Спеціальні методи дослідження легень, використовувані для лікування дітей - захворювання органів дихання у дітей
Відео: Баночний масаж
У більшості випадків лікування при легеневих захворюваннях у дітей має бути направлено в першу чергу на ліквідацію специфічних інфекцій. Воно зазвичай більш ефективно, якщо проводиться в поєднанні з заходами, корригирующими пошкоджені механізми захисту, що представляють собою причину або результат інфекції.
Зволоження вдихуваного повітря. При багатьох хворобах легенів у дітей значно порушується процес зволоження вдихуваного повітря. Це відбувається в тих випадках, коли останній проходить, минаючи носові ходи, при непрохідності їх, зумовленої вірусної або бактеріальної інфекцією верхніх дихальних шляхів, алергічний риніт або атрезією хоан, при трахеостомії. Порушення процесу зволоження повітря в носових ходах супроводжується бронхорее і зміною процесів мукоциліарногокліренсу (уповільнення скорочень війок і / або збільшення в`язкості зневодненого слизового секрету).
Розпорошуються терапія (лікування туманом) може забезпечити зволоження вдихуваного повітря і легеневого секрету. Повний зволоження повітря при температурі 37 ° С відбувається в тому випадку, якщо в навколишньому середовищі міститься 44 мл / л води, 25% якої припадає на повітря трахеї і великих бронхів. При захворюванні верхніх дихальних шляхів розмір розпилюються частинок повинен становити 6-10 мкм в діаметрі для того, щоб вони досягли пошкодженої ділянки. Для лікування хворих з трахеостомою або при захворюваннях периферичних дихальних шляхів необхідно користуватися ультразвуковим пульверизатором, який може забезпечити утворення частинок рідини розміром 1-0,5 мкм (у вигляді густого туману) в потоці повітря, що подається в трахеостому, охолоджену намет, порожнисту трубку, приєднану до маски, або, що більш переважно, через мундштук. Деякі хворі з гіперчутливістю бронхів або обструкцією периферичних шляхів, обумовленої астмою або муковісцидозом, не переносять цього виду лікування.
Хоча не встановлено точно сприятливу дію зволоженого повітря, зазвичай прийнято вважати, що він ефективний при лікуванні хворих крупом, ларинготрахеобронхіту і з трахеостомою. При астмі, бронхіті або муковісцидозі нерідко спостерігається змінний або парадоксальний ефект. Якщо виникає потреба в цьому виді лікування, спочатку слід оцінити доцільність його в кожному конкретному випадку. Апаратура для зволоження повітря повинна піддаватися частою стерілізаціі- використовувані розчини повинні бути стерильними і не викликати негативної реакції у хворого. Просте зволоження вдихуваного повітря також сприятливо діє при лікуванні киснем або іншими стисненими газами, після інтубації трахеї або трахеостомії, опікових захворювань дихальних шляхів. Зігріванням і зволоженням вдихуваного повітря можна запобігти астму, викликану фізичним навантаженням.
Переривчасте лікування аерозолями. Основна мета цього виду лікування полягає в тому, щоб забезпечити безпосередній вплив препарату на слизову оболонку бронхів. Оскільки більшість із застосовуваних з цією метою лікарських засобів досить активно, їх розпилюють у невеликій кількості води (зазвичай в 2 мл) пли використовують у вигляді сухого порошку. Це лікування можна проводити через кожні 3-4 год.
З метою зменшення набряку слизової оболонки і видалення мокротиння при бронхіті хворому перед проведенням сегментарного постурального дренажу (див. Розділ 10.107) слід провести лікування аерозолем наступного складу: 9 частин 0,125% розчину мезатону і 1 частина USP-nропіленгліколя.
Рацемический розчин адреналіну (розчин вапонефріна і 2,25% основної адреналін, розчинений у воді в співвідношенні 1: 8) у вигляді аерозолю ефективний при лікуванні хворих ларинготрахеобронхіту (див. Розділ 10.51). Однак незважаючи на сприятливу дію його, що відзначається відразу після вдихання, рецидив симптоматики часто змушує вдаватися до повторних інгаляцій через кожні 2-4 год. Лікування необхідно проводити тільки в клінічних умовах, воно протипоказане дітям, які страждають епіглотиту.
Переривчасте лікування із застосуванням симпатомиметических або бета-стимулюючих препаратів у вигляді аерозолів можна призначати при бронхоспазмі. Адреналін, изадрин, ізоетарін, тербуталін, орципреналін, фенотерол і сальбутамол можуть сприяти вдосконаленню легеневої механіки внаслідок зняття спазму гладкої мускулатури дихальних шляхів і мукоциліарного транспорту. Адреналін стимулює альфа-, бета і бета-адренергічні рецептори, а изадрин - обидва види бета-адренергічних рецепторов- ізоетарін і орципреналін вибірково діють на бета-адренорецептори. Для купірування бронхоспазму можна застосовувати у вигляді аерозолю кожні 3-4 год 1% ізоетарін (0,1-0,5 мл бронкозола в 1,5 мл стерильної дистильованої води або в 0,5 мл ізотонічного розчину хлориду натрію). Завдяки виборчому дії на бета 2 рецептори він викликає більш тривалий у порівнянні з ізадріном бронхолитический ефект з менш вираженими побічними реакціями з боку серцево-судинної системи.
До побічних реакцій, іноді спостерігаються у хворих після інгаляції Р-адреностимуляторов, відносяться тремор і перезбудження. Про випадки звикання до них, а також розвитку аритмій при летальні випадки у дітей не повідомлялося. Дозоване введення цих препаратів у вигляді аерозолів показано тільки дітям більш старшого віку. Для того щоб координувати дихання за допомогою дозованого введення аерозольного препарату у дуже маленьких дітей, розчини, які містять бета 2 адреностимулятори, слід розпорошувати протягом декількох хвилин, використовуючи маску або краще мундштук. Останні притискають мову, що сприяє потраплянню препарату в периферичні відділи дихальних шляхів у великій кількості. При муковісцидозі переривчасте вдихання бета-стимуляторів може бути ефективно внаслідок як бронхорасширяющего дії їх, так і прискорення роботи мукоциліарного механізмів. Перед повторним застосуванням аерозолів необхідно оцінювати реакцію легких на них у всіх хворих.
Антихолінергічні препарати можуть надати виражене бронхорозширюючудію, якщо будуть введені у вигляді аерозолю. Так, дія SCH1000 (іпратропію бромід), що вводиться в дозі 0,02-0,04 мл за одну-дві інгаляції, настає через 15-30 хв і триває протягом 4 ч. Деякі дослідники повідомляють, що він ефективніше симпатомиметиков у хворих на бронхіт . Внаслідок відносно повільного настання дії і доступності більш ефективних препаратів його не слід застосовувати під час гострого нападу бронхіальної астми.
Багато муколітичні засоби у вигляді аерозолів застосовувалися для лікування хворих на муковісцидоз з обструктивними процесами. N-ацетилцистеїн знижує в`язкість слизу in vitro, але in vivo може подразнювати слизову оболонку, викликаючи звуження бронхів і зниження функції легень. Не слід використовувати його для тривалого лікування. Інші муколітичні засоби, такі як дорназа підшлункової залози, сечовина і L-аргінін, виявилися неефективними. Кортикостероїди і кромолін-натрій у вигляді аерозолів надають сприятливу дію при бронхіальній астмі у дітей як лікувалися раніше стероїдами, так і нелікованих ними. Незважаючи на відсутність доказів про ефективність антибіотиків, які використовуються у вигляді аерозолів, багато фахівців в області дитячої пульмонології вважають, що в деяких випадках вони можуть бути корисними в якості додаткового лікування при парентеральному введенні їх.
Лікування киснем. Оскільки як неадекватна вентиляція, так і порушення співвідношення вентиляція - перфузія проявляються гіпоксемією в ранні стадії в більшості випадків легеневих захворювань у дітей, їм нерідко показана киснева терапія. У деяких хворих з гіперкапнією, коли низький рівень РаО2 первинно стимулює дихання, введений кисень, усуваючи цей стимул, може привести до пригнічення вентиляції і подальшого підвищення рівня расо. У таких випадках введення додаткової кількості кисню слід проводити під ретельним наглядом і контролем.
У всіх випадках слід враховувати потенційну токсичність додатково вводиться кисню. В експериментах показано, що до ранніх токсичних проявів відносяться зниження функції мукоциліарного механізму і секреції слизу, а також деструкція альвеолярних епітеліальних клітин I типу з заміщенням їх проліферуючими гранулярними пневмоцитами II типу. У недоношених дітей відзначаються проліферація фібробластів навколо альвеолярних ходів, метаплазия лускатих клітин в слизовій оболонці бронхів, а також може розвинутися некротизуючий бронхіоліт (див. Розділ 7.28). До ранніх порушень легеневої функції у дітей більш старшого віку ставляться зменшення життєвої ємкості, що супроводжується морфологічними ознаками, характерними для трахеобронхита, альвеолита і альвеолярного кровотечі. Хворі скаржаться на біль за грудиною і парестезії.
Кисень слід призначати, пам`ятаючи про специфічну дію його в залежності від дози, при відповідному моніторному спостереженні за рівнем газів крові, що дозволяє отримати необхідну концентрацію його вдихає повітрі (Fic2). Дуже важливо використовувати такий метод, який дозволив би отримати хворому необхідну концентрацію кисню, не викликаючи у нього почуття дискомфорту пли незначних реакцій. Для грудних дітей використовують спеціальні інкубатор, капюшон, кисневу палатку або носовий катетер вилкоподібний форми. При лікуванні дітей більш старших вікових груп можна використовувати носову канюлю, катетер або вилкоподібний зонд, трахеостомическую трубку або помістити їх в кисневу палатку. Можна застосувати також маску, що забезпечує необхідну концентрацію кисню (в межах 24-50%). Слід дотримуватися обережності і у виборі оснащення для подачі кисню (воно повинно бути відповідних розмірів і призначений тільки для дітей). Для новонароджених розроблені пластикові носові катетери вилкоподібний форми, які проникають в носові ходи тільки на глибину 1 см, а мова при цьому виконує функцію фізіологічного закриває клапана. Це пристосування забезпечує тривале підтримання позитивного тиску в носових ходах і дихальних шляхах з меншим ризиком розвитку пневмотораксу або інтерстиціальної емфіземи. У дитини більш старшого віку може приєднатися захворювання верхніх дихальних шляхів, в результаті чого він починає дихати ротом, що значно знижує ефективність введеного через носову канюлю або катетер кисню. У дітей з епіглотиту або порушеним рефлексом надгортанника при введенні носового катетера може відзначатися здуття живота або навіть статися розрив кишечника. Оскільки у новонароджених, що знаходяться в стані коми, і у дітей часто буває блювота, кисень їм слід вводити за допомогою такого методу, який не заважає відходження) блювотних мас.
Ще одну небезпеку становить собою ателектаз легенів. При вдиханні кисню з них вимивається азот, а кисень, затримуються в ділянці позаду обтурірованних дихальних шляхів, швидко абсорбується перфузируются кров`ю, в результаті чого розвивається ателектаз залученого в процес сегмента.
Інший вид кислородотерапии в амбулаторних умовах при станах, що супроводжуються хронічною гіпоксемією, полягає у введенні його у вигляді слабкої струменя через носову канюлю або маску Venturi. Остання особливо рекомендується, так як дозволяє забезпечити хворого відомою концентрацією кисню. Введення його через носовий катетер вилкоподібний форми може бути ефективним, якщо швидкість потоку варіює залежно від потреби в ньому під час відпочинку і при виконанні навантаження.
Технічне оснащення. При лікуванні дітей використання адекватного обладнання має життєво важливе значення. Якщо показано введення ендотрахеальної або трахеостомической трубки, то необхідно, щоб вони були відповідних розмірів і довжини (табл. 10-2), а положення їх в дихальних шляхах проконтрольовано за допомогою рентгеноскопії. Хоча трубки з надувною манжетою занадто великі для того, щоб бути використаними у дітей у віці до 3 років, їх можна використовувати при лікуванні дітей більш старшого віку.
Таблиця 10-2. Показники для визначення внутрішнього діаметра і довжини застосовуваних в педіатрії ендотрахеальних трубок
Відео: Дихальна система
штучна вентиляція. Успішне проведення штучної вентиляції залежить від досвідченості медичного персоналу і постійного клінічного і лабораторного мониторного спостереження за хворим. Більшість апаратів, призначених для грудних дітей та дітей раннього віку, створюють позитивний тиск і знаходяться під контролем: 1) доставляється обсягу повітря або 2) розвивається тиску. Перший вид апаратів обумовлює рівень потоку газу в легені, його обсяг і необхідне для цього тиск, обумовлений растяжимостью легкого. Генератори, влаштовані за принципом контролю за тиском, регулюють рівень последнего- кінцеві потік газу і обсяг залежать від характеристик легкого. Апарати можуть відрізнятися і по контрольованій ними циклічності і можуть бути побудовані за принципом контролю за часом, тиском, об`ємом або потоком газу. Їх можна використовувати в комбінації. Бажано застосовувати прилади, призначені як для контрольованої, так і для допоміжної вентиляції.
При лікуванні дітей віком до 3 років краще використовувати апарати з варьирующей швидкістю потоку повітря (50-200 мл / с), т. Е. Що працюють в режимі циклів обсягів або часу при невисокому тиску. Призначений для хворих більш старшого віку прилад повинен створювати різну швидкість потоку газу (10-100 л / хв при максимальному тиску 80 см водн. Ст.). Швидкість циклів повинна бути підібрана з розрахунку 6-100 подихів в 1 хв, а дихальні обсяги повинні варіювати в межах 10-200 мл на один подих (наприклад, апарат Беннетта МА-1). Співвідношення вдихуваного і видихуваного обсягів повітря і рівень потоку в цих апаратах найбільш фізіологічні, оскільки вони детерміновані вариабельной швидкістю потоку.
Сегментарний постуральний дренаж. При виявленні під час клінічного обстеження хворого надлишкової кількості секрету в бронхах йому можуть бути показані бронхіальний або постуральний дренаж і дихальні вправи. Обидва методи підтримують механізми очищення дихальних шляхів. Сегментарний постуральний дренаж полягає в тому, щоб надати такий стан хворого, в якому можна максимально використовувати гравітаційні сили для дренування повітроносних шляхів. З метою дренажу великих бронхів хворого можна укласти в одну з 12 позицій, зазвичай комбінованих з механічним масажем грудної клітки (протягом 1-2 хв) і вібрацією піддається обробці сегмента протягом п`яти видихів. Загальноприйнятий комбінований режим лікування за допомогою кашльових рухів і дихальних вправ, незважаючи на те що не доведена ефективність його в плані посилення дренажу дихальних шляхів при муковісцидозі, бронхіті, астмі, бронхоектазах і порушенні кашельних рухів в результаті м`язової слабкості або післяопераційних больових відчуттів або після інтубації трахеї . Його краще проводити після переривчастого лікування аерозолями. Техніці його можна навчити батьків, а діти більш старшого віку можуть самостійно підбирати найбільш зручне положення тіла, провести механічний масаж грудної клітини і ефективно откашливаться. При деяких видах гострого ателектазу, що не піддаються впливу переривчастого дихання під позитивним тиском, у грудних дітей ефект може настати в результаті масажу грудної клітини. Оскільки після введення ендотрахеальної трубки порушуються механізми кашлю, у інтубірованних хворих часто доводиться відсмоктувати секрет стерильним катетером. Кількість слизу зазвичай збільшується під впливом механічного масажу грудної клітки і вібрації її.
Фізична активність. Фізичні вправи, досить інтенсивні, щоб посилити глибину дихання, часто сприяють значному відкашлюванню мокротиння. У дітей, які страждають на хронічні хвороби легенів, систематичне проведення фізичних вправ може не тільки сприяти видаленню слизового секрету, по і підтримувати тонус м`язів грудної клітки і посилювати вентиляцію легенів.
