Абсцес і карбункул нирки - основи практичної урології дитячого віку
При абсцесі нирки спочатку відбувається некроз ділянки ниркової тканини внаслідок її ішемії, а потім починається гнійне запалення цієї ділянки. Тому в порожнині абсцесу разом з гноєм знаходять і обривки ниркової тканини. Якщо причиною абсцесу є уріногенний інфекція, то в області ниркового сосочка, а потім навколо всієї ниркової піраміди з`являються сіро-жовті смуги (інфільтрація інтерстиціальної тканини) - в результаті в кірковій речовині нирки утворюється гнійник.
Незважаючи на те що такий процес називають солітарні абсцесом нирки, гнійників може бути несколько- іноді вони об`єднуються і займають весь полюс нирки.
Аналогічно абсцесу виникає карбункул нирки, який отримав свою назву через зовнішню схожість з однойменною захворюванням шкіри. Карбункул нирки являє собою ізольоване гнійне запалення коркового речовини у вигляді запального інфільтрату, що підноситься над поверхнею нирки, на верхівці якого знаходяться кілька злилися між собою дрібних гнійників. Вся освіта має конічну форму і темно-червоний колір. У більш пізній стадії в області карбункула утворюється чашевидное поглиблення, облямоване інфільтрацією і заповнене гноєм і некротизованими тканинами. У 95% випадків захворювання одностороннє.
Досить часто (в 25% випадків) спостерігається одночасно апостематозний нефрит і карбункул нирки. Треба думати, що ці захворювання іноді є стадіями одного і того ж процесу.
Якщо карбункул зростає в бік мозкової речовини нирки, він може розкритися в чашку ниркової лоханкі- навпаки, якщо зростання відбувається переважно до периферії нирки, гній може розплавити її фіброзну капсулу і викликати гнійний паранефрит або, якщо карбункул знаходиться в верхньому кінці нирки, поддіафрагмальний абсцес.
Після стихання гнійного процесу на місці карбункула розвивається грануляційна тканина, яка потім перетворюється в рубець. На фронтальному розрізі він має форму клина, вершина якого звернена в сторону ниркової балії, а підстава - до коркової речовини. У цьому місці фіброзна капсула склерозірована і тісно спаяна з ниркою. Якщо карбункулів кілька і вони займали великий простір, процес може закінчитися сморщиванием нирки.
Таким чином, всі три описаних вище захворювання є гнійні вогнища метастатичного походження з некрозом ділянки ниркової тканини. Відрізняються вони лише локалізацією гнійників і ступенем поширеності некрозу. Схожа і їх клінічна картина, хоча вона має деякі нюанси.
В першу чергу потрібно відзначити, що при цих захворюваннях виражені явища інтоксикації, а власне ниркові симптоми відсунуті на задній план, причому їх характер і інтенсивність багато в чому залежать від того, первинно дане захворювання або воно розвинулося на тлі вже наявної патології нирки (нефроуретеролітіазу, звуження мисково-сечовідного сегмента і ін.). Не останнє місце серед чинників, що сприяють розвитку абсцесу, карбункула нирки або апостематозного нефриту, займають урологічні операції (переважно на сечоводі), а також ендоскопічні дослідження. Наведемо один приклад.
У дівчинки 7 років з повним подвоєнням правого сечоводу одне з сечовідних отворів відкривалося в піхву. Було вирішено зберегти верхню частину подвоєною правої нирки. З цією метою сечовід верхній частині нирки було відсічено поблизу піхви і вшитий (анастомоз кінець в бік) в інший сечовід. Діаметр сечоводів був нормальний (близько 3 мм), а шовний матеріал (кетгут) - досить товстий. На 7-й день після операції у дівчинки з`явилися біль у ділянці нирки і гектическая температура тіла. Енергійне лікування антибіотиками виявилося неефективним, катетеризація сечоводу не вдалася (катетер не проходив вище місця анастомозу). Була зроблена люмботомія, під час якої під фіброзною капсулою нирки було виявлено безліч дрібних гнійників, місцями зливалися один з одним. Зважаючи на небезпеку розвитку сепсису нирка була вилучена. На розрізі виявилося, що нирка повністю заповнена гноєм.
Як уже згадувалося, при гострих гнійних процесах, які розвинулися гематогенно, перебіг захворювання швидке і бурхливе з вираженими загальними явищами, а місцеві симптоми при цьому стерті або зовсім відсутні. При уріногенний інфікуванні поряд із загальними ознаками захворювання виражені і симптоми з боку нирки, є також дані про їх патології та в анамнезі. Тому діагностика в цих випадках є менш складною.
По тяжкості і ступеня прогресування захворювання розрізняють чотири типи його перебігу. Із своїм гострим перебігу озноб і підвищення температури тіла відзначаються кілька разів на день. Клінічна картина нагадує гострий сепсис, симптоми з боку нирок відсутні або виражені настільки слабо, що на них не звертають уваги. Ця форма захворювання дуже важка, крім того, загальний стан дитини не дозволяє застосовувати інструментальні методи діагностики, тому необхідна допомога запізнюється.
При гострому перебігу захворювання загальний стан хворого також важке: озноб, гектическая температура тіла. Однак в цих випадках більш виражені симптоми ураження нирок у вигляді болю, збільшення нирки і змін в сечі.
При підгострому перебігу хвороби гнійник в нирці більш обмежений, тому загальні симптоми не так різко виражені, зате помітніше ознаки ураження нирки.
Латентний перебіг захворювання обумовлено послідовним появою гнійників в нирці, причому між виникненням двох гнійників проходять іноді дні і навіть тижні. Поява кожного гнойничка супроводжується невеликим ознобом, помірним підвищенням температури тіла, симптомами, що свідчать про поразку нирок-через хвилеподібного перебігу таку форму захворювання ще називають рецидивуючої. Послідовний розвиток безлічі дрібних гнійників може викликати зморщування нирки, так як при зворотному розвитку гнійного вогнища відбувається його рубцювання. У таких випадках під час операцій з приводу сечокам`яної хвороби під фіброзною капсулою нирки видно маленькі зірчасті рубці. З інших симптомів при зазначеному захворюванні часто спостерігаються загальна слабкість, головний біль, а при відсутності лихоманки - адинамія, анорексія, біль в суглобах і м`язах, зазначає поряд з симптомами з боку нирки.
Кожен озноб і подальше підвищення температури тіла свідчать про утворення нових гнійних вогнищ. Під час одного з таких нападів може розвинутися токсико-інфекційний шок з блідістю шкіри, рясним потовиділенням, різким зниженням артеріального тиску аж до колапсу, який може привести до смерті хворого. У більшості випадків приводом для розвитку шоку є проведення інструментального дослідження.
При гострому перебігу захворювання в крові відзначається різко виражений лейкоцитоз - до 30-40 Г / л (30 000 - 40 000 в 1 мм 3), нейтрофільоз - до 0,8 (80%) і більше, збільшення ШОЕ.
Адинамія іноді приймає характер прострації. Ейфорія в періоди зниження температури тіла - поганий прогностичний ознака.
У дітей грудного та дошкільного віку різко виражені порушення функції травної системи у вигляді блювоти, метеоризму, болю в жівоте- іноді відзначається картина «гострого живота». Ознаки подразнення очеревини можуть бути викликані розташуванням гнійника поблизу від неї-при розтині гнійника в порожнину очеревини починається перитоніт.
З огляду на те що застосування інструментального дослідження при гострому і гострому перебігу захворювання різко обмежена, велике значення для діагностики крім анамнезу та клінічної картини набувають фізичні методи дослідження, особливо пальпація нирки, при якій відзначається хворобливість нирки, особливо в точці перетину XII ребра з найдовшого м`язом спини, а також в області проекції сечоводу, на три пальці справа або зліва від пупка. Іноді у хворих виражена контрактура м`язів попереку, що проявляється на сколіоз або вимушеним згинанням ноги в тазостегновому суглобі (симптом клубової м`язи) - цей симптом особливо наочно виражений при паранефрите.
При гематогенному виникненні процесу патологічних змін сечі в перші дні захворювання немає, так як гнійний осередок ще не пов`язаний з сечовими шляхами. Іноді в сечі виявляють білок, але його поява пояснюється реакцією нирок на інфекційний процес. Нерідко відзначається гематурія, проте її діагностична цінність невелика, так як цей симптом супроводжує майже всі захворювання нирок.
Особливе значення має лейкоцитурія, яка при уріногенний інфікуванні повинна відзначатися і до розвитку гнійного вогнища в нирці, але після цього ступінь її збільшується. Поява великої кількості гною в сечі зовсім не означає самолікування, а може свідчити про спорожнення одного з гнійників, але решта зазвичай ізольовані від сечових шляхів.
У деяких хворих спостерігається зниження функції здорової нирки, іноді навіть анурія, що значно обтяжує їх стан. Треба думати, що причиною таких морфологічних і функціональних змін здорової нирки є токсинемія, яка крім лабораторних показників проявляється субіктерічность забарвленням шкіри і склер.
Застосування ендоскопічних методів діагностики в розпал хвороби неприпустимо, тому що, незважаючи на суворе дотримання правил асептики і антисептики, майже неминуче призводить не тільки до загострення процесу, але нерідко і до токсико-інфекційного шоку, який може викликати смерть хворого.
У тих випадках, коли намічається оперативне втручання, обов`язкове ескреторная урографія. Крім того, що цей метод демонструє наявність і функціональну здатність здорової нирки, він також дає цінні відомості і про хвору нирці. Так, при звіряння декількох урограм з`ясовується, що нирка фіксована і не має дихальної рухливості. При карбункул нирки одна або кілька чашок незаповнені контрастною рідиною ( «ампутовані») або здавлені ззовні. Якщо карбункул або абсцес повідомляється з порожнинами нирки, виходить додаткова тінь - контраст заповнює порожнину гнійника.
Нерідко досить цінну інформацію дає оглядовий знімок сечової системи, на якому можна побачити збільшення контурів нирки, їх нечіткість - поступовий перехід тіні нирки в тінь навколишніх тканин, при наявності в них склеротичних або запальних змін. У пізній стадії апостематозного нефриту, навпаки, нерідко тінь нирки чіткою лінією відокремлена від принирковий тканин ( «ореол розрідження»).
Рентгенологічні зміни по частоті розташовуються в наступному порядку: збільшення нирки, сколіоз в хвору сторону, розмитість контурів нирки, обмеження рухливості, пізніше виділення, контрастної речовини, «ореол розрідження» і т. Д.
Інші методи рентгенологічного дослідження (ретропневмоперітонеум, ниркова ангіографія) застосовують тільки за спеціальними показаннями, особливо при підозрі на пухлину нирки.
Бурхливий і тяжкий перебіг гнійних захворювань нирок, неможливість застосування найбільш інформативних методів дослідження значно ускладнюють своєчасну діагностику. Це видно на секційному матеріалі, за яким діагностичні помилки складають майже 40%.
