бронхоскоп або кілька літрів розчину через двопросвічуюча трубку, запропоновану Carlin, під наркозом. Антибіотик (зазвичай гентаміцин або тобраміцин) можна вводити безпосередньо при лаваже, що дозволяє тимчасово досягти набагато більш високої концентрації його в бронхах, ніж після внутрішньовенного введення. Немає даних про тривалих сприятливих результатах ендоскопії або лаважу.
відхаркувальні засоби
Немає препаратів загальної дії, які ефективно сприяли б фізичній видаленню секрету з дихальних шляхів. З цією метою часто застосовують препарати йоду і гваяколат гліцерину, що не підсилюють в рекомендованих дозах секреції рідини в просвіт дихальних шляхів, що не змінюють реологічні властивості секрету і не забезпечують поліпшення стану хворого. Тривале застосування препаратів йоду може призвести до утворення зоба.
