Пошкодження сечового міхура - основи практичної урології дитячого віку
Пошкодження сечового міхура у дітей зустрічаються відносно рідко і є, головним чином, результатом транспортної, спортивної або побутової травми. За спостереженнями різних авторів, серед пошкоджень внутрішніх органів розриви сечового міхура складають від 4,4 до 11,5%. Згідно зі статистичними даними, пошкодження сечового міхура частіше зустрічається у весняно-літній період у дітей шкільного віку. Механізм виникнення травматичних розривів сечового міхура визначається як характером самої травми, так і різними сприятливими моментами. Пошкодження сечового міхура можливо тільки при його наповненні.
У дітей сечовий міхур, на відміну від дорослих, лежить високо біля входу в порожнину великого таза. Ось чому для виникнення розриву сечового міхура у дітей має значення не стільки величина травмуючої сили, скільки її напрямок і місце для вкладання, ступінь наповнення сечового міхура, швидкість і раптовість травм.
Зсередини сечовий міхур може бути пошкоджений при грубому або форсованому введенні різних інструментів - металевого катетера або бужа, цистоскопа і т. П.
Пошкодження сечового міхура ділять на закриті, відкриті, ізольовані та поєднані. У дітей переважають закриті ушкодження сечового міхура, причому вони часто поєднуються з травмами кісток таза, зовнішніх статевих органів, органів черевної порожнини, прямої кишки і ін. У більшості випадків спостерігається поєднання пошкодження сечового міхура і кісток таза. За даними В. Л. Ямпільського (1972), частота пошкоджень кісток таза при травмі сечового міхура може бути представлена в такій послідовності: лобкові кістки, крижі, клубові і сідничні кістки, стегно та тазостегновий суглоб. Пошкодження сечового міхура при переломі кісток тазу може виникнути або в результаті натягу лобково-міхурово зв`язок при розбіжності уламків лобковихкісток, або в результаті наскрізного поранення стінки міхура уламками тазових кісток, або ж внаслідок стиснення ними переповненого міхура, що призводить до раптового і різкого підвищення внутріпузирного тиску і, як наслідок, до розриву сечового міхура.
Як закриті, так і відкриті пошкодження сечового міхура можуть бути внутрішньочеревна, внебрюшінние і поєднаними. Позаочеревинні розриви сечового міхура при переломі кісток тазу наступають при пораненні його стінки осколками лобкових, рідше сідничних і клубових кісток і вкрай рідко при натягу і розриві лобково-міхурово зв`язок.
В. П. Дьяконов (1969) всі пошкодження сечового міхура ділить на чотири групи: 1) прості: а) внебрюшінние, б) внутрібрюшінние- 2) змішані (поєднання поза- і внутрибрюшинного розриву) - 3) поєднані: а) з переломами кісток таза, б) з ушкодженнями інших органів, черепа, кісток скелета і др 4) ускладнені:
а) шоком, б) перитонітом, в) сечовий інфільтрацією тканин таза.
З нашої точки зору, класифікація В. П. Дьяконова є підмогою для практичних лікарів В оцінці особливостей випадку і вибору методу лікування.
Травма сечового міхура у дітей, так само як і у дорослих, відноситься до важких пошкоджень. І хоча сама по собі при своєчасно наданій допомозі вона сумісна з життям, проте важкі поєднані поранення і їх ускладнення нерідко призводять до летального результату (М. Н. Жукова, 1969).
Під нашим спостереженням знаходилися 28 дітей з закритим пошкодженням - розривом сечового міхура (25 хлопчиків і 3 дівчинки). У 15 дітей розрив сечового міхура був внебрюшинний, у 11 - внутрішньочеревно і у 2 - змішаний. Поєднані пошкодження сечового міхура відзначалися у 17 постраждалих, з них з переломами кісток тазу - у 11, ребер - у 2, черепа - у 2, з переломами кісток тазу і розривом кишок - у 1. Всі діти оперовані, в результаті чого 25 осіб одужали і 3 померли від поєднаної травми, несумісної з життям.
Е. М. Устименко (1978) та інші автори виділяють також непроникаючі пошкодження сечового міхура, до числа яких відносяться удари і неповні розриви. При ударі стінки сечового міхура утворюються підслизові або внутрістеночних крововиливи, рідко мають значні розміри. До неповним розривів автор відносить такі, при яких розриву піддається лише частина шарів стінки сечового міхура. Залежно від того, які верстви стінки сечового міхура пошкоджені, розрізняють зовнішні і внутрішні розриви. Удари і неповні розриви стінки сечового міхура можуть перетворитися в повні розриви (рис. 135).
Закриті пошкодження сечового міхура супроводжуються різноманітними симптомами, і тому діагностика їх у дітей іноді дуже важка. Клінічна картина пошкодження багато в чому залежить від ступеня і характеру порушення цілісності стінки сечового міхура.
Мал. 135. Цистоскопія: неповний розрив сечового міхура.
Раннім проявом внебрюшінний пошкоджень сечового міхура у дітей є виникнення незабаром після травми помилкових позивів на сечовипускання, що супроводжуються хворобливими тенезмами і виділенням невеликої кількості (іноді декількох крапель) сечі, забарвленої кров`ю, або крові. Виникнення цього симптому обумовлено випорожненням сечового міхура в околопузирное простір через дефект, що утворився в його стінці. При внутрішньоочеревинних розривах сечового міхура хворі в перші години після травми часто знаходяться в стані шоку чи колапсу. Найбільш раннім і частим симптомом пошкодження сечового міхура є біль в животі, яка спочатку локалізується в лобкової області, а пізніше поширюється по всьому животу і носить розлитої, іноді переймоподібний характер. У міру збільшення околопузирной урогематоми біль внизу живота посилюється, іррадіює в промежину і зовнішні статеві органи, напруга черевної стінки над лобком нарастает- перкуторно відзначається тупість без чітких меж, що розповсюджується в пахову область-з`являється припухлість тканин в лобкової і пахової областях або промежини, нерідко набряк мошонки або статевих губ. При одночасному пошкодженні сечового міхура і кісток таза хворий блідий, покритий холодним потом, відзначається тахікардія, зниження артеріального тиску. З приєднанням інфекції розвивається сечова флегмона, уросепсис.
До часто зустрічається симптомів внутрішньоочеревинних розривів сечового міхура належить відсутність сечовипускання при частих несправжніх позивах до нього. У таких хворих сеча надходить в черевну порожнину через дефект, що утворився в стінці сечового міхура. Іноді, незважаючи на наявність внутрибрюшинного розриву сечового міхура, акт сечовипускання може бути збережений завдяки тампонаді дефекту стінки сечового міхура петлею кишки чи сальником. При цьому сеча надходить в черевну порожнину або безперервно невеликими порціями, або періодично під час підвищення внутріпузирного тиску. В обох випадках симптоми подразнення очеревини наростають поступово, що ускладнює діагностику пошкодження сечового міхура і дезорієнтує хірурга (Е. М. Устименко, 1978). У міру наростання інтоксикації хворий стає млявим, нединамічним. У зв`язку з накопиченням рідини в черевній порожнині відзначається здуття живота, притуплення перкуторного звуку в пологих його частинах над лобком. Січовий перитоніт у дітей має мляво поточний характер і тільки при приєднанні інфекції (через добу і більше) переходить в гнійний перитоніт.
Поєднання пошкодження кісток таза та інших органів черевної порожнини в значній мірі погіршує і без того важкий перебіг внутрибрюшинного розриву сечового міхура.
Клінічна картина відкритого пошкодження сечового міхура, крім ознак, загальних із закритими ушкодженнями, характеризується виділенням сечі з раневого каналу.
Діагноз розриву сечового міхура ставлять на підставі анамнезу, клінічних проявів і результатів інструментального та рентгенологічного досліджень. При відсутності чіткого анамнезу більшість авторів рекомендують застосовувати діагностичну катетеризацию і висхідну цистографию. При катетеризації сечового міхура сеча або зовсім відсутня, або слабким струменем виділяється в невеликій кількості і забарвлена кров`ю. Якщо ж при внутрибрюшинном розриві сечового міхура катетер проходить через дефект в стінці міхура в черевну порожнину (що буває вкрай рідко), то може виділитися велика кількість сечі. Деякі автори, побоюючись внесення інфекції, висловлюються проти катетеризації, цистоскопії і висхідній цистографії при розриві сечового міхура. Однак ця точка зору поділяється не всіма. І дійсно, введення при внутрибрюшинном розриві сечового міхура стерильною контрастної рідини при строгому дотриманні правил антисептики і безпосередньо перед операцією не погіршити стан хворого, а, навпаки, дозволить встановити локалізацію розриву, його форму, розташування кісткових уламків (Д. П. Чухриенко, А. В. Люлько і В. Л. Лукич, 1969). Введення замість контрастної рідини газу може призвести до виникнення емболії, хоча можливість такого ускладнення невелика. Якщо з яких-небудь причин провести катетер через сечівник не вдається, то застосовують екскреторну інфузійну урографію.
Л. І. Дунаєвський (1970) рекомендує при підозрі на розрив сечового міхура починати дослідження з екскреторної урографії і тільки при негативному результаті вдаватися до висхідній цистографії. Однак, за даними Г. А. Баірова і Н. Л. Куща (1975), внутрішньовенна цистографія при травмі у дітей може не дати зображення сечового міхура і затека контрастної речовини.
На цістограмм при внебрюшинном розриві сечового міхура визначається дефект його стінки, контрастна рідина розташована в околопузирного просторі. При внутрибрюшинном розриві контрастну речовину знаходиться в черевній порожнині між петлями кишок. При неповному розриві сечового міхура контури його на цістограмм не змінені. На пневмоцістограммах при внутрибрюшинном розриві стінки міхура в поддиафрагмальном просторі можна побачити газ у вигляді півмісяцевих зон просвітління. Ускладненнями відкритої травми, а також гнійно-запальних процесів при закритому пошкодженні є свищі сечового міхура. Розрізняють зовнішні і внутрішні свищі. Зовнішні відкриваються на шкірі (промежини, стегна, сідниці, над лобком і ін.), А внутрішні - в сусідні органи (піхву, матку, пряму кишку). Для уточнення діагнозу застосовують висхідну цистографию або інфузійну урографію в поєднанні з фістулографія. При цьому на рентгенівських знімках відзначається заповнення контрастною речовиною не тільки сечового міхура і того органу, з яким він повідомляється, але і норицевого ходу між ними. За допомогою цих методів дослідження можна визначити локалізацію свища і стан стінок сечового міхура. Такі ж відомості дає екскреторна урографія. Неповні розриви сечового міхура у дітей не вимагають спеціального лікування. Тільки у випадку загрози виникнення повного розриву показано консервативне лікування - строгий постільний режим протягом 5-8 днів, холод на область живота, гемостатична і протизапальна терапія і при необхідності призначення анальгетиків.
При утрудненому сечовипусканні або затримці сечі більшість авторів рекомендують застосовувати постійний катетер або 2-3 рази на добу проводити катетеризацію сечового міхура з наступним промиванням його розчином фурациліну або риванолу. Ми в таких випадках встановлюємо двоходовий катетер і проводимо постійне зрошення сечового міхура протягом 5-8 діб антисептичним розчином.
При повних розривах сечового міхура хворого слід в ургентному порядку госпіталізувати і після короткочасної передопераційної підготовки оперувати під загальним ендотрахеальним знеболенням. Оперативне втручання при внебрюшінний розривах полягає у внебрюшинном оголенні сечового міхура, спорожнення сечового затека, визначенні локалізації пошкодження і його ушивання. Крім того, обов`язковою є ревізія черевної порожнини. З цією метою в верхньому кутку рани широко розсікають очеревину і оглядають органи черевної порожнини. При порушенні їх цілості в черевну порожнину вводять антибіотики і зашивають очеревину безперервним кетгутовим швом. У випадках розриву передньої або передньо стінки сечового міхура, краю його, якщо ще не встигла розвинутися сечова інфільтрація, з`єднують дворядними кетгутовими швами, не захоплюючи слизову оболонку. У сечовий міхур вводять двоходовий катетер або дві поліетиленові трубки і постійно зрошують його антисептичним розчином протягом 5-8 діб. При внебрюшинном розриві задньої або заднебоковой стінки сечового міхура одні автори рекомендують проводити екстраперітонізацію його з подальшим ушиванням рани з боку серозної оболонки, інші - вшивають рану трансвезікальной, з боку слизової оболонки, не вдаючись до екстраперітонізаціі сечового міхура, треті вважають за доцільне ушивать таку рану, обмежившись накладенням надлобкового свища. З нашої точки зору, виявлені розриви стінки сечового міхура будь-якої локалізації повинні бути вшиті. При цьому ми проти екстраперітонізаціі сечового міхура. Позаочеревинні розриви задньої і заднебоковой стінок необхідно ретельно ушивать з боку слизової оболонки. Щоб уникнути утворення лігатурних каменів накладають кетгутовие шви.
Оперативне лікування в пізні терміни, при наявності сечової інфільтрації, має включати ушивання дефекту стінки сечового міхура і накладення надлобкового свища. У таких випадках ми також вводимо в сечовий міхур дві дренажні труби - одну з широким, а іншу з вузьким внутрішнім діаметром для постійного зрошення сечового міхура. Однак такого дренування не завжди достатньо. При розривах передньої або передньо стінки сечового міхура в околопузирное простір через нижній серединний розріз додатково вводять 2 або більше трубок в залежності від локалізації і кількості ран. При необхідності роблять примусову аспірацію сечі за допомогою спеціальних приладів або гумових груш. В інших випадках обов`язковим є дренування через запирательное отвір околопузирной клітковини по Буяльському - Мак-Уортеру.
При поєднанні розриву сечового міхура із переломом кісток тазу лікування повинно включати заходи для профілактики остеомієліту і освіти свищів (Н. А. Лопаткін, 1970).
При внутрибрюшинном розриві сечового міхура роблять ніжнесредінная лапаротомию з подальшою ревізією органів черевної порожнини і сечового міхура. Черевну порожнину осушують від сечі і крові і двома рядами вузлових швів вшивають рану сечового міхура без захоплення слизової оболонки. Якщо відсутні ознаки перитоніту, черевну порожнину після введення антибіотиків вшивають наглухо. При наявності сечового перитоніту черевну порожнину дренують шляхом введення поліетиленової трубки через окремий розріз в бічній області живота (а однієї або двох сторін, в залежності від тяжкості випадку). Дренують черевну порожнину і в тих випадках, коли при ревізії виявлено пошкодження сечового міхура і полого органу черевної порожнини.
Одним з важливих питань є спосіб відведення сечі після ушивання внутрішньочеревно рани сечового міхура. З цього приводу існують різні думки. Одні автори до зашивання черевної порожнини внебрюшинно накладають надлобковий сечоміхуровий свищ, інші - спорожнюють сечовий міхур шляхом постійної катетеризації, треті надають хворому можливість самостійно мочитися, вдаючись до періодичної катетеризації. З нашої точки зору, кожен із зазначених способів можна застосовувати при дотриманні суворих показань. Надлобковий свищ сечового міхура ми рекомендуємо накладати при змішаних і множинних розривах сечового міхура, коли немає впевненості в герметичності шва, а також при поєднаних пошкодженнях зовнішніх статевих органів і перитоніті, розвиненому в зв`язку з пізнім оперативним втручанням при вкрай тяжкому стані хворого. В інших випадках замість постійного катетера ми відводимо сечу за допомогою двох поліетиленових трубок, застосовуючи постійне зрошення сечового міхура антисептичним розчином. Можливість мочитися самостійно ми надаємо дітям до 5 років при правильно і надійно проведеному ушивання невеликих ізольованих дефектів стінки сечового міхура.
У післяопераційному періоді протягом 7-14 днів призначають постільний режим, протимікробні препарати, фізіотерапевтичні процедури. В останні роки в таких випадках ми широко застосовуємо метилурацил і оротат калію. Ці кошти прискорюють процеси загоєння ран, мають протизапальну дію і підвищують захисні сили організму.
