Ізольовані пошкодження сечоводів - основи практичної урології дитячого віку
Ізольовані пошкодження сечоводів у дітей спостерігаються вкрай рідко. Завдяки еластичності і рухливості здоровий сечовід при травмі легко зміщується, і тільки при дуже сильному ударі він притискається до поперечних відростках хребетного стовпа і внаслідок цього розривається. Найчастіше ушкодження сечоводів спостерігаються при важких поєднаних травмах інших органів або випадкових порушеннях цілісності їх під час оперативних втручань на органах черевної порожнини, малого тазу, заочеревинного простору і при ендоуретральних маніпуляціях, Г. А. Баїра і Н. А. Куш (1975) спостерігали п`ятьох дітей з ізольованим пошкодженням сечоводів. У чотирьох з них травма була пов`язана з помилковим хірургічним втручанням, а у одного виникла в результаті вогнепального поранення. Описані випадки травми при лапаротомії з приводу хвороби Гиршспрунга, а також при черевно-промежинна проктопластики з приводу атрезії прямої кишки. У хлопчика 4 років єдина аномальна нирка була прийнята за пухлину черевної порожнини, яку намагалися видалити, в результаті чого сечовід був перев`язаний і відтятий. Під нашим наглядом перебував хворий з вогнепальним пораненням, у якого підозра на поранення сечоводу виникло на 7-й день після лапаротомії (з ушиванням ран тонкої і товстої кишок), коли було помічено виділення сечі з рани. Хворому була проведена нефректомія.
Д. В. Кан (1967) розрізняє такі види пошкодження сечоводів: лігування, розсічення, відрив від сечового міхура, резекція сегмента і розтрощення. Пошкодження сечоводів ділять на відкриті і закриті. Для закритих пошкоджень сечоводів поздовжніх, поперечних або з размозжением стінки характерно повне або часткове їх руйнування.
Ми спостерігали 8 дітей з пошкодженням сечоводів. У 2 з них відзначалися удари нирки без порушення цілості ниркової капсули і сечоводу. Через 2-3 роки після травми ці діти поступили в урологічне відділення з приводу стриктури сечоводу і уретерогідронефрозу. Ретельне обстеження дозволило нам прийти до висновку, що причиною стриктури у них з`явилася травма сечоводу. У двох інших випадках при аутопсії було виявлено розтрощення нирки і сечоводу. У цих хворих в результаті автодорожньої травми були важкі поєднані ушкодження органів грудної клітки, черевної порожнини та заочеревинного простору.
У дитини 11 років ушкодження сечоводу відбулося при його катетеризації. Ще у 2 дітей лівий сечовід був пошкоджений при хірургічних втручаннях з приводу аномалій прямої кишки, заднього проходу. У хлопчика 13 років відрив зміненого запальним процесом сечоводу стався під час видалення коралловидного каменю з миски.
Причиною пошкодження сечоводів під час катетеризації є використання жорсткого катетера з мандреном.
Зазвичай травми сечоводів поєднуються з пошкодженням інших органів, тому діагностувати їх на підставі клінічної картини складно і важко. Удари, неповні розриви сечоводу, часткове руйнування його стінки розпізнаються вкрай рідко. Зазвичай таких хворих лікують з приводу забитого нирки. Далеко не завжди вчасно діагностується і повний розрив стінки сечоводу. Відразу після травми симптоми поранення сечоводу неясні і зазвичай маскуються симптомами пошкодження органів черевної порожнини або грудної клітини, з яких найчастіше відзначають напруження передньої черевної стінки і блювоту. Тільки у деяких дітей буває одноразова гематурія, яка зазвичай залишається непоміченою. В результаті того, що увагу лікаря в першу чергу приваблюють важкі супутні пошкодження, виникають важкі ускладнення у вигляді сечових затекло, флегмон, сечових свищів, склеротичних процесів в клітковині і стриктури сечоводу, що закінчуються часто Нефректомія, а в ряді випадків і летальним результатом.
Стійкі клінічні прояви виникають через 2-3 діб після травми. До них відносяться ознаки сечової інфільтрації або витікання сечі в рану або в черевну порожнину. Сечова інфільтрація заочеревиннійклітковини супроводжується хворобливістю і припухлістю в ділянці нирок, а також появою набряків в області статевих губ у дівчаток і мошонки - у хлопчиків.
При перев`язці сечоводу під час операції знижується добовий діурез, з`являється наростаючий біль в попереку. Однак слід пам`ятати, що зменшення кількості сечі може спостерігатися не тільки при лигирование сечоводу, але і при зневодненні організму, низький артеріальний тиск і ін.
Найбільш інформативним методом діагностики ушкодження сечоводу у дітей є екскреторна урографии. Цей метод дозволяє визначити стан і ступінь прохідності сечоводу, рівень його пошкодження і виявити затекло контрастної речовини в навколишні тканини. При перев`язці сечоводу контрастну речовину на урограммах не проходить нижче перешкоди, а у разі порушення цілісності стінки сечоводу видно безформний сечовий затік. Сечовід вище лігатури, а також балія і чашка зазвичай розширені.
Залежно від характеру пошкодження сечоводу і ступеня порушення цілості його стінки лікування може бути консервативним або оперативним.
Консервативне лікування зазвичай показано при ударі і надриві стінки сечоводу без порушення його цілісності, при пошкодженнях під час ендоуретральних маніпуляцій. Воно включає призначення анальгетиків, антибіотиків і препаратів, спрямованих на попередження розвитку періуретерітов істриктур (лидаза, пентоксил, метилурацил та ін.), А також теплові процедури.
Оперативне лікування полягає в спорожненні сечового затека і відновленні безперервності органу. При пошкодженні необхідно зробити все можливе для збереження не тільки повноцінної, а й ослабленої в функціональному відношенні нирки. Нефректомія допустиме лише при повному руйнуванні паренхіми нирки і втрати нею функції.
При бічному пошкодженні сечоводу і відсутності сечової інфільтрації операція полягає в накладенні 2-3 вузлуватих кетгутових швів. При повному розриві сечоводу слід знайти периферичний і центральний його кінці і накласти первинний шов. Щоб уникнути звуження в місці шва рекомендують розтинати сечовід НЕ поперечно, а в косому напрямку і з`єднувати кінці його (не захоплюючи слизову оболонку) П-подібними швами, що чергуються з вузлуватими (рис. 134). Це дає можливість дещо збільшити просвіт сечоводу.
При зшиванні слід уникати великого виділення сечоводу з навколишніх тканин і мобілізації, так як це призводить до порушення кровопостачання його стінок з наступним некрозом.
При технічно правильному виконанні сечовивідних-сечовідного анастомозу зберігається нормальний просвіт сечоводу, що забезпечує нормальну функцію нирки.
Якщо травма сечоводу поєднується з сечовий інфільтрацією, то операцію ділять на два етапи. Спочатку одним з методів відводять сечу (нефростомія, уретеростомія, дренування заочеревиннійклітковини) і тільки через 6-10 тижнів після ліквідації сечової інфільтрації роблять пластичну і відновну операцію. У таких випадках доводиться проводити резекцію сечоводу з наступним зшиванням його кінців.
При порушенні цілісності тазової частини сечоводу найбільше застосування отримала уретероцістонеостомія.
Операцію можна виконувати ретро- і трансперітонеально. Переважна більшість хірургів вважають за краще екстраперітонеального доступ, так як він дозволяє забезпечувати надійне дренування післяопераційної рани. Однак при великих пошкодженнях або рубцевих змінах виявити і виділити юкставезикальном відділ сечоводу іноді дуже важко. Виходячи з цього, Д. В. Кан (1973) рекомендує виконувати операцію, застосовуючи обидва доступу - екстра-та трансперітонеально.
При руйнування нижньої третини сечоводу щоб уникнути його натягу методом вибору є операції Van Hook-Boari, Demel або їх модифікації.
а б
Мал. 134. Методи ушивання сечоводу.
а - зшивання відрізків кінець в кінець- б - зшивання відрізків кінець в кінець з видаленням сечоводу в косому напрямку для збільшення просвіту.
При значних дефектах сечоводу і виражених на великій відстані його змінах виробляють часткове або повне заміщення трансплантатом з кишки. Однак після цієї операції нерідко розвиваються важкі ускладнення, тому її
рекомендують тільки при пошкодженні сечоводу єдиної нирки на значному протязі.
Відкриті ізольовані травми сечоводів, в порівнянні з пораненнями інших органів, зустрічаються дуже рідко. У переважній більшості випадків лівий і правий сечовід пошкоджується з однаковою частотою, причому переважно страждає нижня третина сечоводу. З відкритих ушкоджень розрізняють забій, дотичне поранення без пошкодження всіх шарів стінки сечоводу, поранення з пошкодженням всіх шарів стінки сечоводу, перерва сечоводу.
Клінічна картина відкритих поранень сечоводів різноманітна. Незабаром після травми на перше місце виступають симптоми, які свідчать про пошкодження органів черевної порожнини або грудної клітини-ознаки поранення сечоводу відсутні або вони слабо виражені, і їх не беруть до уваги. Тільки у 1 3 постраждалих спостерігається нетривала помірна гематурія, яка при повних розривах відзначається одноразово (І. М. Ігліцин, 1955, і ін.). Правильний діагноз зазвичай ставлять при виділенні з рани сечі. Після поранення сечоводу з порушенням цілості його слизової оболонки сеча надходить спочатку в навколишню клітковину і тільки через добу, а іноді і пізніше починає витікати через зовнішню рану. Однак і при цьому поранення сечоводу діагностується не відразу, так як кров`янисту сечу, якою просочується пов`язка, приймають за кров (Л. І. Дунаєвський). При пошкодженні очеревини сеча потрапляє в черевну порожнину, в результаті чого розвивається перитоніт, від якого постраждали гинуть раніше, ніж виявляється травма сечоводу. Якщо ж відтік сечі назовні утруднений і вона не проникає в черевну порожнину, розвиваються урогематома, сечові затекло і перебіг захворювання приймає несприятливий характер. Жирова клітковина швидко піддається некрозу, утворюються флегмони, що супроводжуються ознаками сечової інтоксикації і сепсисом.
При пораненнях тазової частини сечоводу виникають сечові інфільтрації, що симулюють поранення задньої стінки сечового міхура. Неточна діагностика таких пошкоджень може спричинити за собою марна проведення операції надлобкового перетину сечового міхура (П. Г. Дівненко, 1955). При несвоєчасній діагностиці настає гнійне розплавлення жирової клітковини малого таза, яке нерідко закінчується смертю хворого.
Правильний діагноз відкритих ізольованих поранень сечоводів у дітей, так само як і у дорослих, встановлюють за допомогою спеціальних урологічних досліджень. З цією метою застосовують ті ж методи діагностики, що і при закритій травмі сечоводу (хромоцистоскопия, екскреторна інфузійна урографія і ретроградна уретеропіелографія). Оглядовий рентгенівський знімок нерідко дозволяє визначити наявність стороннього тіла і його положення. Щоб встановити ставлення стороннього тіла до сечоводу, виробляють оглядовий рентгенівський знімок з введеним в сечовід катетером.
При диференціальної діагностики поранень сечоводу цінним методом є ретроградна пієлографія в поєднанні з фістулографія, за допомогою якого можна отримати повне уявлення про хід і напрямку сечового свища, а також про локалізацію поранення сечоводу.
Лікування відкритих пошкоджень сечоводів тільки хірургічне. При свіжих пораненнях оперативне втручання полягає в широкому розтині рани, видалення сторонніх тіл, кров`яних згустків і ін., Дренуванні жирової клітковини, попередженні надходження сечі в заочеревинного простору. При повному розриві сечоводів необхідно провести зшивання його кінців і тим самим врятувати нирку. У більш пізні терміни після травми при наявності сечової інфільтрації пластичні операції протипоказані. Операцію в таких випадках слід закінчити уретеростоміей або пересадкою центрального кінця сечоводу в шкіру. У гіршому випадку, якщо функціональна здатність контралатеральної нирки невідома, центральний кінець пошкодженого сечоводу перев`язують і накладають нефростому. Надалі після усунення сечової інфільтрації і при збереженні функції нирки приступають до реконструктивних операцій.
