Стафілококова пневмонія - захворювання органів дихання у дітей
Збудником є золотистий стафілокок. Це - небезпечна і швидко прогресуюча інфекція, при несвоєчасній діагностиці і недостатньому лікуванні приймаюча затяжного перебігу і закінчується смертю. Вона зустрічається рідше пневмококової або вірусної пневмонії, але частіше у грудних дітей (див. Розділи 7.60 і 7.67).
Епідеміологія. Найбільше число випадків захворювання відзначається в період з жовтня по травень і, як і при інших бактеріальних пневмоніях, їй часто передує вірусна інфекція верхніх дихальних шляхів. Незважаючи на те що нею хворіють особи будь-якого віку, зазвичай 30% хворих становлять діти у віці до 3 міс. і 70% - до 1 року. Хлопчики хворіють частіше дівчаток.
Золотистий стафілокок виявляють на здоровій шкірі і слизових оболонках, проте важко протікають захворювання, викликані ним, зустрічаються відносно рідко. У неонатальному періоді близько 90% дітей стають носіями цього мікроорганізму, що мешкає на слизовій оболонці носа. Число бацилоносіїв зменшується приблизно на 20% протягом перших років життя, потім до віку 4-5 років знову збільшується і досягає показників, характерних для дорослих осіб (30-50%).
Спалахи епідемій стафілококових захворювань в дитячих установах зазвичай пов`язані зі специфічними штамами, стійкими до численних антибіотиків. Навіть під час спалахів більшість дітей в колективі, медичного персоналу або членів сім`ї, які контактували з хворими, які не хворіють, хоча і можуть служити переносниками інфекції. Що потрапив в цей колектив дитина може захворіти вже через кілька днів, а іноді симптоми захворювання проявляються лише через кілька тижнів. Вірусна респіраторна інфекція може сприяти швидкому поширенню стафілококів серед дітей раннього віку та захворювання членів всього колективу.
Патогенність і патологія. Золотистий стафілокок виробляє різноманітні токсини і ферменти, наприклад гемолізин, лейкоцідін, Стафілокіназа і коагулазу. Остання взаємодіє з фактором плазми, в результаті чого утворюються активні початку, здатні перетворювати фібриноген у фібрин, і таким чином формується згусток. Відзначено тісний кореляція між освітою коагулазу і вірулентністю мікроорганізма- стафілококи, що не виробляють її, рідко викликають важку форму захворювання.
Стафілококи викликають зливну бронхопневмонию односторонню або більш виражену на одній стороні і характеризується великими ділянками геморагічного некрозу і порожнинами неправильної форми. Поверхня плеври зазвичай покрита товстим шаром фібринозно-гнійного ексудату. З`являються множинні абсцеси, що містять скупчення стафілококів, лейкоцити, еритроцити і некротизовані клітини. Розрив невеликих підплевральні абсцесів може супроводжуватися піопневмотораксом, який в свою чергу може перейти на бронхи, в результаті чого утворюється бронхоплевральний свищ. У легеневих венах у вогнищі вираженою деструкції і запалення можуть утворюватися септичні тромби.
Клінічні прояви. Як правило, хворіють діти у віці до 1 року, в анамнезі яких є вказівки на стафілококові хвороби шкіри або ними страждає хтось із членів його сім`ї. В цьому випадку у дитини протягом декількох днів або одного тижня відзначаються симптоми респіраторної інфекції верхніх або нижніх дихальних шляхів. Раптово стан його різко змінюється, температура тіла підвищується, з`являються кашель і ознаки розладу дихання. До них приєднуються тахіпное, хрюкають звук при диханні, втягнення в області грудини і подребернойобласті, роздування крил носа, ціаноз і занепокоєння. Дитина загальмований, млявий, але при пробудженні стає дуже дратівливим, у нього відзначаються ознаки токсикозу. Може розвиватися виражена задишка на тлі шокообразного стану. У деяких дітей приєднується порушення функції шлунково-кишкового тракту, що виявляється блювотою, втратою апетиту, діареєю і розтягуванням черевної стінки і здуттям живота внаслідок паралітичного ілеусу. Характерно швидке наростання симптоматики.
Фізикальні дані залежать від стадії пневмонії. На початку хвороби над ураженим легким зазвичай прослуховуються ослаблене дихання, розсіяні крепитирующие хрипи. Над залученим в процес легким прослуховують бронхіальне дихання. При утворенні випоту, емпієми або пиопневмоторакса притупляється перкуторний звук, відзначається помітно ослаблене дихання і проведення звуку. На хворому боці часто помітно уповільнення дихальних рухів грудної клітки. Результати фізикального обстеження, однак, можуть бути оманливими, особливо у маленьких дітей з убогими проявами захворювання, що не пропорційними ступеню почастішання дихання.
лабораторні дані. У дітей раннього віку число лейкоцитів перевищує 20-109/ Л, причому переважають поліморфноядерні клітини-у грудних дітей число їх може залишатися в межах норми. Як і при інших видах бактеріальної інфекції, число лейкоцитів менше 5-109/ Л служить несприятливим прогностичним ознакою. Зазвичай у дитини визначається незначно або помірно виражена анемія.
Проби для діагностичного бактеріологічного дослідження необхідно отримувати шляхом аспірації з трахеї або плевральної пункціі- при фарбуванні за Грамом часто виявляють грамположительную кокковую флору. Виявлення стафілококів на слизовій оболонці носа і трахеї не має діагностичної цінності, проте проби крові можуть бути позитивними. У плевральній рідині визначають поліморфноядерні клітини в кількості 0,3-100-109/ Л, рівень білка в ній перевищує 25 г / л, рівень глюкози низький у порівнянні з рівнем її в крові.
рентгенографічні дані. У більшості хворих в ранній стадії захворювання рентгенографически виявляють ознаки неспецифічної бронхопневмонії. Незабаром інфільтрат може придбати плямистий вид і обмежитися або ж ущільнитися і стати гомогенним і поширитися на всю частку або всю половину грудної клітки. Приблизно у 65% хворих до процесу залучається тільки праве легкое- двостороння пневмонія зустрічається менш ніж у 20% хворих. Плевральнийвипіт і емпієма розвиваються у більшості хворих дітей, пиопневмоторакс зустрічається приблизно у 25% з них. Нерідко спостерігається пневматоцеле різної величини.
Незважаючи на те що виявляються на рентгенограмі патологічні зміни не мають діагностичного значення, поява через кілька годин після бронхопневмонії випоту в порожнині плеври або піопневмоторакс іноді з пневматоцеле може свідчити про стафілококової пневмонії. При підозрі на неї необхідно провести повторну рентгенографію грудної клітини з короткими інтервалами. Клінічне поліпшення стану зазвичай на кілька днів або тижнів передує виявляти на рентгенограмі вирішенню процесу, а пневматоцеле може протікати безсимптомно, протягом декількох місяців.
Диференціальний діагноз. Рання діагностика у грудних дітей зазвичай утруднена. Раптовий початок і швидке прогресування симптоматики до отримання додаткових даних слід вважати проявами стафілококової пневмонії. Фурункульоз, попередній вірусної інфекції верхніх дихальних шляхів, недавнє перебування дитини в стаціонарі або абсцес молочної залози у матері повинні насторожити лікаря відносно стафілококової пневмонії немовляти. До іншим бактеріальним пневмоній, що супроводжується емпієма і пневматоцеле, що симулюють її, відносяться пневмонії, викликані стрептококами, клебсиеллой, гемофільної палички, пневмококком, первинна пневмонія туберкульозної етіології з утворенням каверн. Іноді аспірація чужорідного тіла, що не виявляється рентгенологічно, призводить до утворення легеневих абсцесів з аналогічною клінічною і рентгенографічній картиною.
ускладнення. Оскільки емпієма, піопневмоторакс і пневматоцеле дуже часто супроводжують стафілококову пневмонію, їх вважають невід`ємною частиною захворювання, а не ускладненнями. Септичні вогнища поза органів дихання зустрічаються рідко за винятком грудних дітей, у яких можуть розвинутися стафілококові перикардит, менінгіт, остеомієліт і множинні метастатичні абсцеси в м`яких тканинах. Після початку лікування антибіотиками інфекція поширюється рідко.
прогноз. Число випадків несприятливого результату захворювання значно зменшилася завдяки сучасним методам лікування, але рівень смертності продовжує залишатися в межах 10-30% і варіює залежно від тривалості хвороби до госпіталізації, віку хворого, адекватності лікування і супутніх хвороб або ускладнень. У дітей, у яких немає обтяжуючих захворювань, прогноз сприятливий, дитина нормально росте і розвивається, функція легенів відновлюється повністю, підвищеної схильності інфекціям не відзначається. Перебіг захворювання зазвичай затяжне, і потрібна госпіталізація дитини на 6-10 тижнів. Всіх немовлят слід ретельно обстежити з приводу муковісцидозу та імунодефіцитних станів.
лікування. Хворому призначають відповідні антибіотики і дренують пласт зі скопившимся в них гноєм. Дитині необхідно забезпечити можливість вдихання кисню, надати положення напівлежачи, при якому зменшується занепокоєння. У гостру фазу показано внутрішньовенне введення рідини і поживних растворов- при вираженій анемії може виявитися ефективним переливання крові. Іноді потрібне проведення допоміжної вентиляції.
Відразу ж, після забору крові для посіву, не чекаючи результатів його, необхідно почати внутрішньовенне введення напівсинтетичного, пеніцілліназоустойчівого пеніциліну (наприклад, метицилін в добовій дозі 200 мг / кг). При цьому необхідно здійснювати ретельний контроль за хворим внаслідок можливого нефротоксичної дії препарату. При виявленні чутливості мікрофлори до пеніциліну G останній починають вводити в добовій дозі 100 000 ОД / кг замість метициллина. Деякі фахівці рекомендують спочатку одночасно вводити той і інший препарат, скасовуючи один з них після з`ясування чутливості мікроорганізмів. Немає даних про те, що при цьому підвищується ефективність лікування, але частота побічних реакцій підвищується. Хворому з алергічними реакціями на пеніцилін можуть бути призначені антибіотики з групи цефалоспоринів, наприклад цефазолін в добовій дозі 50 мг / кг. Зазвичай для вирішення процесу досить провести курс лікування протягом 3-4 тижнів, але іноді за клінічними показаннями воно може бути продовжено.
Незважаючи на те що стафілококова пневмонія іноді може закінчитися повним одужанням без дренування грудної клітини, останнім рекомендується навіть при незначному випоті або емпіємі, щоб знизити ризик утворення бронхоплеврального свища і уникнути необхідності повторної плевральної пункції. Зазвичай повторне скупчення гною відбувається настільки швидко і він стає таким густим або осумкованнимі, що потрібно закритий дренаж за допомогою катетера по можливості самого великого діаметру. Іншим показанням до термінового введення його в плевральну порожнину служить пиопневмоторакс. Часто виникає потреба ввести кілька катетерів, зокрема при утворенні осумкованних порожнин з гноєм. Як тільки стан дитини почне поліпшуватися, а легке розправиться, катетери можна видалити, навіть якщо через них продовжує відходити невелика кількість гноя- в цілому не слід залишати їх на термін більше 5-7 днів.
Введення антибіотиків або ферментів в порожнину грудної клітини неефективно і пов`язано зі збільшенням випадків розвитку пневмотораксу та загальної токсичної реакції.
