Лікування дефектів розвитку сечівника - основи практичної урології дитячого віку

Незначні анатомічні дефекти розвитку сечівника, при відсутності порушення акту сечовипускання і викривлення статевого члена, в лікуванні не потребують.
При невеликій дістопіі зовнішнього отвору сечовипускального каналу і його звуженні показано насильницьке розширення отвори - мєатотомія. При інших формах гіпоспадії (мошоночной і промежностной) потрібні більш-менш складні, іноді багатоетапні втручання.
Незважаючи на те що не всі фахівці дотримуються єдиної думки щодо оптимальних термінів терапії гипоспадии, все ж бажано, щоб всі етапи лікування були закінчені до 7-8 років, а ще краще - до надходження дитини в школу. При цьому, якщо операція двоетапна, то перший етап - корекцію статевого члена можна проводити в віці 2 3 років, а відновлення сечівника - в 5-6 років. Індивідуальні відхилення, зрозуміло, можливі й особливо стосуються вибору термінів для проведення другого етапу хірургічного лікування, так як для створення повноцінного сечівника необхідно певний розвиток статевого члена, наявність шкіри для пластики уретри і різні інші чинники.
У тих випадках, коли немає значного викривлення статевого члена, а також, коли його розвиток закінчено, доцільно обидва етапи операції провести одномоментно.

Потрібно враховувати і те, що створення сечівника не завжди відбувається гладко, так як буває часткове або повне розходження швів. При цьому виникає необхідність у повторній пластиці, яка можлива тільки через кілька місяців після першої спроби. Це подовжує терміни закінчення лікування.
Оперативне лікування гіпоспадії тонке і марудна справа. Велике значення для результату операції мають досвід хірурга, правильне визначення запасу придатною для пластики шкіри, добре підібраний інструментарій та особливо шовний матеріал (найкраще найтонша капронова нитка).
Іноді для хорошого загоєння операційної рани застосовують відведення сечі шляхом накладання надлобкового свища сечового міхура або промежинного свища сечовипускального каналу. Слід, однак, врахувати, що ні той ні інший спосіб не запобігає проникнення невеликої кількості сечі до новоствореного сечовипускальний канал.
Щоб уникнути цього, багато хірургів використовують постійне видалення сечі катетером.
У підлітків первинного загоєнню рани перешкоджає ерекція статевого члена. Для попередження ерекції або, у всякому разі, для зменшення її слід виключити з дієти гострі продукти і обмежити кількість вуглеводів, вжити заходів, необхідних для щоденної дефекації, призначати седативні засоби (седуксен, піпольфен та ін.).

Операції при гіпоспадії

При звуженні зовнішнього отвору сечовипускального каналу, незалежно від віку дитини і рівня дістопіі, застосовують мєатотомія. Операція полягає в тому, що на бічних поверхнях отвори роблять два розрізи довжиною по 3-4 мм і потім слизову оболонку сечівника 1-2 кетгутовимі швами підшивають до шкіри. Після такої операції дещо збільшується дістопія отвори, зате новостворене не має тенденції до звуження.

Мал. 103. «Чоловіча хорда» до (а) і після (6) корекції.

Корекцію викривлення статевого члена в основному застосовують в якості першого етапу операції, перед створенням нового сечівника. До операції необхідно ретельно з`ясувати характер і ступінь викривлення статевого члена, зрощення його з шкірою мошонки, стан печеристих тіл, наявність запасу шкіри для закриття дефекту, який утворюється після випрямлення і подовження статевого члена (рис. 103). Для випрямлення викривленій частини необхідно повне висічення рудиментарної уретри - хорди, повне звільнення печеристих тіл від рубцевих зрощень на дорсальній поверхні статевого члена. Після його випрямлення виникає необхідність пластики дефекту шкіри. Найбільш простим способом є розсічення шкіри в поперечному і зашивання клаптів в поздовжньому напрямку (спосіб Duplay).
Однак така пластика придатна лише при легких ступенях викривлення статевого члена. Для більш виражених випадків до зазначеного переміщенню шкірних клаптів додають кругової розріз шкіри ближче до вінцевої борозни (операція по Меуег) - подовження виходить достатня, проте при цьому оголюється значна частина стовбура статевого члена.
У випадках, коли і така пластика виявляється недостатньою, застосовують переміщення трикутних клаптів шкіри (рис. 104), а іноді клаптів з більш складною конфігурацією (наприклад, по Н. Е. Савченко).
Для успіху подібних операцій велике значення має визначення запасу шкіри і ретельне планування переміщення клаптів. Якщо запас шкіри статевого члена недостатній для закриття дефекту, то можна використовувати крайню плоть.

Мал. 104. Етапи пластики статевого члена зустрічними клаптями (а, б, в).

Мал. 105. Закриття свища сечовипускального каналу.
У цих випадках листки крайньої плоті розщеплюють і закривають ними дистальну частину статевого члена. При цьому крайню плоть не відокремлюють від підстави, а роблять в ній надріз, за допомогою якого клапоть крайньої плоті надягають на головку члена і закріплюють швами (метод Ombredanne).
Відновлення сечівника є найважливішим етапом оперативного лікування гіпоспадії.
Існує кілька способів створення відсутньої частини сечівника, з яких в даний час найчастіше застосовують пластику місцевими тканинами і набагато рідше - пластику тканинами, взятими з більш віддалених ділянок тіла.
Пластика місцевими тканинами має на увазі створення сечівника зі шкіри статевого члена, мошонки або з листків крайньої плоті або комбінацію цих можливостей.
Найбільш часто використовується метод Duplay, при якому на волярной (нижньої) поверхні статевого члена, на протязі всієї відсутньої частини сечівника, роблять два поздовжніх розрізу на відстані 15 мм один від одного. Краї утворився клаптя злегка отсепаровивают і зашивають на зразок трубки. Трубку - новостворений сечовипускальний канал - поміщають в жолоб між запалими тілами п зверху закривають її, стягуючи краю шкіри статевого члена. Потім цілість сечівника відновлюють дворядним циркулярним швом.
Недоліком цього способу є те, що шкіра статевого члена не завжди достатня для створення двошарової уретри. У таких випадках утворивсядефект доводиться закривати шкірою мошонки або листком крайньої плоті.
Значну економію шкіри дає спосіб Brown, за яким також роблять два паралельних розрізу, але утворився клапоть НЕ зашивають у вигляді трубки, а залишають розпластаним на місці сечівника. Зашиваються між собою лише краю бічних клаптів. В результаті утворюється канал, передню стінку якого утворює шкіра статевого члена епідермальним шаром всередину, а задню - та ж шкіра епідермальним шаром назовні. Епітелізація поверхні новоутвореного каналу відбувається швидко (за 6-7 днів). Необхідною умовою є хороша адаптація країв рани (П-подібними швами) і герметичність лінії шва (часті шви, застосування медичного клею). Важливо не проходити ниткою в просвіт нового каналу, так як і тут відбувається швидка епітелізація і залишаються дуже вузькі свищі, які не мають схильності до самостійного закриття (рис. 105).
Якщо запас шкіри статевого члена недостатній (наявність рубців після корекції викривлення, неможливість зіставлення країв шкіри), то і при цьому способі для створення каналу використовують шкіру мошонки. Така шкіра легко мобілізується, але виходить канал, в просвіті якого залишаються волосся, які заподіюють хворому багато незручностей (осідання на них сечових солей, каменеутворення і ін.). Попередня епіляція, навіть електрокаутерізації коренів волосся, не завжди допомагає попередити такі ускладнення. Найбільш доцільно застосовувати для створення сечівника листки крайньої плоті (операції по Thiermarm, А. П. Фрумкіна та ін.). Ці ж клапті можна використовувати для закриття дефекту шкіри після створення сечівника по Duplay або будь-якого іншого способу.
В особливо важких випадках гіпоспадії, коли запас місцевих тканин абсолютно недостатній, доводиться запозичувати шкіру з передньої стінки живота або з внутрішньої поверхні стегна у вигляді вільного клаптя або клаптя на ніжці. Такі операції рідко дають задовільний функціональний та косметичний ефект і тому останнім часом майже не застосовуються.
Одним із способів збільшення запасу шкіри є нанесення релаксаційних розрізів на протилежну сечівнику поверхню статевого члена. Деякі урологи (В. П. Колеватов) рекомендують попередньо розтягнути шкіру і після цього (скажімо, через місяць) робити уретеропластіку.
Сечові свищі, які можуть розвиватися після уретеропластікі, також вимагають оперативного закриття шляхом сегментарної резекції сечівника або ж шляхом освіження країв норицевого ходу і закриття його кісетним швом.

Пластика при епіспадіі

На відміну від гипоспадии при епіспадіі сильніше виражена деформація статевого члена, він розщеплений і сплощений. При легких формах епіспадіі з успіхом застосовують ті ж операції, що і при гіпоспадії.
Більш складним є лікування тотальної епіспадії, яка по своїй анатомічній картині наближається до екстрофія сечового міхура і часто супроводжується повним нетриманням сечі. У таких випадках рекомендують спочатку відновити передміхурову частину сечівника і тим самим створити умови для утримання сечі. При цьому хороші результати дає операція, розроблена В. М. Державіним. Суть її полягає в тому, що внутрішній сфінктер сечівника створюють з м`язів сечоміхурового трикутника шляхом зближення і зшивання країв нижньої його половини. Утворюється воронкоподібний м`язовий жом, який добре справляється з функцією утримання сечі. Під час операції оголюють всю передню стінку сечового міхура і дворядним швом з країв стінки утворюють трубку, яка проходить під лобковим симфізом і виходить назовні. Утворюється подовжена шийка міхура, сам сечовий міхур трохи зменшується. Операцію проводять дітям у віці не менше 7 років, корекцію статевого члена проводять пізніше, у віці 13-14 років.
Якщо для закриття дефекту недостатньо шкіри статевого члена, то використовують шкіру крайньої плоті, хоча у неї при епіспадіі є вуздечка, що перешкоджає мобілізації листків крайньої плоті. Якщо відновити сфінктер сечівника не вдалося, виникає необхідність в створенні уретеросігмоанастомозг тим чи іншим способом, як при екстрофія сечового міхура. На наступному етапі лікування роблять пластику розщепленого статевого члена.