Підхід до оцінки стійких ознак захворювання нижніх дихальних шляхів - захворювання органів дихання у дітей

ПІДХІД ДО ОЦІНКИ рецидивуючою або стійкі ознаки ЗАХВОРЮВАННЯ нижніх ДИХАЛЬНИХ ШЛЯХІВ У ДІТЕЙ

Кашель, свистяче дихання і стридор можуть часто або тривало турбувати велике число дітей-у деяких дітей можуть постійно визначатися або рецидивувати інфільтрати в легенях, що супроводжуються симптоматикою або без неї. Встановити причину цих хронічних проявів буває дуже важко, оскільки симптоми можуть бути обумовлені швидкої послідовністю не зв`язаних між собою гострих інфекцій дихальних шляхів або одним патофизиологическим процесом. Крім того, відсутня достатня кількість легко здійсненних специфічних діагностичних проб для виявлення більшості хронічних респіраторних хвороб. Вимоги членів сім`ї хворої дитини надати кошти, швидко купирующие симптоматику, можуть утруднити постановку діагнозу і знизити терапевтичний ефект.
Системний підхід до діагностики та лікування дітей з хронічними або рецидивуючими симптомами з боку нижніх дихальних шляхів включає в себе: 1) визначення суті процесу (прояв легко протікає або загрожує життю захворювання) - 2) встановлення найбільш ймовірного предрасполагающего патогенного механізму або припущення його-3) вибір найбільш простого і ефективного методу лікування, який часто може бути лише симптоматичним, терапією, спрямованої на обумовлює процес-4) ретельну оцінку ефективності лікування з тим, щоб перевірити правильність діагнозу і вирішити питання про додаткове лікування.

Оцінка пропонованих скарг

Деякі ознаки та симптоми, на підставі яких можна судити про те, загрожує захворювання дихальних шляхів життя дитини або воно може привести до хронічної інвалідизації, представлені в табл. 10-3. Якщо жоден з цих показників не виявлено, то хронічний респіраторний процес зазвичай доброякісний. Наприклад, у грудних дітей, активних, достатнього харчування і розвиваються відповідно до віку, може з`являтися переривчасте гучне дихання без зміни інших фізикальних або лабораторних даних. У цьому випадку потрібно лише симптоматичне лікування та догляд.

Таблиця 10-3. Ознаки важко протікає хронічного захворювання нижніх дихальних шляхів у дітей
Стійке підвищення температури тіла Обмеження активності Відставання в рості Недостатнє збільшення маси тіла Пальці у вигляді барабанних паличок
Стійке підвищення частоти дихання і утруднення при ньому стійке переповнення легенів повітрям Виражена гіпоксемія
Виявляються рентгенографически інфільтрати Стійке порушення легеневої функції

Спочатку начебто нешкідливі, але стійкі симптоми іноді можуть бути провісниками вираженого порушення функції нижніх дихальних шляхів і, навпаки, у деяких дітей (наприклад, при астмі, зумовленої інфекцією) можуть повторюватися гострі, що загрожують життю напади захворювання з бідної симптоматикою або без неї в період між нападами період. У зв`язку з цим необхідно проводити повторні обстеження дитини під час нападів захворювання і в період ремісії, коли він виглядає здоровим.

Рецидивуючий або стійкий кашель. Кашель - це рефлекторна відповідь з боку нижніх дихальних шляхів на подразнення кашльових рецепторів у слизовій оболонці трахеобронхіального тракту.

Таблиця 10-4. Диференціальний діагноз при рецидивуючому і стійкому кашлі у дітей
рецидивуючий кашель
Підвищена реактивність бронхів, в тому числі при астмі Дренування з верхніх дихальних шляхів
Випадкова аспірація (наприклад, при глоткової дискоординации) Часті рецидиви інфекції дихальних шляхів Ідіопатичний легеневий гемосидероз
стійкий кашель
Постінфекційна гіперчутливість кашльових рецепторів Астма
астмоідний бронхіт
Бронхіт, трахеїт, обумовлені хронічною інфекцією, курінням (у дітей старшого віку)
Бронхоектази, в тому числі при муковісцидозі Синдром нерухомих війок Аспірація стороннього тіла
Часта аспірація внаслідок функціональної недостатності глотки, розщеплення в області трахеї, гортані і стравоходу, трахеопіщеводний свищ, шлунково-стравохідний рефлюкс Коклюшний синдром
Здавлення трахеї і бронхів ззовні (судинне кільце, новоутворення, лімфатичні вузли, кіста легені)
Пухлини трахеї і бронхів Туберкульоз бронхів Звичний кашель Алергічний пневмоніт Грибкова інфекція

До специфічних подразнень відносяться надлишкова секреція, аспірація сторонніх мас, вдихання частинок пилу або отруйних газів і запальна реакція на вплив інфекційного агента або алергічний процес. Деякі з станів, відповідальних за хронічний кашель, перераховані в табл. 10-4. Звичайною причиною його у дітей, у яких відсутні інші прояви або симптоми з боку органів дихання, служить гіперреактивність дихальних шляхів (астма).
Деякі характерні ознаки кашлю, які можуть допомогти у визначенні його етіології, представлені в табл. 10-5. Необхідна для цього додаткова інформація може включати в себе: 1) дані анамнезу про атопічних станах (астма, екзема, кропив`янка, алергічний риніт), про підвищення його частоти або інтенсивності в залежності від пори року пли умов навколишнього середовища, а також яскраво виражених сімейних випадках атопічних станів, що може свідчити про алергічної етіологіі- 2) симптоми мальабсорбції або сімейні випадки муковісцідоза- 3) симптоми при годуванні, що дозволяють запідозрити аспірацію- 4) напад задухи, на підставі якого можна припустити аспірацію стороннього тіла-5) вказівку в анамнезі старших дітей і підлітків на куріння.

Таблиця 10-5. Характерні ознаки хронічного кашлю та їх етіологічнезначення

Великий обсяг інформації щодо етіології хронічного кашлю може бути отриманий при фізикальному обстеженні дитини. Дренаж по задній стінці глотки, що супроводжується кашлем в нічний час, вказує на хронічне виділення з носоглотки.
Розширення грудної клітини внаслідок надмірного накопичення повітря в легенях може вказувати на хронічну обструкцію дихальних шляхів, що зустрічається при муковісцидозі або астмі. Дихання зі свистом на видиху свідчить про захворювання на астму або астматичним бронхітом, але може також супроводжувати муковісцидоз, судинне кільце, аспірацію стороннього тіла або гемосидероз легенів. Ретельна аускультація під час форсованого видиху може допомогти виявити дихання зі свистом, яке не визначається інакше і служить єдиним показником гіперреактивності повітроносних шляхів. Грубі хрипи змушують припустити бронхоектатична хвороба, в тому числі муковісцидоз, але можуть супроводжувати гострим або підгострим нападів астми. Пальці у вигляді барабанних паличок зустрічаються у більшості осіб з бронхоектазами, але іноді їх можна бачити при захворюваннях дихальних шляхів, що супроводжуються хронічним кашлем. Відхилення трахеї може вказувати на аспірацію стороннього тіла або пухлина середостіння.
Для того щоб отримати спонтанний кашель, дитини необхідно обстежити протягом достатнього часу. Якщо отримати його не вдається, дітей у віці 4-5 років можна попросити кашлю. До допоміжних прийомів, що стимулює кашльовий рефлекс, відноситься максимальний вдих і форсований видих обстежуваного, повторювані кілька разів поспіль. Діти, покашлює кілька разів на хвилину з певною послідовністю, швидше за все страждають звичним кашлем. При вологому кашлі необхідно по можливості отримати для дослідження мокроту- більшість дітей старшого віку можуть зробити це на прохання лікаря. Іноді вдається фіксувати невелику кількість мокротиння на спеціальному глоточном тампони, який швидко вводять в нижній відділ глотки, коли дитина кашляє, висунувши мову. Прозора слизова харкотиння найчастіше характерна для алергічної реакції або астматичного бронхіту. Непрозора (гнійна) мокрота може свідчити про інфекцію дихальних шляхів, а також відображати посилене утворення клітин (еозинофілія) внаслідок астматичного процесу. Явно гнійна мокрота характерна для бронхоектазів. При муковісцидозі навіть гнійна мокрота рідко відрізняється сморід.
Лабораторні дослідження можуть надати допомогу в оцінці причин хронічного кашлю. Для вивчення процесу в нижніх дихальних шляхах можуть бути використані тільки зразки мокротиння, що містять альвеолярнімакрофаги. При виявленні еозинофілів в мокроті можна припустити астму, астматичний бронхіт або алергічну реакцію легких, в той час як поліморфноядерні клітини свідчать про можливу інфекції-еозинофіли в виділеннях з порожнини за відсутності мокроти вказують на атопическое захворювання. При виявленні великої кількості макрофагів слід запідозрити постінфекційну гіперчутливість кашльових рецепторів. Макрофаги мокротиння можна забарвити спеціальними барвниками для виявлення гемосидерину в цілях діагностики гемосидероза легких. У дітей з наполегливим кашлем протягом більше 6 тижнів. необхідно провести пробу на електроліти поту. Бактеріологічне дослідження може надати допомогу в діагностиці, але результати його неспецифічні, оскільки проби можуть бути забруднені флорою, присутньої в порожнині рота і зіві.
Аналіз крові дозволяє виявити анемію при легеневій гемосидерозе, еозинофілію при астмі та інших алергічних реакціях з боку легенів, а також дефіцит поліморфноядерних лейкоцитів або лімфоцитів при недостатності фагоцитозу або імунодефіцитних станах. Інфільтрати, виявлені на рентгенограмах грудної клітини хворого, пред`являє скарги на хронічний кашель, можуть свідчити про муковісцидоз, бронхоектазів, чужорідне тіло, алергічному пневмоните або туберкульозі. При підозрі на астму пробне застосування препаратів, купирующих бронхоспазм, може допомогти в діагностиці. Після первинної оцінки, особливо якщо характер кашлю не змінився після проведеного лікування, може знадобитися проведення більш специфічних діагностичних методів, в тому числі імунологічних або алергологічних, рентгенографії придаткових пазух носа, стравоходу, спеціальних мікробіологічних методів, вивчення морфології і функції миготливого епітелію і бронхоскопії іноді з бронхографией.
Рецидивуючий або стійке дихання зі свистом. Свистяче дихання у дітей зустрічається нерідко і викликає особливе занепокоєння в зв`язку з наступаючими ознаками непрохідності нижніх дихальних шляхів при ряді захворювань. Вона може розвинутися в будь-якій ділянці від нижнього відділу трахеї до дрібних бронхів або великих бронхіол. У дітей у віці до 2-3 років відзначається особлива схильність до появи свистячого дихання, оскільки бронхоспазм, набряк слизової оболонки і скупчення секрету надають щодо більш виражене обструктивне дію через меншого діаметру у них дихальних шляхів. У міру зростання дитини цей вид дихання стає рідшим або більш грізним ознакою. Окремі епізоди його, наприклад при бронхіоліті, зустрічаються часто, але якщо вони повторюються або тривають протягом більше 4 тижнів, слід думати про іншу причину його (табл. 10-6). У більшості випадків дихання зі свистом у дітей, рецидивуючий або стійко утримує протягом деякого часу, може бути пов`язано з гіперреактивністю захворюваннями дихальних шляхів.

Таблиця 10-6. Причини рецидивуючого або стійкого свистячого дихання у дітей
ГІПЕРРЕАКТИВНОСТІ захворювання дихальних шляхів Астма
Астма при фізичному навантаженні
Астма, обумовлена лікуванням салицилатами і поліпами носа Астматичний бронхіт Інші реакції гіперчутливості: алергічний пневмоніт тропічна еозинофілія
міграція у внутрішніх органах личинок гельмінтів алергічний аспергільоз Аспірація
Чужорідне тіло
Їжа, слина, шлунковий вміст Ларінготрахеопнщеводная щілину Трахеопіщеводний Н-образний свищ
Функціональна недостатність глотки або нервово-м`язова слабкість Муковісцидоз
Синдром нерухомих війок Серцева недостатність Облітеруючий бронхіоліт Здавлення дихальних шляхів ззовні Судинне кільце Збільшення лімфатичних вузлів Пухлина середостіння Кісти легкого трахеобронхомаляція Пухлини бронхів Шлунково-стравохідний рефлюкс Гемосидероз легких
Наслідки бронхолегеневої дисплазії

Досить часто рецидивуючий або стійке дихання зі свистом, що починається у дитини відразу після народження або незабаром після нього, вказує на цілий ряд можливих причин, в тому числі вроджені структурні аномалії дихальних шляхів. Супутнє муковісцидозу, воно найбільш характерно для дітей першого року життя. Раптова поява його у перш здорової дитини має викликати підозру на аспірацію стороннього тіла.
Для уточнення анамнезу хвороби у дитини з епізодично з`являються свистячим диханням може знадобитися повторне обстеження, спрямоване на оцінку руху повітря, адекватності вентиляції і ознак хронічного захворювання легенів, наприклад фіксованого розширення грудної клітини повітрям, посилюється недостатності дихання і ступеня вираженості барабанних паличок. Останні вказують на хронічну легеневу інфекцію і рідко бувають виражені при неускладненій бронхіальній астмі. При зміщенні трахеї внаслідок тиску середостіння слід думати про аспірації чужорідного тіла. Дуже важливо виключити роль серцевої недостатності. Алергічний риніт, кропив`янка, екзема або прояви звичайного іхтіозу вказують на астму або астматичний бронхіт. Необхідно обстежити порожнину носа для виявлення поліпів, які можуть бути як при алергічних станах, так і при муковісцидозі.
Еозинофіли в мокроті, підвищення рівня IgE в сироватці і реакція на бронходилататори надають велику допомогу при діагностиці алергічних станів.
Часто рецидивуючий або стійкий стридор. Стридор - це грубий середнього тону звук, що з`являється на вдиху при обструкції гортані або трахеї. Він часто супроводжується крупозним кашлем і осиплостью голосу і, як правило, спостерігається при крупе- чужорідні тіла і травма також можуть викликати гострий стридор. Однак у дуже невеликого числа дітей він розвивається з перших днів або тижнів життя (табл. 10-7). У більшості випадків вроджених аномалій великих дихальних шляхів симптоматика з`являється незабаром після народження дитини. Посилення його при положенні дитини лежачи на спині свідчить про можливу ларинго- або трахеомаляции. Супутня осиплість голосу або афонія змушує думати про поразку голосових зв`язок.

Фізикальний огляд зазвичай не дає результатів, хоча слід врахувати інтенсивність проявів стридора в залежності від положення хворого. Рентгенографія гортані і трахеї в передньозадній або бічній проекції дозволяє виявити вогнищеві звуження повітряного резервуара або зовнішнє здавлення трахеобронхіального тракту. Іноді вдається виявити специфічні ураження типу ларингоцеле, особливо за допомогою томографії. Однак з метою діагностики в більшості випадків потрібно пряме спостереження. Адекватні зображення гортані чіткіше виходять, якщо вдаються до допомоги фіброоптіческой бронхоскоп, введеного в глотку.
Рецидивуючі або стійкі інфільтрати в легенях. Інфільтрати при гострій пневмонії рентгенографически вирішуються, як правило, протягом 1-3 тижнів. Однак у значної кількості дітей, зокрема грудного віку, вони не зникають протягом 4 тижнів. Температура тіла у них може бути в межах норми або триматися на субфебрильной рівні, з боку дихальних шляхів може відзначатися велика різноманітність ознак і симптомів. Встановлення причини стійких інфільтратів часто вимагає значних зусиль і досвіду. Рецидивуючі інфільтрати також представляють собою складну задачу в плані діагностики (табл. 10-8).

Таблиця 10-8. Захворювання, що супроводжуються рецидивуючими або стійкими інфільтратами в легенях у дітей після періоду новонародженості
Рецидивуючі або мігруючі інфільтрати Астма 1
Хронічна аспірація 1 ГІПЕРРЕАКТИВНОСТІ пневмоніт Гемосидероз легких 1 Чужорідне тіло
Стан імунодефіциту, порушення процесу фагоцитозу 1 серповидно-клітинна анемія Муковісцидоз 1 Стійкі інфільтрати
Вроджена інфекція 1 Цитомегаловирусная Краснуха Сифіліс Придбані інфекції Цитомегаловірусна 1 Туберкульозна 1 Хламідіальная1 Іншими вірусами 1 Микоплазменная, уреаплазменная 1 Коклюшна 1 Грибкова Пневмоцистная 1
Неадекватно леченная бактеріальна Вроджені аномалії Легеневі кісти 1 Секвестрація легких Стеноз бронха Судинне кільце
Вроджені вади серця з великим шунтом зліва направо Аспірація
Функціональна недостатність глотки (наприклад, при розщепленні неба) 1
Ларінготрахеопіщеводная щілину 1 Трахеопіщеводний свищ 1 Шлунково-стравохідний рефлюкс 1 Чужорідне тіло Аспірація жирів Иммунодефицитное стан, порушення процесу фагоцитозу
Гуморальний, клітинний, комбіновані імунодефіцитні стани 1
Хронічний гранулематоз і пов`язане з нею порушення процесу
фагоцитозу 1
Дефіцит комплементу 1
гіперчутливість
Легеневий гемосидероз (пов`язаний з прийомом коров`ячого молока
та ін.) 1
астма
ГІПЕРРЕАКТИВНОСТІ пневмоніт (алергічний альвеоліт) Муковісцидоз 1
Синдром нерухомих війок (Картагенера), дефект бронхіального хряща, синдром правої середньої частки, інші бронхоектази Саркоидоз
Пухлини (первинні, метастатичні)
Інтерстиціальний пневмоніт і фіброз 1

Звичайний (Хаммена - Річа)
Десквамативний Білкова дистрофія легенів Легенева лімфангіектазія * Дефіцит a1-антітрінсіна
Лікарські і радіаційні запалення і фіброз Колагенози
еозинофільна пневмонія
Міграція личинок гельмінтів у внутрішніх органах
Гістоцітоз
лейкоз

Стану у дітей раннього віку, часто супроводжуються хронічними інфільтратами в легенях

Симптоми, характерні для хронічних існуючих легеневих інфільтратів, протягом перших кількох тижнів життя дитини (але не належать до респіраторного дистрес-синдрому новонароджених), свідчить про внутрішньоутробної інфекції або інфікуванні під час проходження через родові шляхи. Рання поява інфільтратів може бути пов`язано і з муковісцидозом або вродженими аномаліями, які можуть зумовити аспірацію або непрохідність дихальних шляхів. Повторні інфільтрати, дихання зі свистом або кашель можуть бути проявом астми навіть у дитини першого року життя.
До одним з рідкісних, але характерних синдромів у дитини першого року життя відноситься рецидивирование легеневих інфільтратів, обумовлене гемосидерозом легких внаслідок підвищеної чутливості до коров`ячого молока. Діти, в анамнезі яких є вказівка на бронхолегочную дисплазію, часто страждають від повторних нападів порушення дихання, що супроводжуються свистячим диханням і утворенням нових інфільтратів. Рецидивуючий перебіг пневмонії у дитини з частими запаленнями середнього вуха, назофарингіт, запаленням лімфатичних вузлів або шкірними проявами може вказувати на імунодефіцитні стани, дефіцит комплементу або порушення процесів фагоцитозу. Згадка про пароксизмах кашлю у дитини грудного віку може викликати підозру на коклюш або муковісцидоз. Стійкі інфільтрати, особливо зі зменшенням легеневого об`єму, у дітей раннього віку можуть бути проявом аспірації чужорідного тіла.
Необхідно провести ретельне обстеження грудної клітки. Ознаки переповнення легенів повітрям можуть свідчити про муковісцидоз або про астму. «Мовчати легкі» при виявленні інфільтратів змушують думати про білкової дистрофії легких, інфекції пневмоцистами, десквамативному интерстициальном пневмоните або пухлини. Слід ретельно проконтролювати ріст дитини з тим, щоб встановити, чи має легеневий процес загальну дію на організм, що може бути відображенням тяжкості перебігу процесу, наприклад при муковісцидозі або білкової дистрофії. Катаракта, ретинопатія або мікроцефалія можуть вказувати на одну з внутрішньоутробних інфекцій.

Хронічний риніт може бути обумовлений атоническими хворобами, непереносимістю коров`ячого молока, муковісцидоз чи вродженим сифілісом. Відсутність мигдалин або шийних лімфатичних вузлів може бути показником комбінованого імунодефіцитного стану.
Діагностичне обстеження слід проводити вибірково, грунтуючись на даних, отриманих при зборі анамнезу і огляді, а також при обліку станів, перерахованих в табл. 10-7. Може надати допомогу цитологічне дослідження секрету. У хворих, резистентних до лікування антибіотиками, аспірація за допомогою голки вмісту з ураженої області може допомогти виявити патогенні мікроорганізми. Бронхографія, як правило, має найбільшу цінність у діагностиці піддаються хірургічному лікуванню вогнищевих бронхоектазов- до неї не слід вдаватися в повсякденній практиці при хронічних легеневих інфільтратах. Бронхоскопія показана для виявлення сторонніх предметів, вроджених або придбаних аномалій трахеобронхіальних шляхів і обструкції бронха пухлинами. При неефективності використаних методів діагностики в деяких випадках може надати допомогу біопсія легені.

Оптимальні консервативні і хірургічні методи лікування хворих з хронічними інфільтратами легенів часто залежать від нозологічної форми. Однак хронічні стани, що обумовлюють утворення інфільтратів, можуть вирішуватися і спонтанно, наприклад тривала важко протікає вірусна інфекція у грудних дітей-в цих випадках симптоматичне лікування може підтримувати функцію легенів на достатньому рівні до тих пір, поки не настане спонтанне поліпшення стану. Допоміжні заходи включають в себе інгаляцію і фізикальні методи лікування, які сприяють видаленню надлишку секрету, лікування антибіотиками, які впливають на вторинну мікрофлору, вдихання кисню при гіпоксемії і повноцінне харчування. За допомогою симптоматичних або специфічних методів можна в кінцевому підсумку домогтися підтримки легеневої функції на рівні норми, незважаючи на важке захворювання легенів у дитини грудного віку, оскільки легкі маленьких дітей мають високий відновним потенціалом.