Гостра недостатність нирок - основи практичної урології дитячого віку

НЕДОСТАТНІСТЬ НИРОК
Недостатність нирок (НП) - це захворювання, при якому порушуються всі функції нирок, а саме: виведення з організму продуктів азотистого обміну, водно-електролітний баланс, кислотно-лужну рівновагу, оптимальний рівень еритропоезу і інші процеси, які відбуваються в нирках або в яких беруть участь нирки.
Порушення функції нирок безпосередньо обумовлено пошкодженням всіх відділів нефронов- дуже рідко зустрічається ізольоване пошкодження клубочків або канальців, яке виражається в зменшенні діурезу і відносної щільності сечі.
Найбільш частими причинами НП в дитячому віці є вроджені аномалії нирок і інших сечових органів, а також хронічні захворювання - гломерулонефрит і пієлонефрит.
НП може розвиватися як при одночасному ураженні обох нирок, так і при патології єдиною (врожденно єдиною, єдино функціонуючої) нирки.
Залежно від причини, причини і темпу розвитку виділяють дві форми недостатності нирок - гостру і хронічну.
ГОСТРА НЕДОСТАТНІСТЬ НИРОК
Гостра недостатність нирок (ОНП) являє собою швидке, раптово наступила різке порушення всіх або майже всіх функцій нирок.
Характерним проявом ОНП є в першу чергу різке зменшення виділення сечі аж до повної анурії, внаслідок чого в організмі відбуваються патологічні зміни у вигляді накопичення надмірної кількості продуктів азотистого обміну, порушення водно-електролітного і кислотно-лужного балансу та ін. В неускладнених випадках ці процеси зворотні , раціональне і своєчасне лікування ефективністю при наявності будь-якого ускладнення зазначені порушення призводять до незворотних функціональних і морфологічних змін у всіх системах організму, і хворий гине.
Фактори, що сприяють виникненню ОНП, можна розділити на три групи: преренальную, ренальную і постренальной.
До преренальную відносяться такі чинники: різке зниження артеріального тиску (крововтрата, травматичний, в тому числі операційний, шок), гемоліз (переливання несумісної крові, великий опік), втрата великої кількості електролітів (блювота, пронос, токсикоінфекцію протікають з дегідратацією, анафілактичні стану) , ендогенна інтоксикація (перитоніт, непрохідність кишок, гострий панкреатит і ін.). При цьому внаслідок порушення загальної гемодинаміки, системи коагуляції крові і особливо мікроциркуляції самої нирки розвивається ішемія нирки. В результаті глибокого розладу ниркового кровообігу, особливо в кірковій шарі нирки, відбувається його некроз, який є найбільш частою причиною анурії у дітей.
ОНП, обумовлена ренальними факторами, характеризується ураженням ниркової паренхіми і обструкцією ниркових канальців при токсико-алергічних станах та інфекційних захворюваннях (сепсис, тиф, пневмонія).
Серед ренальних факторів, що сприяють розвитку ОНП, найбільш поширеними є гострий гломерулонефрит, пієлонефрит (первинний і вторинний), а також некроз сосочків нирки.
Постренальной факторами ОНП є обструкція верхніх відділів сечових шляхів і інфравезікальная обструкція. Ці фактори, створюючи перешкоду відтоку сечі, викликають гострий уростаз, підвищення внутрипочечного тиску, зниження ультрафільтрації та в кінцевому підсумку - призводять до появи олігурії і анурії.
Потрібно відзначити, що нерідко морфологічні зміни в нирках людей, які загинули від ОНП, не відповідають клінічними проявами або виражені не в настільки тяжкого ступеня.
Макроскопічно нирки збільшені (якщо немає сморщивания внаслідок хронічної нефропатії), розпушені, в`ялої консистенції. Фіброзна капсула легко відходить від нирки, корковий шар знекровлений, ниркові піраміди, навпаки, наповнені кров`ю. Більше інших відділів нирки пошкоджені канальці. Некроз спостерігається частіше при нефротоксичних формах ОНП, ніж при ішемічних.
При мікроморфологічного дослідженні виявляють сплощення епітелію дистальних частин канальців нефронів, наявність в них циліндрів. Розширено і сплощені і клітини проксимальних відділів канальців, відзначаються інфільтрація і набряк інтерстиціальної тканини, некроз. Ці зміни при різних причинах анурії однотипні.
За допомогою ультрамікроскопічних і гістохімічних досліджень виявляють більш глибокі зміни: вакуолізацію цитоплазми, розщеплення і набряк мітохондрій. Процес розщеплення поширюється і на лізосоми, що призводить до вивільнення протеолітичних ферментів і аутолізу клітин. Гістохімічно виявлено зниження активності фосфатаз і сукцинатдегідрогенази, накопичення лужноїфосфатази в цитоплазмі.
У початковому періоді ОНП в клінічній картині превалюють симптоми викликав її захворювання. Щоб встановити, коли у дитини останній раз було сечовипускання, потрібно ретельно розпитати батьків. Крім того, слід брати до уваги можливість значної втрати води та електролітів (блювота, пронос), гемолізу (переливання крові), появи гострого захворювання нирок або загострення хронічного і т. Д.
Гострий некроз ниркових канальців протікає безболісно, але при обструкції сечових шляхів, особливо у дітей старших вікових груп, відзначається біль у ділянці нирок, животі.
У першій стадії ОНП, незважаючи на підвищення рівня залишкового азоту в крові, загальний стан дитини задовільний. У міру наростання азотемії з`являються загальна слабкість, блювання, сонливість, затьмарення свідомості і ін.
Надалі розвиваються гипергидратация (набряки) або дегідратація (ексікоз), а також гіпокаліємія, гіпонатріємія, гіпохлоремія, гіпокальціємія, гіпермагніемія- підвищується кількість сульфатів і фосфатів, зменшується концентрація водневих іонів в крові - знижується pH, з`являється метаболічний ацидоз. Крім того, в результаті зміни білкового складу крові розвивається гіпопротеїнемія, зокрема гіпоальбумінемія. Одночасно майже завжди спостерігається лейкоцитоз в крові, наростає анемія. Зазначені явища виражені в різному ступені, так як частина нефронів не пошкоджена. З цієї ж причини ОНП іноді протікає з олігурією, а не з анурією.
Протягом ОНП розрізняють чотири стадії: початкову (шок, сепсис, отруєння) - стадію оліго- анурії (добовий діурез менше 300 мл) - стадію відновлення діурезу (добовий діурез більше 300 мл) - стадію одужання (нормалізація азотемії).
Симптоматика початкової стадії ОНП обумовлена викликав її етіологічним фактором і тяжкістю ураження. У дітей захворювання починається раптово і супроводжується високою температурою тіла, блювотою, нерідко затемненням свідомості, болем у животі і поперекової області. Для цієї стадії характерне поступове зменшення діурезу і відносної щільності сечі, а також швидке наростання азотемії, хоча явищ уремії ще немає і діселектролітемія не виражена.
Стадія олигоанурии є основною в перебігу ОНП. При цьому на ряду з олігурією або анурією звертає на себе увагу низька відносна щільність сечі (тисяча один -1005). У цій стадії захворювання сеча каламутна, містить багато білка, еритроцитів, циліндрів. У крові, поряд з азотемією і креатініеміей, відзначають виражений лейкоцитоз із зсувом вліво, анемію, збільшення ШОЕ.
У оліго- ануріческой стадії основними в симптоматиці є ознаки порушення водно-електролітного балансу. Сухість шкіри, слизової оболонки порожнини рота і мови, свербіж шкіри, неприборкана жага, що виникли з перших днів анурії, пояснюються підвищенням тиску крові і дегідратацією нервових клітин гіпоталамуса. У частини дітей відзначаються ознаки гіпергідратації, що виражаються набряками різної інтенсивності в області повік, обличчя або всього тіла. Надалі набряк може поширюватися на внутрішні органи, в тому числі і мозок, або обмежуватися серозними порожнинами.
Пошкоджені канальці втрачають здатність реабсорбіровать натрій, внаслідок чого навіть при олігурії з сечею втрачається значна його кількість.
Внаслідок катаболізму білків в крові зростає вміст вільного калію. Цьому сприяють гіпонатріємія, гіпокальціємія і ацидоз. Відбувається переміщення калію з внутрішньоклітинного в позаклітинний простір. Гіперкаліємія є дуже небезпечним станом і може з`явитися навіть причиною смерті хворого. Клінічно вона виражається підвищеною збудливістю м`язової системи, гиперрефлексией. Особливо слід відзначити зміни в міокарді, добре помітні на електрокардіограмі - зниження зубців Р і R, подовження комплексу QRS, а також підвищення і загострення зубця Т. Крім того, спостерігаються екстрасистолія, миготлива аритмія, іноді настає зупинка серця.
В інших випадках відзначається зменшення вмісту калію в крові - гіпокаліємія, яка зазвичай розвивається внаслідок нестримного блювання і профузного проносу. Гіпокаліємія проявляється загальною слабкістю, адинамією, зниженням рефлексів або арефлексією, парезом м`язів-можливий параліч дихальних м`язів, а також зниження електричної активності серцевого м`яза.
ОНП майже завжди супроводжується гипокальциемией, гіпохлоремія, гіпермагніємія.
Гіпохлоремія особливо виражена при масової блювоті. Разом з хлором втрачається значна кількість натрію, але превалює втрата хлору. Незважаючи на наявність гіпокальціємії, тетанія розвивається рідко, так як при ОНП підвищується іонізована фракція цього електроліту.
Сульфати, фосфати, а також кислоти, що утворилися в процесі катаболізму ліпідів і амінокислот, з`єднуються з натрієм, що призводить до зниження рівня гідрокарбонатів в крові-розвивається ацидоз, різко знижується pH крові. Ацидоз супроводжується почастішанням дихання. У свою чергу гіпервентиляція легенів сприяє адаптації організму до ацидозу і виведенню вуглекислоти.
Поразка органів кровообігу різноманітне, але в основному виражається дистрофічними змінами міокарда. У початковій стадії їх серцеві тони приглушені, прискорені, чути систолічний шум функціонального характеру, мабуть, пов`язаний з анемією і дегідратацією. Артеріальний тиск в основному підвищено, але діастолічний тиск іноді знижується до нуля.
Набряк легень розвивається при гіпергідратації і полягає в накопиченні набрякової рідини в інтерстиціальній тканині легень, переважно в області легеневих воріт, де екскурсія легких менш виражена. Своєчасне розпізнавання цього важкого ускладнення крім методів фізикального дослідження можливо за допомогою рентгенографії легких, при якій виявляють гомогенну тінь, що має обриси метелика.
Стадія оліго- анурії звичайно триває 3-4 дні, рідше -2-3 тижні. Якщо причиною ішемії нирки є тимчасовий розлад кровообігу в ній, стадія олигоанурии нетривала і протікає доброякісно. Але частіше якщо ішемія тривала, то ОНП має важкий перебіг і для регенерації канальцевого епітелію потрібно більше часу. Це важливо враховувати, так як сечовиділення починається тільки після регенерації епітелію канальців. При так званому ранньому діурезі добова кількість сечі перевищує 300 мл, але зміст залишкового азоту в крові все ще залишається високим. Сеча, що виділяється в цей час, містить білок, еритроцити, циліндри, а іноді і цукор. Новоутворені канальцевий клітини ще не в повній мірі здійснюють реабсорбцію електролітів, тому разом з сечею втрачається велика їх кількість, що призводить до посилення осмотичного діурезу. Рівень залишкового азоту в крові поступово знижується, починається поліуріческая стадія, або стадія відновлення ОНП.
У стадії відновлення, незважаючи на виділення великої кількості сечі і тенденцію до нормалізації азотемии, стан хворого все ще залишається важким, так як втрати води і електролітів значні, питома вага сечі низький і в ній мало азотовмісних речовин. Гіперкаліємія швидко змінюється гіпокаліємією, ще більш підвищується рівень натрію в крові. Втрата великої кількості рідини супроводжується ексікозом, гіпотонією, затемненням свідомості. Неадекватна корекція біохімічних порушень в цій стадії захворювання може призвести до погіршення стану хворого і навіть до його загибелі. Тому необхідно систематично і ретельно контролювати діурез і зміст електролітів в крові. Якщо їх відшкодування відбувається правильно, то функція нирок незабаром відновлюється, поліуріческая стадія змінюється стадією одужання. При цьому стан дитини поліпшується, добовий діурез повертається до вікової норми, а відносна щільність сечі збільшується.
Зміни з боку крові і сечі (анемія, гіпоальбумінемія, еритроцитурія) нерідко зберігаються протягом тривалого часу, а невисокий рівень відносної щільності сечі спостерігається протягом багатьох місяців і навіть років.
У всіх стадіях ОНП внаслідок пригнічення захисних реакцій організму дитини можуть виникати різні інфекційних ускладнень. У оліго- ануріческой стадії часто приєднуються пневмонії, пієлонефрит, септицемія, бактеріємія. Тому боротьба з інфекцією є одним з основних моментів в комплексному лікуванні ОНП.
Перебіг і результат ОНП залежить від викликали її причин, ступеня пошкодження ниркової паренхіми, а також від своєчасності та адекватності лікування. Безпосередньою причиною смерті в стадії анурії можуть бути незворотні ураження нирок, набряк і гіперкаліємія, а в стадії відновлення діурезу - велика втрата води і електролітів.
Діагностика ОНП не представляє особливих труднощів. Ретельно зібраний анамнез дозволяє виявити фактори, що сприяють її виникненню, а саме: травму, опік, сепсис, отруєння, хірургічні втручання, переливання крові та ін. Крім того, потрібно враховувати, що в дитячому віці анурия часто виникає при обструкції сечових шляхів.
У визначенні форми ОНП (преренальная, ренальная, постренальная) відому допомогу надає радиоизотопная ренография, при якій для кожної форми ОНП характерний певний тип кривої. У складних для діагностики випадках застосовують пункційну біопсію нирки. При постренальной формі ОНП необхідно рентгенологічне дослідження.
У випадках тривалої «безпричинної» анурії потрібно враховувати можливість розвитку повного симетричного некрозу коркового речовини нирок, який нерідко спостерігається при інфекційних захворюваннях і порушенні коагуляционной системи крові.
Біохімічні зрушення в організмі хворого ОНП, незалежно від причини, що їх викликала, майже завжди однотіпни- тому і методи лікування в основному однакові і обумовлені стадією захворювання.
У початковій стадії ішемічних форм ОНП показана інтенсивна терапія, спрямована на боротьбу з шоком і артеріальною гіпертензією. Вона передбачає призначення серцевих глюкозидів (строфантину К, коргликона), засобів, що підвищують тонус стінки судин (кордіаміну, метазона, норадреналіну гідротартрат), введення крові та кровозамінників, а також антикоагулянтів (гепарин) і ін. Якщо порушення ниркового кровообігу викликано сольовим гиповолемией внаслідок проносу або блювоти, то необхідно заповнення втрати рідини і електролітів. Заповнення втрати води найкраще шляхом прийому per os. Якщо у дитини блювота, рідина (найкраще 20-30% р-р глюкози) потрібно вводити внутрішньовенно. Глюкоза володіє енергетичною цінністю і, крім того, сприяє підвищенню осмотичного діурезу.
У початковій стадії ОНП хворому потрібно вводити манітол або лазикс. Лікувальні заходи краще проводити після збагачення організму кіслородом- в іншому випадку шок може перейти в незворотну фазу і привести до загибелі хворого.
У оліго- ануріческой стадії корекцію дисбалансу електролітів проводять відповідно до його клінічними проявами і біохімічними показниками. При гіперкаліємії вводять глюкозу (разом з інсуліном) і калію глюконат. Для відновлення кислотно-лужної рівноваги вводять 3-5% розчин натрію гідрокарбонату. Якщо хворий може пити, - йому призначають мінеральні води (Боржомі, Єсентуки № 4 або № 17 та ін.).
При дегідратації і гіпонатріємії застосовують вливання ізотонічного розчину натрію хлориду, питний режим. При гіпергідратації показано зменшення прийому води, введення гіпертонічного розчину натрію хлориду, а також калію хлориду або калію глюконату. У стадії олигоанурии надлишкове введення рідини небезпечно, так як може призвести до набряку мозку та легень і навіть до смерті хворого. Дитина повинна приймати стільки рідини, скільки він втрачає: тому велике значення має щоденне зважування дитини.
При ОНП велику кількість продуктів азотистого обміну виділяється через травний канал. Тому часті промивання шлунка і очисні клізми сприяють швидшому виведенню азотистих речовин. Крім того, завдяки цим заходам, припиняються болісні нудота і блювота.
З медикаментозних засобів нерідко застосовують введення кофітола (5 10 мл внутрішньовенно або внутрішньом`язово) - хороші результати дає переливання плазми або альбуміну.
ОНП завжди супроводжується зниженням резистентності організму до інфекції. Тому у всіх стадіях ОНП показана антибіотикотерапія. Для того щоб не порушити синтез амінокислот в кишках (в цьому процесі бере участь кишкова флора), антибіотики вводить в основному парентерально менш токсичними є препарати з групи пеніцилінів. Для попередження суперинфекции необхідний ретельний догляд за порожниною рота (полоскання розчином натрію бікарбонату, прийом лимонного соку), що одночасно є профілактикою стоматиту і паротиту. Щоб уникнути виникнення пролежнів і постінфекційних флегмон необхідні систематичний догляд за шкірою, щоденна зміна білизни, боротьба з внутрішньолікарняної інфекцією і ін.
У стадії оліго-анурії потрібно призначати достатню кількість вітамінів групи В і аскорбінової кислоти як з метою лікування, так і для відшкодування їх втрати.
При порушеннях функцій печінки показані ін`єкції глюкози з інсуліном, камполон, сирепар.
У стадії відновлення діурезу, особливо в його перші дні, продовжують лікування, розпочате в оліго- ануріческой стадії, так як при цьому все ще тривають (іноді навіть посилюються) гіперкаліємія і гиперазотемия. Значна частина хворих з ОНП гинуть саме в цій стадії. Недолік калію краще заповнювати прийомом per os, так як в цьому випадку калій, всмоктуючись у травному каналі, депонується в печінці і надходить у кров постепенно- при внутрішньовенному ж введенні його легко може розвиватися гіперкаліємія. Дефіцит натрію необхідно заповнювати введенням рівних кількостей изотонических розчинів натрію хлориду і глюкози.
Раціональне харчування хворого ОНП має сприяти боротьбі з інтоксикацією і накопичення вільного калію в організмі. У стадії оліго-анурії апетит у дітей різко знижений, прийому їжі перешкоджає також нудота і блювота. У цих випадках для зменшення білкового катаболізму показана вуглеводна дієта (виключаючи фруктові соки, які містять велику кількість калію). Разом з вуглеводами хворому потрібно вводити липидную суміш.
Зменшенню клітинного розпаду сприяє достатня енергетична цінність прийнятої їжі, а також введення анаболічних стероїдів (неробол та ін.). При ОНП з успіхом застосовують дієту типу Джованетті, дитячий варіант якої містить 18-20 г білків, 70-90 г жирів, 350-400 г вуглеводів із загальною енергетичною цінністю 8374-10 467 кДж (2000- 2500 ккал). Основними харчовими продуктами, що входять в цю дієту, є рис, картопля, молоко, сметана, вершкове масло, яйця. Кількість солі не повинно перевищувати 2 г на добу.
У стадії відновлення діурезу часто спостерігаються бронхопневмонії, розвивається або загострюється пієлонефрит. Внаслідок неадекватного лікування може знову виникнути оліго-анурія і супутні їй зміни в інших органах і системах.
Надалі, у міру згасання патологічного процесу і регенерації канальцевого епітелію, поступово відновлюється функціональна здатність нирок, в результаті чого нормалізуються водно-електролітний баланс, зміст залишкового азоту та інші показники гомеостазу.
Стадія одужання є найбільш тривалою з усіх стадій ОНП і, в залежності від ступеня тяжкості патологічних змін, може тривати до 6 місяців, іноді навіть 1-2 роки. У цій стадії, не дивлячись на задовільний загальний стан дитини, функціональна здатність нирок дещо знижена, тому діти протягом тривалого часу повинні перебувати під диспансерним наглядом. Питання про відновлення працездатності (що відповідає віку фізичне навантаження, відвідування школи або дитячого садка та ін.) В кожному конкретному випадку потрібно вирішувати індивідуально.