Гострий бронхіоліт - захворювання органів дихання у дітей
Відео: Ингалипт для горла: застосовувати чи ні при ангіні
Гострий бронхіоліт відноситься до часто зустрічаються захворювань нижніх дихальних шляхів у дітей раннього віку та розвивається в результаті запальної обструкції дрібних дихальних шляхів. Хворіють діти перших 2 років життя з найвищим рівнем захворюваності у віці 6 міс. Він служить частою причиною госпіталізації маленьких дітей. Частота захворювання найбільш висока в зимові і ранні весняні місяці. Воно зустрічається як спорадично, так і у вигляді епідемій.
Етіологія і епідеміологія. Гострий бронхіоліт є вірусне захворювання. Більш ніж в 50% випадків збудником його є респіраторний синцитіальним вірус, в інших випадках - вірус парагрипу типу 3, мікоплазма, деякі аденовіруси, а іноді і інші агенти. Аденовірусні інфекції супроводжуються затяжними ускладненнями, в тому числі на облітеруючий бронхиолитом і синдромом односторонньої підвищеної легкості легкого (одностороння емфізема легенів, синдром Суайра - Джеймса). Відсутні переконливі дані про те, що ці стани викликані мікроорганізмами. Іноді за клінічними проявами бактеріальну бронхопневмонию можна прийняти за бронхіоліт.
Джерелом вірусної інфекції зазвичай служить один з членів сім`ї з незначними проявами респіраторної інфекції. Діти більш старшого віку і дорослі особи можуть бути більш толерантними до набряку, в зв`язку з чим у них не розвивається клінічна картина бронхіоліту навіть при вірусної інфекції дрібних дихальних шляхів.
Патофізіологія. Гострий бронхіоліт характеризується обструкцією бронхіол в результаті їх набряку, скупчення в них слизу і клітинного детриту, а також інвазією вірусів в більш дрібні відгалуження бронхів. Оскільки опір току повітря в трубці обернено пропорційно радіусу, то навіть мінімальне потовщення стінки бронхіол у маленьких дітей може помітно впливати на повітряний потік. Опір в дрібних дихальних шляхах збільшується як на вдиху, так і на видиху, але оскільки радіус їх менше на видиху, що розвивається, повинна в результаті цього обструкція за типом кулькового клапана призводить до швидкого «уловлювання» повітря і перенаполненію їм легких. При повній непрохідності та абсорбції за ділянкою обструкції повітря розвивається ателектаз.
Нормальний об`єм газів в легкому порушується. Знижена вентиляція альвеол приводить до гіпоксемії, яка може проявитися в ранню стадію процесу. Як правило, вуглекислий газ не накопичується, за винятком тяжкохворих. В цілому, чим вище частота дихання, тим нижче напруга кисню в артеріальній крові. Гіперкапнія зазвичай не наступає до тих пір, поки частота дихання не перевищить 60 в 1 хв, після чого вона посилюється пропорційно частоті.
Клінічні прояви. У більшості випадків в анамнезі хворої дитини є вказівка на контакт з більш старшими дітьми або дорослими, за тиждень до цього перенесли респіраторну інфекцію з незначними проявами. Спочатку у нього з`являється серозне виділення з носа, розвивається риніт. Зазвичай він продолл-ается протягом декількох днів і може супроводжуватися підвищенням температури тіла до 38-39 ° С і зниженням апетиту. Потім поступово посилюються ознаки розладу дихання, що характеризується пароксизмальним свистячим кашлем, задишкою і дратівливістю. Годування дитини з пляшечки може бути особливо ускладнено, так як прискорене дихання заважає йому смоктати і ковтати. У нетяжело- хворого симптоматика нівелюється протягом 1 - 3 днів. Іноді ж вона розвивається протягом декількох годин і захворювання приймає затяжний характер. Блювота і діарея зазвичай відсутні. Температура тіла, як правило, не підвищується або підвищується незначно, а іноді може бути навіть нижче норми.
При фізикальному обстеженні відзначають прискорене дихання часто з вираженими ознаками його порушення. Частота досягає 60-80 в 1 хв. Можуть настати різка киснева недостатність і ціаноз. Крила носа роздуваються, в дихання включаються додаткові м`язи, що призводить до втягнення міжреберних і подреберних проміжків, різко вираженим внаслідок перерозтягнення легень повітрям. Печінка і селезінка можуть виступати на кілька сантиметрів з-під краю реберної дуги в результаті зсуву діафрагми вниз переповненими повітрям легкими. Можуть прослуховуватися розсіяні ніжні хрипи в кінці вдиху і початку видиху. Фаза видиху розтягнута і дозволяє почути дихання зі свистом. При майже повній обструкції бронхіол дихання прослуховується з працею. На рентгенограмі в бічній проекції виявляються переповнення легенів повітрям і збільшення переднезаднего діаметра грудної клітки. Майже у 1 3 хворих можна бачити розсіяні ділянки ущільнень, які можна пояснити розвитком ателектазів у відповідь на обструкцію або запальним процесом в альвеолах. На підставі тільки рентгенологічного дослідження не можна виключити ранню стадію бактеріальної пневмонії.
При дослідженні крові (кількість лейкоцитів і розгорнута формула) змін практично не виявляють. Лімфопенія, характерна для багатьох вірусних хвороб, як правило, відсутня. При посіві виділень з носа і трахеї отримують звичайну флору. В секреті з носоглотки можуть бути виявлені віруси методом імунофлюоресценції, а також щодо підвищення титру антитіл в крові.
Диференціальний діагноз. Найчастіше гострий бронхіоліт приймають за бронхіальну астму. Остання нехарактерна для дітей першого року життя, але в більш пізні терміни зустрічається досить часто. Один або більше з перерахованих далі ознак свідчить на користь астми: сімейна схильність, повторні напади у одного і того ж дитину, раптовий початок без попередньої інфекції, помітно розтягнутий видих, еозинофілія і швидке дію одноразово введеного адреналіну (0,01 мл / кг 1: 1000 розчину підшкірно). Повторні напади грають важливу діагностичну роль: менше 5% повторних спалахів клінічно вираженого бронхіоліту викликане вірусною інфекцією. За бронхіоліт можна прийняти і такі стани, як застійна серцева недостатність, чужорідне тіло трахеї, коклюш, отруєння органічним фосфором, муковісцидоз і бактеріальна бронхопневмонія, що супроводжується генералізованою обструктивної емфізему.
Перебіг і прогноз. Найбільш критична фаза хвороби припадає на перші 48-72 годин після появи кашлю і задишки.
У цей період дитина виглядає вкрай тяжкохворим, у дуже маленьких дітей відзначаються напади апное і може розвинутися респіраторний ацидоз. Після розв`язання кризи відразу (і, часто з вражаючою швидкістю) настає поліпшення стану. Повне одужання настає через кілька днів. Кількість смертей становить менше 1% - смерть може наступити в результаті тривалої зупинки дихання, важкого некомпенсованого респіраторного ацидозу або значною дегідратації внаслідок втрати рідини при прискореному диханні і неможливість брати воду всередину. У дітей з вродженими хворобами серця або муковісцидозом рівень смертності вищий. Такі бактеріальні ускладнення, як бронхопневмонія або середній отит, зустрічаються рідко. Бронхиолит іноді супроводжується серцевою недостатністю.
Є повідомлення про те, що у значної частини дітей в більш пізньому дитячому віці розвивається астма, але зв`язок (якщо вона існує) її з бронхиолитом не встановлена. Аналогічним чином припущення про те, що навіть єдина спалах бронхіоліту може викликати дуже тривалий порушення функції дрібних дихальних шляхів, вимагають подальших досліджень.
лікування. Діти раннього віку з порушенням дихання повинні бути госпіталізовані, але лікування їх повинно бути тільки підтримує. Зазвичай їх поміщають в палату, в яку подається прохолодний зволожений кисень для корекції гіпоксемії і не виявлявся втрати води внаслідок почастішання дихання. Це сприяє зменшенню не тільки задишки і ціанозу, але і почуття тривоги і збудження. Слід по можливості уникати застосування седативних засобів через їх можливого пригнічувала дії на дихання. При необхідності призначення заспокійливих засобів краще використовувати паральдегід або хлоралгідрат. Найбільш зручно для дитини положення сидячи під кутом 30-40 ° або з піднятою головою і грудною кліткою і кілька відкинутою головою. При прискореному диханні організм зневоднюється, в зв`язку з чим дитині показано додаткове пиття рідини або парентеральневведення її. При респіраторному ацидозі баланс електролітів і pH крові повинні бути вирівняні шляхом внутрішньовенного введення відповідних розчинів.
Оскільки гострий бронхіоліт відноситься до вірусних захворювань, антибіотики не мають терапевтичної цінності, за винятком випадків приєднання вторинної бактеріальної пневмонії. Невелика частота бактеріальних ускладнень не пов`язана з антибіотикотерапією. Кортикостероїди не роблять сприятливого дії і при певних умовах можуть виявитися шкідливими. З іншого боку, не вивчено вплив їх на дітей з важко протікають аденовірусні бронхіоліти, у яких більш вірогідний розвиток затяжних, що загрожують життю, наслідків (некротичні процеси). Лікарські, засоби, що розширюють бронхи, можуть бути протипоказані, оскільки вони підвищують збудливість і серцевий викид. Адреналін або інші альфа-адренергічні засоби, застосування яких теоретично обгрунтовано, ще недостатньо випробувані. Оскільки обструкція відбувається на рівні бронхіол, трахеостомия неефективна і пов`язана з великим ризиком. У деяких випадках захворювання може швидко прогресувати, приводячи і дихальної недостатності, при якій потрібно допоміжна вентиляція легенів.
