Нейрогенні розлади сечовипускання - основи практичної урології дитячого віку
Нейрогенні розлади сечовипускання спостерігаються найчастіше при вроджених захворюваннях кінцевого відділу хребетного стовпа спинного мозку - спинномозкових грижах, агенезії спинного мозку, травми хребетного стовпа і нервових стовбурів, рідше - при незарощення дуг хребців та ін. Н. Е. Савченко та В. А. Мохорт (1973) виділили такі причини порушення периферичної іннервації сечового міхура і виникнення нейрогенних розладів сечовипускання у дітей: а) вроджені дефекти кінцевого відділу хребетного стовпа і спинного мозку (spinae bifidae, спинномозкові грижі, агенезії і дисгенезии крижів і куприка) - б) запально-дегенеративні захворювання спинного мозку та його оболонок, периферичних нервів і нервових сплетінь, інтрамуральних нервових окончаній- в) ураження інтрамуральної нервової системи сечового міхура при обструктивних уропатиях у дітей і природженому ізольованому недорозвитку міхурових гангліїв і нервових закінчень. При цьому основне значення має не причина поразки, а рівень, поширеність і ступінь ураження нервових шляхів і центрів, що забезпечують функцію сечовипускання.
Залежно від рівня ушкодження, шляхів іннервації сечового міхура і змін, що виникають в тонусі його мускулатури, виділяють центральну, спинальну і периферичну (екстра-та інтраорганних) форми, а також гіпотонічно і атонічний «нейрогенний» сечовий міхур. В результаті здавлення, роздратування або виключення нервових центрів і шляхів, що забезпечують іннервацію сфінктерів сечового міхура, виникають порушення його резервуарної і опорожнітельной функцій у вигляді затримки сечовипускання або неутримання сечі.
У повсякденній практиці не завжди вдається диференціювати деякі варіанти нейрогенних дисфункцій. Тому А. Л. Лейтес з співавт. (1971) запропонував розрізняти 5 основних форм нейрогенного міхура:
а) атонічний нейрогенний сечовий міхур - опорожнітельная функція частково або повністю утрачена-
б) рефлекторний або автоматичний нейрогенний міхур - опорожнітельная функція збережена, але вийшла з-під контролю кори головного мозку-в) гіпертонічний нейрогенний міхур - при будь-якому подразненні і наповненні виникають безладні скорочення, отже, порушена як опорожнітельная, так і резервуарна функція-г) малий нейрогенний сечовий міхур - втрачена резервуарна функція-л) справжнє нетримання сечі - страждає функція замикальних механізмів уретри, сеча виділяється непроізвольно-
Порушення функції сечового міхура є лише первинною ланкою в патогенезі хвороби. Надалі до функціональних порушень приєднуються зміни анатомічної структури сечового міхура. В результаті у верхніх відділах сечових шляхів і в нирках виникають глибокі морфологічні зміни, які є провідними в клініці нейрогенної дисфункції сечового міхура і визначають в кінцевому підсумку результат хвороби.
При нейрогенної дисфункції сечового міхура відзначається відчуття тяжкості внизу живота, порушення сечовипускання, що виражається в неможливості повного спорожнення міхура, а також парадоксальною ишурии при переповненні сечового міхура або мимовільному сечовипусканні. При збереженому сечовипусканні струмінь сечі млява навіть при натисканні на переповнений сечовий міхур.
При важких формах захворювання спостерігається повне зникнення позовів до сечовипускання. При приєднанні інфекції можуть виникнути цістопіелонефріт, іронічна недостатність нирок, уросепсис.
Діагностика захворювання завжди є важким. Попереднє уявлення про ступінь і форму нейрогенної дисфункції сечового міхура, супутніх змінах в інших органах і системах, можна скласти вже на підставі ретельно зібраного анамнезу та огляду хворого. Особливо важливо встановити давність розлади сечовипускання, його характер і динаміку, перенесені травми хребетного стовпа або голови (родова травма, переломи, забої, падіння на крижі або спину і т. Д.), Перенесені захворювання нервової системи і інфекційні захворювання, наявність спинномозкової грижі, а також застосовувалися методи лікування. Ретельно зібраний анамнез допомагає не тільки правильно поставити діагноз, а й простежити перехід однієї форми нейрогенної дисфункції сечового міхура в іншу, встановити її причину, розшифрувати патогенез захворювання.
При огляді хворого звертає на себе увагу блідість і схуднення, відставання у фізичному розвитку, а в заключній стадії хвороби - сухість видимої слизової оболонки, набряки, запах сечовини з рота. При неудержании сечі білизна мокре, відчувається різкий запах сечі, крім того, характерні гіпертрофія крайньої плоті, мацерація шкіри промежини і стегон. У цих випадках сеча постійно виділяється краплями, а при пальпації лобкової області - млявою струменем. Неврологічне обстеження допомагає встановити рівень і глибину ураження центральної і периферичної іннервації.
Лабораторні дослідження, екскреторна урографія, ренографія і сканування дозволяють судити про функціональної здатності нирок. За допомогою оглядової рентгенографії можна визначити стан кісток (незарощення дуг поперекових хребців, розщеплення спинномозкового каналу в крижово-поперековому відділі і ін.), Наявність конкрементів у нирках і сечових шляхах, контури нирок і сечового міхура.
Цистоскопія дає інформацію про стан слизової оболонки і мускулатури сечового міхура, а також про його ємності, кількості залишкової сечі.
Щоб по можливості зменшити обсяг інструментальних втручань і кількість можливих інфекційних ускладнень, Н. А. Лопаткін з співавт. (1977) рекомендує для вивчення стану сечівника, сфінктерів сечового міхура і м`яза, що виштовхує сечу, поєднувати уретрографию зі сфінктерометріі і висхідну цистографию з електроцістографіей. Цистографія або рентгенотелевіденія дозволяють при повільному введенні в порожнину сечового міхура певного обсягу рентгеноконтрастного речовини найточніше визначити його дійсну ємність і сприяють ранньому виявленню пасивних і активних міхурово-сечовивідних-мискової рефлюксов. При одночасному проведенні електроцістометріі можна отримати цінну інформацію про скорочувальної здатності м`яза, що виштовхує сечу. Крім того, з цією метою застосовують трансректальну стимуляцію сечового міхура - якщо збудливість не порушена, він відповідає на електричне роздратування підвищенням внутріпузирного тиску.
Лікування нейрогенного сечового міхура представляє значні труднощі. У початковій стадії захворювання при затримці сечовипускання одні хворі спорожнюють сечовий міхур за допомогою тиску на нього, у інших застосовують періодичну (2-3 рази на добу) катетеризацию сечового міхура. Лікування таких хворих полягає у відновленні сечовипускання, збереження достатньої ємності сечового міхура і впливі на запальний процес. У заключній стадії хвороби терапія в основному спрямована на продовження життя хворого.
Проблема відновлення іннервації сечового міхура давно хвилювала лікарів. З цією метою багатьма авторами застосовувалися різні фармакологічні засоби (холиномиметические, гангліоблокірующіе, антихолінергічні та ін.), Методи електричної стимуляції сечового міхура, А. А. Вишневський та А. В. Лівшиць (1973) спільно з інженерами створили і застосували в клініці радіочастотний електричний стимулятор. Через 1,5-2 місяці після його імплантації хворим з гіпорефлекторним, гіпертонічним сечовим міхуром, що виникли в результаті поразок спинного мозку, встановлювався цілком стабільний ритм сечовипускання. Однак і в цих випадках, незважаючи на існуючу можливість розвитку високого внутріпузирного тиску, сечовипускання залишалося неповним - зберігалося 40-50% залишкової сечі.
Не дали бажаного результату і спеціально розроблені комплекси лікувальної фізкультури, спрямовані на зміцнення м`язів діафрагми таза.
Мал. 175. Ілеореіннервація сечового міхура (по В. А. Мохорт і Н, Е. Савченко):
а - виключення сегмента з клубової кишки: відновлення безперервності анастомозом кінець в кінець, розсічення серозно-м`язового шару клаптя в поздовжньому напрямку-б - демукозація вимкненого сегмента кишки без розтину її просвета- в - ілеореіннервація сечового міхура.
Ведуться пошуки методів хірургічної корекції нейрогенних дисфункцій. Були запропоновані різні варіанти поперекової або крижової гангліотоміі, перерізання спінальних корінців, статевих нервів. Однак через відсутність стійкого ефекту ці методи не набули широкого поширення і в даний час не застосовуються. Не досягнуть бажаного ефекту і при заміщенні атонічная нейрогенного сечового міхура відрізком тонкої або сигмовидної ободової кишки, так як при цьому не вдається нормалізувати опорожнітельную функцію сечового міхура.
Відсутність позитивних результатів при спробах радикального лікування нейрогенних розладів сечовипускання як крайній захід змушує вдаватися до паліативних методів хірургічного лікування - встановлення епіцістостоміческого дренажу, постійного відведення сечі в ізольований сегмент тонкої кишки з виведенням його на шкіру, пересадці сечоводів в шкіру або кишку, піелоілі нефростоміі, уретеростоміі. В даний час для відновлення активного сечовипускання застосовують різні методи реиннервации сечового міхура. Так, В. А. Мохорт і Н. Е. Савченко (1965) розробили в експерименті і апробували в клініці метод реиннервации сечового міхура за допомогою вимкненого та демукозірованного сегмента тонкої кишки.
Техніка операції. При нижньої серединної лапаротомії на відстані 30 см від ілеоцекального кута вимикають сегмент клубової кишки завдовжки до 15-20 см на брижових ніжці з добре вираженим одним або двома центральними судинами. Безперервність кишки відновлюють анастомозом кінець в кінець, залишаючи брижі вимкненого сегмента позаду анастомозу. Проводять ретельну демукозація вимкненого сегмента кишки. З цією метою після введення новокаїну по краю, протилежного лінії прикріплення брижі, поздовжньо розсікають серозний і м`язовий шари до підслизового. Розріз через ці шари продовжують уздовж затискачів навколо кишки (рис. 175, а). Не розкриваючи просвіт кишки, ретельно виділяють тупим і гострим шляхом закритий з двох сторін циліндр, що складається з слизової оболонки. Судини, що входять в кишку по лінії прикріплення брижі, перев`язують. Чи не розкритий циліндр слизової оболонки видаляють (рис. 175, б). Брижі розпластаного кишкового клаптя фіксують окремими швами до задньої стінки черевної порожнини і виводять забрюшинно в околопузирное простір. Верхівку і задню стінку сечового міхура звільняють від очеревини. Кишковий клапоть насувають на сечовий міхур і пришивають по краях розосередженими по площині зіткнення в шаховому порядку швами (рис. 175, в). Область з`єднання трансплантата з міхуром дренують двома хлорвінілові трубками. У сечовий міхур вводять постійний катетер. Рану пошарово зашивають.
При поєднанні атонії м`яза, що виштовхує сечу, з вторинними склеротичними змінами сфінктера і шийки міхура Н. Е. Савченко та В. А. Мохорт рекомендують комбінувати реіннервацію сечового міхура з розтином шийки сечового міхура і внутрішнього сфінктера, а при різко вираженою їх атонії - зі зміцненням шийки по В. М. Державіну. Обидва ці методу можна застосовувати самостійно.
Для лікування міонейрогенной атонії при частково збереженому позиві і полупроізвольном сечовипусканні Н. Е. Савченко, В. А. Мохорт і А. А. Гресь (1968) запропонували створювати своєрідну дубликатуру за рахунок подвоєння м`язової стінки міхура з одночасним зменшенням його ємності - аутоцістодублікатуру.
Техніка аутоцістодублікатури. Серединним розрізом над лобком оголюють сечовий міхур. Проводять екстраперітонізацію сечового міхура, виділяючи його з передньої поверхні до шийки, а по задній і бічних поверхнях майже до лінії впадання сечоводів. Далі приступають до формування м`язового клаптя для дублікатури. З цією метою на передній поверхні сечового міхура на відстані 3-4 см від шийки через всі шари роблять розріз в поперечному напрямку. Чи не повністю резецированной верхівку міхура у вигляді клаптя відводять догори. При помірному збільшенні міхура розріз поширюють тільки на передню його стінку і клапоть залишається на широкій ніжці, що представляє собою всю задню стінку міхура (рис. 176, а). Розміри мобільного частини клаптя в цих випадках відносно невеликі. При різкому збільшенні міхура поперечний розріз продовжують на бічні стінки: розміри клаптя при цьому збільшуються, що дозволяє охопити їм крім передньої бічні і задню стінки міхура. При цій модифікації ніжка клаптя кілька вже. Потім проводять ретельну демукозація клаптя до розрізу слизової оболонки, проведеного у його заснування. Після підготовки клаптя відновлюють порожнину сечового міхура. Передню стінку міхура пришивають до задньої кетгутовим швом по лінії демукозація (рис. 176, б). Демукозірованний клапоть переміщують вперед від лінії швів, укладають на передню і бічні стінки міхура (рис. 176, в) і фіксують кетгутовимі швами по краях і по площині в шаховому порядку (рис. 176, г). Сечу відводять через надлобковий дренаж. Потім дренируют околопузирное простір і зашивають рану.
Для лікування міонейрогенной атонії, що не супроводжується ще різким розширенням міхура, А. Л. Лейтес і Л. Я. Шніцер (1964-1971) запропонували метод ремускулярізаціі сечового міхура.
Мал. 176. Етапи аутоцістодуплікатури:
а - викроювання і демукозація клаптя з верхівки сечового міхура, б - фіксація передньої стінки сечового міхура до задньої по лінії демукозаціі- в - демукозірованний клапоть перекинутий через лінію швів і покладений на передню і бічні стінки міхура-г - фіксація клаптя - заключний етап аутоцістодуплікатури.
Мал. 177. Схема ремускулярізаціі сечового міхура:
а, б - виділення і відсікання м`язових лоскутов- в - підшивання клаптів навколо міхура-г - кінцевий етап операції (вид збоку).
Техніка ремускулярізаціі сечового міхура полягає в наступному. З медіального краю обох прямих м`язів живота викроюють м`язові клапті шириною 2-3 см і
довжиною 5-6 см. Верхні кінці клаптів відсікають трохи нижче рівня пупка. Сечовий міхур екстраперітонізіруют, підтягують вперед і вгору. Викроєні м`язові клапті фіксують вузлуватими капроновими швами до бічних і задній стінці сечового міхура (рис. 177). Операцію закінчують введенням в сечовий міхур постійного катетера на 12-14 днів.
Реіннервація сечового міхура показана при невдалому консервативному лікуванні і прогресуванні захворювання. Тимчасове накладення надлобкового свища виправдано в тих випадках, коли хворого необхідно підготувати до складних хірургічних втручань патогенетичного характеру. Крім того, тимчасове відведення сечі в поєднанні з антибактеріальною терапією на підставі результатів антібіограмми сприяє лікуванню хронічної недостатності нирок. У тих випадках, коли хворим за станом здоров`я протипоказано радикальне хірургічне лікування, застосовують постійний надлобковий свищ.
Протипоказаннями до радикального хірургічного лікування є (по А. Л. Лейтесом, Л. Я. Шніцер і М. А. Огомбаеву): високі пошкодження спинного мозку в шийному і верхнегрудном відділах з автоматизмом сечового міхура-виражений двосторонній уретерогідронефроз, що розвивається, як правило, в результаті міхурово-сечовідного рефлюксу при наявності важкої недостатності нирок-великі стриктури сечовипускального каналу- порушення функції сфінктерів, що супроводжуються нетриманням сечі і калу.
Після операції для закріплення механізмів активного сечовипускання застосовують консервативні методи лікування, включаючи активну фізіотерапію, лікувальну фізкультуру і електростимуляцію сечового міхура.
Нічне нетримання сечі (енурез). У дітей у віці до 2 років при відсутності аномалій розвитку і захворювань сечостатевих органів нічне нетримання сечі є фізіологічним, в більш пізньому віці - патологічним. Найчастіше енурез спостерігається у хлопчиків, ніж у дівчаток.
Існує багато теорій виникнення нічного нетримання сечі. Б. І. Ласків (1967) об`єднав їх в три групи: а) органічні теорії, в яких енурез розглядається як органічне захворювання або як наслідок органічного захворювання сечостатевої або нервової системи-
б) функціональні теорії, в яких енурез трактується як функціональне порушення- в) проміжні і змішані теорії.
У цьому розділі йдеться про нічному нетриманні сечі, яка виникла при відсутності органічних змін сечостатевої та нервової систем. Найбільш правильно пояснює причини походження такого роду нетримання сечі умовно-рефлекторна теорія, заснована на вченні І. П. Павлова про умовні рефлекси. Кора головного мозку здорової дитини у віці старше 1,5-2 років уві сні зберігає здатність сприймати позив на сечовипускання, що призводить до його пробудження ( «сторожовий пункт»). Затримка виникнення позиву або надмірне гальмування вже виник сторожового пункту в корі головного мозку і є головними причинами енурезу. Виходячи з цього розрізняють дві форми нічного нетримання сечі: 1) первинний енурез, обумовлений відсутністю умовно-рефлекторного пробудження при позиві на сечовипускання з самого народження, і 2) вторинний енурез, обумовлений гальмуванням вже виробленого рефлексу внаслідок якогось перенесеного захворювання психічного і соматичного характеру .
Слід погодитися з думкою більшості авторів, що нічне нетримання сечі відноситься скоріше до неврологічних захворювань, ніж до урологічним (Н. А. Лопаткін і співавт., 1977- А. Л. Шабад, 1980, і ін.). Клінічні спостереження показують, що у багатьох хворих, які страждають нічним нетриманням сечі, відзначаються ослаблення пам`яті, недостатнє загальний розвиток, недорікуватість, заїкання і т. Д.
Лікування нічного нетримання сечі є складною і до теперішнього часу ще мало розробленою проблемою. Медикаментозна терапія (спазмолітичні, седативні, снодійні засоби і ін.), Обмеження у вживанні рідини, дієта, инстилляция в сечовий міхур (розчину нітрату срібла, новокаїну та ін.), Внутрішньошкірна новокаїнова блокада шкіри лобкової області і т. Д. Рідко дають хороші результати. У легковнушаемих суб`єктів нічне нетримання сечі припиняється після кількох сеансів психотерапії або гіпнозу.
За загальним визнанням клініцистів, більш ефективним є вироблення у таких хворих умовного рефлексу за допомогою спеціальних апаратів, що забезпечують пробудження хворого і переривання мимовільного сечовипускання при позиві на сечовипускання або появі першої краплі сечі під час сну.
Хороші результати отримують також при електростимуляції сечового міхура синусоїдальними або діадинамічними струмами.
Провідним в профілактиці нічного нетримання сечі є правильне виховання дитини з раннього віку, прищеплення йому гігієнічних навичок. При цьому Н. А. Лопаткін з співавт. (1977) рекомендує застерігати батьків від того, щоб садити дітей на горщик вночі спали, так як це сприяє розвитку звички до мимовільного сечовипускання уві сні.
