Хронічний пієлонефрит - основи практичної урології дитячого віку
Багато авторів вважають хронічний пієлонефрит результатом або продовженням гострої фази цього захворювання і тому говорять про гостру і хронічну стадіях пієлонефриту. Якщо враховувати єдність етіологічних чинників, можливих шляхів поширення інфекції і патоморфологічних змін в нирках, це думка ніби не позбавлене підстави.
Однак не можна не брати до уваги ту обставину, що у великої кількості хворих на хронічний пієлонефрит була відсутня гостра фаза захворювання або, у всякому разі, не було відповідних гострого процесу клінічних проявів. Тому доводиться припускати, що в цих випадках пієлонефрит з самого початку протікав в стертій, латентній формі і перехід від гострої фази до хронічної стався непомітно.
Крім того, пієлонефрит, перенесений дітьми в грудному віці, міг залишитися нерозпізнаним, особливо якщо він протікав в легкій формі або з симптоматикою, що не характерною для цього захворювання (диспепсичні, менінгеальні явища та ін.).
У таких випадках особливо важливо вміло збирати і аналізувати анамнестичні дані так як іноді вдається з`ясувати у батьків, що в минулому у дитини були цистит або біль в області попереку, в животі і т. П. За цими даними іноді можна припустити, що дитина раніше переніс гострий пієлонефрит.
Існує три можливих варіанти переходу гострого пієлонефриту в хронічний. В одних випадках після більш-менш вираженої клінічної картини, типової для гострого пієлонефриту, процес стихає і залишається кілька другорядних симптомів у поєднанні з лейкоцитурией. Вона виражена не різко, але тримається довго, так як навіть адекватно підібрані антибіотики та інші антибактеріальні засоби дають лише короткочасний нормалізацію осаду сечі, в основному в період лікування.
В інших випадках гострий пієлонефрит характеризується хвилеподібним перебігом з частими загостреннями і врешті-решт переходить в хронічний. Можливий і третій варіант: стихання гострого пієлонефриту, потім тривала клініко-лабораторний ремісія і тільки після цього - розвиток хронічного пієлонефриту.
До факторів, що сприяють переходу гострого пієлонефриту в хронічний, в першу чергу відноситься уростаз, при якому нирка в повному обсязі спорожняється від інфікованої сечі. Велике значення для переходу пієлонефриту в хронічну стадію має наявність в організмі вогнищ хронічного запалення, що не піддавалися лікуванню в гострій стадії пієлонефриту або відразу після неї. Тривалий перебіг запального процесу в нирках відзначається також при діабеті, ослабленні захисних сил організму і інших станах.
При неадекватному або недостатньо інтенсивному і тривалому лікуванні хворих з гострим пієлонефритом процес також може перейти в хронічний.
Приблизно в 1/4 всіх випадків пієлонефриту вражена одна з нирок, частіше-права. При двосторонньому пієлонефриті ступінь ураження нирок різна: в одній з них насилу можна виявити ознаки ураженості, тоді як в інший спостерігається термінальна стадія процесу - зморщування.
Патологоанатомічна картина захворювання багато в чому залежить від тривалості перебігу, стадії, інтенсивності клінічних проявів і тому досить різноманітна. Стінки ниркової балії і чашок деформовані, іноді покриті фібрином, навіть із`язвлени. Фіброзна капсула нирки потовщена, з працею відділяється від паренхіми.
Особливо виражені зміни в інтерстиції нирки, що представляють собою великі інфільтрати, які зазвичай розташовані на кордоні між кірковим і мозковою речовиною нирки.
У молодих инфильтратах (недавно виникли) переважають клітинні елементи, а в старих - сполучна тканина.
Патологоанатомічно розрізняють чотири стадії перебігу пієлонефриту. У I стадії клубочки ниркових тілець ще збережені, інтерстицій помірно, але дифузно інфільтрірован- в II стадії частина клубочків гіалінізованої, канальці нефронів частково атрофовані, інфільтрати мають чіткі межі, починається розмноження сполучної тканини-III стадія характеризується загибеллю безлічі клубочків. канальці заповнені колоїдної масою. У IV стадії кіркова речовина нирки стоншується, відбувається надлишкове розвиток сполучної тканини, яка заміщає паренхіму нирки.
Ці зміни поступово наростають і закінчуються сморщиванием нирки. Зморщена нирка зменшена в розмірах, має жовтувато-сірий колір, поверхня її дрібнозернистий, ниркова тканина ущільнена, місцями повністю заміщена сполучною тканиною.
Залежно від давності захворювання, вірулентності мікрофлори, глибини морфологічних змін і ряду інших факторів клінічна картина хронічного пієлонефриту може бути різною. Оскільки в нирці поряд з ділянками закінченого склеротичного процесу є і свіжі інфільтрати, клініка проявляється двояко: недостатністю нирок тій чи іншій мірі і запальним процесом різної активності.
У великої групи хворих (15- 20%) відзначається мінімальна симптоматика - працездатність збережена, патологічні зміни в сечі з`являються лише при стресових ситуаціях (інтеркурентних інфекція, перевтома, хірургічне втручання та ін.), Але незабаром зникають. Однак при уважному обстеженні можна виявити ряд відхилень від норми: дитина менш рухливий, ніж його однолітки, апатичний, іноді відзначається субфебрильна температура тіла, у деяких хворих звертає на себе увагу легка анемія або артеріальна гіпертензія.
У 80% хворих клінічна картина більш виражена. Спочатку порушується загальний стан хворого - дитина апатичний, швидко втомлюється, його турбує головний біль, біль в жівоте- він блідий, не додає в масі, майже постійно тримається субфебрильна температура тіла. У деяких випадках ці ознаки більш різко виражені і поєднуються з дизурією, вираженою азотемією, анемією.
Залежно від симптомів, що переважають в клінічній картині, деякі клініцисти виділяють три форми хронічного пієлонефриту: гипертензионном, гіперазотеміческую і анемічну (Г. Маждраков і ін.). На наш погляд, такий розподіл є необгрунтованим і недоцільно, так як в різних стадіях захворювання провідне значення набуває то один, то інший симптом, тому виділення будь-якого з них може викликати недостатню увагу до іншими ознаками. Що стосується азотемии, то слід зазначити, що більшість перерахованих вище загальних симптомів (гіподинамія, головний біль і ін.) Можна пояснити саме підвищенням в крові рівня азотовмісних речовин, в першу чергу креатиніну і сечовини.
При дослідженні сечі хворих на хронічний пієлонефрит в більшості випадків відзначають помірну лейкоцитурією, протеїнурію, бактериурию. Для більшої впевненості в діагнозі необхідні підрахунок лейкоцитів, визначення ступеня бактеріурії, бактеріологічне дослідження сечі.
Про пригніченні функції нирок свідчать зменшення відносної щільності сечі, погіршення показників проби за Зимницьким, зниження видільної здатності нирок з добового діурезу і відносної щільності сечі (проба Мурванідзе).
Найбільш ранніми методами, які виявляють зниження функціональної здатності нирок, є кліренс-тести, при цьому відзначається збільшення фільтраційної фракції (при гломерулонефриті вона, навпаки, знижена).
За допомогою цистоскопії можна виявити запальні зміни слизової оболонки сечового міхура, зяяння сечоводо отворів, виділення з них каламутній, з пластівцями, сечі, запізнювання виділення индигокармина з однієї або обох сторін.
При радіоізотопної ренографии вже в початковій стадії хронічного пієлонефриту спостерігається зниження висоти секреторною фази, пізній підйом кривої, подовження екскреторної фази. В термінальній стадії пієлонефриту крива изолинию, що свідчить про полном- виключенні нирки.
На динамічних сцінтіграммах нирок ознаками пієлонефриту є зменшення накопичення активності, уповільнення виведення ізотопу.
Рентгенологічна картина хронічного пієлонефриту в значній мірі залежить від давності захворювання і інтенсивності його проявів. Одним з ранніх рентгенологічних ознак вважають спазм чашок, переважно верхніх (рис. 120). У більш пізніх стадіях хвороби з`являються деформація чашок, їх секвестрация, атонія верхніх відділів сечових шляхів (рис. 121). Рентгенологічним проявом деформації чашок є феномен Ходсона - якщо чашки нормальної нирки розташовані по правильній кривій, то при хронічному пієлонефриті відстань між чашками і контуром нирки різне і з`єднує їх лінія неправильна.
Мал. 120. урограммах: спазм ниркових чашок.
Мал. 121. Висхідна уретеропіелограмма: права зморщена нирка.
Про співвідношення чашечно-мискової системи і паренхіми нирки дає уявлення ренокортікальний індекс.
Однак обчислення цього індексу і перевірка феномена Ходсона можливі при хорошій видільної функції нирок. Значно уражена, а тим більше зморщена нирка не виділяє контрастної речовини ( «німа» нирка). У цих випадках на висхідній пієлограма видно, що вона зменшена в розмірах, хоча зморщену нирку потрібно диференціювати від гипоплазирована.
При ангіографії в ранній стадії пієлонефриту відзначаються звуження ниркової артерії, а також склеротичні зміни внутрішньонирковий артеріальних стволов- місцями видно майже безсудинні зони - симптом «обгорілого дерева».
Пункційна біопсія, зважаючи на очаговости процесу, дає позитивні результати приблизно в 60-70% випадків.
Таким чином, при діагностиці пієлонефриту необхідно оцінювати в сукупності дані анамнезу, клінічні прояви та результати інструментальних досліджень.
Незважаючи на труднощі діагностики пієлонефриту, в урологічній клініці він розпізнається правильно в 90% випадків, в терапевтичної ж, де немає можливості застосування інструментальних методів дослідження, пієлонефрит залишається нерозпізнаним в половині випадків, що підтверджується даними аутопсії.
Функціональні дослідження нирок застосовують не тільки для діагностики, але і використовують в динаміці для контролю за ефективністю лікування.
