Пошкодження мошонки - основи практичної урології дитячого віку
Закриті пошкодження мошонки виникають при прямому ударі, падінні з висоти на тверді предмети, обмеженні або здавленні мошонки. Ізольована травма мошонки відноситься до легких пошкоджень. Закриті травми мошонки супроводжуються великим або меншим крововиливом, через що одна з її половин або вся мошонка збільшується в розмірах, досягаючи іноді великий величини. Шкіра мошонки набуває синьо-червоний колір, складки її згладжуються, вона блищить. При значних крововиливах гематома мошонки поширюється на статевий член, промежину, внутрішню поверхню стегон, передню черевну стінку.
Хворі зазвичай скаржаться на збільшення мошонки, відчуття важкості і печіння. При пальпації мошонки тільки в окремих випадках відзначається помірна болючість, тканини її напружені, яєчка і їх придатки промацати не вдається.
Залежно від місця утворення розрізняють поверхневі і глибокі гематоми, останні в свою чергу ділять на екстра-та інтравагінальні.
Поверхневі гематоми локалізуються в м`ясистої оболонці. При екстравагінальних гематомах кров скупчується в пухкої клітковині мошонки, а при інтравагінальних - в порожнині піхвової оболонки яєчка, утворюючи гематоцеле. Глибокі гематоми утворюються при поєднаних пошкодженнях мошонки і вагінальних оболонок або сім`яного канатика або мошонки і яєчок або його вагінальної оболонки.
Діагностика закритих ушкоджень мошонки технічно нескладне труднощів. У перші години після травми хворих укладають в ліжко, забезпечують спокій мошонки за допомогою суспензорія або щільно прилягають плавок, застосовують холод і гемостатичні засоби. С. Г. Орел і І. А. Горячев (1972) при наростанні крововиливи рекомендують накладати на мошонку помірно давить. Для прискорення розсмоктування гематоми більшість авторів через 4 7 діб після травми застосовують УВЧ і теплові процедури (солюкс, парафінові аплікації, зігріваючі компреси і ін.). У тих випадках, коли гематома, незважаючи на проведені заходи, продовжує збільшуватися, виникає необхідність в ранньому оперативному втручанні. Воно полягає у видаленні крові й гемостазе з подальшим дренуванням рани. Оперативне лікування показано і при гематомах, які чинять спротив розсмоктуючутерапії. Деякі автори рекомендують проводити оперативні втручання в ранні терміни, так як великі гематоми нерідко повністю не розсмоктуються і тривалий консервативне лікування в кінці кінців закінчується операцією.
Поява таких симптомів, як біль в області пошкодження, напруга тканин мошонки і підвищення температури тіла, свідчить про нагноєнні гематоми. При цьому показана термінова операція - розтин гематоми і широке дренування її порожнини. При зволіканні з операцією захворювання може ускладнитися флегмоною або гангреною мошонки (Г. С. Гребенщиков, 1959). У таких випадках лікування повинно бути хірургіческім- необхідно зробити множинні широкі розрізи з розтином tunica dartos і забезпечити дренування рани.
Відкриті пошкодження мошонки і її органів у дітей найчастіше бувають рваною-забиті, колотими і різаними. Вони можуть бути ізольованими та поєднаними з одночасним ушкодженням інших органів. Найчастіше поранення мошонки поєднуються з пошкодженням яєчок, м`яких тканин стегон, прямої кишки, сечового міхура і ін.
Колоті рани мошонки не уявляють собою важкого пошкодження і в основному не потребують хірургічного лікування. Різані ушкодження мошонки внаслідок наявності в ній м`язових і еластичних волокон супроводжуються значною розбіжністю країв, особливо при поперечному розташуванні рани. Міцне з`єднання тонкої шкіри, позбавленої підшкірної жирової основи, з м`ясистою оболонкою сприяє подворачіваніе країв рани всередину, а наявність в мошонці добре розвиненої мережі кровоносних судин обумовлює при травмуванні рясна кровотеча з утворенням великих гематом. При пораненні вагінальної оболонки яєчка його легко виявити в рані по молочному кольору білкової оболонки (Г. С. Гребенщиков і І. П. Шевцов, 1970). Іноді випадання яєчка спостерігається навіть при порівняно невеликому раневом отворі. Б. Н. Хольц (1927) цей феномен пояснює тим, що яєчко виштовхується назовні через еластичності його тканин і скорочення м`язових волокон tunica dartos. Внаслідок швидкого утворення навколо яєчка рубцевої тканини може відбуватися його утиск (Б. А. Шмуклер, 1953). У більш пізні терміни після травми яєчко покривається грануляційною тканиною, і виявити його в більшості випадків неможливо, так як воно мимоволі втягується в мошонку і рана заживає (І. Н. Шапіро, 1941).
Забруднення рани мошонки часто призводить до її нагноєння і утворення в окремих випадках флегмони і навіть гангрени мошонки.
Пошкодження мошонки можуть ускладнитися орхитом, епідидимітом, інфарктом яєчка і водянкою його оболонок.
Лікування ізольованих поранень мошонки полягає в хірургічній обробці рани, видалення сторонніх тіл, розтині гематоми, ретельному гемостазі, накладення рідкісних швів із залишенням дренажу в порожнині рани і призначення антибіотиків. Після операції хворого укладають в ліжко, мошонці надають високе становище. Завдяки гарному кровопостачанню навіть великі рани мошонки порівняно швидко гояться первинним натягом.
При рваною-забитих ранах необхідно посічений розтрощені і некротизовані ділянки шкіри, видалити сторонні тіла, зробити гемостаз, промити рану антисептичним розчином і зблизити краї рани, залишивши дренаж. У разі необхідності в нижній частині мошонки накладають контрапертуру і через неї вводять дренаж.
Великі гематоми потрібно широко розкрити і дренувати щоб уникнути їх нагноєння і розвитку флегмони або гангрени. Гнійні затекло при цьому можуть поширюватися на промежину і передню черевну стінку, викликаючи септичний стан у хворого (В. А. Семенов, 1955).
При відкритих пошкодженнях мошонки з випаданням яєчка після хірургічної обробки рани його занурюють в мошонку, а рану ретельно дренують і ушивають окремими швами. Якщо випало яйце не було своєчасно вправлений в мошонку, його звільняють від зрощень, очищають від надлишкових грануляцій та занурюють в ложі, приготоване з тканин мошонки. Рану вшивають окремими швами і дренують. Якщо вправити яєчко в мошонку не вдається, виробляють хірургічну обробку рани і накладають рідкісні шви, в повному обсязі які зближують її краю. Надалі яєчко поступово втягується в мошонку (А. І. Васильєв, 1939 І. Г. Вольпян, 1947- М. Н. Жукова, 1969).
У тих випадках, коли через великі дефектів шкіри мошонки яєчка підвішені на насіннєвих канатиках абсолютно голими, Г. С. Гребенщиков і І. П. Шевцов (1970) рекомендують після хірургічної обробки рани накласти асептичну пов`язку. За даними авторів, у міру очищення рани яєчко спаивается з краями клаптів мошонки і поступово піднімається вгору внаслідок скорочення волокон м`яза, що піднімає яєчко. У зв`язку з великою розтяжністю шкіри, через 2-3 тижні яєчко занурюється в мошонку, і тільки в нижній частині її формується невеликий рубець, спаяний з яйцем. При повному відриві мошонки методом вибору є пересадка яєчка під шкіру живота, пахових областей або стегон або створення мошонки з клаптя шкіри живота (Д. П. Чухриенко і А. В. Люлько, 1972).
Велика рухливість яєчок завдяки скороченню в момент травми m. cremaster сприяє тому, що вони мало уразливі для травмуючого агента. Травма яєчка і його придатка супроводжується зазвичай пошкодженням мошонки. Розрізняють закриті і відкриті ушкодження яєчок і їх придатків.
