Пієлонефрит - основи практичної урології дитячого віку
Відео: Лікар про причини варикозу. Про що умальчівает медицина
Пієлонефрит є такою формою паренхіматозного запалення ночек, при якій запальний процес захоплює також слизову оболонку верхніх відділів сечових шляхів.
Прийнято поділ пієлонефриту на первинний і вторинний. При первинному пієлонефриті захворювання розвивається без порушення відтоку сечі-вторинний ж пієлонефрит виникає в умовах уростаза. Такий поділ захворювання умовно, так як навіть при наявності уростаза не завжди вдається його виявити. Більш того, якщо підходити до питання з точки зору первинного вогнища, пієлонефрит завжди вторинний, так як інфекція в нирку зазвичай потрапляє з іншого гнійного вогнища, існуючого в організмі. Незважаючи на це, розподіл пієлонефриту на первинний і вторинний все ж важливо для клінічної практики, так як націлює лікаря на пошуки причин уростаза, а також первинного запального вогнища, тим самим багато в чому визначаючи терапевтичну тактику.
Вважають, що пієлонефрит - часто зустрічається захворювання. Однак наявні статистичні дані про його поширенні настільки суперечливі, що говорити про точні цифри неможливо. Все ж прийнято, що в дитячих урологічних стаціонарах первинний пієлонефрит відзначається у 15-20% хворих, а вторинний - у 30-40% З 5500 практично здорових дітей інфекція сечових шляхів була виявлена у 216 осіб, що становить 4% (Stansfield, 1966) . Із 5000 дітей, що лікувалися в лікарнях НДР з приводу захворювань сечових органів, у 4000 (80%) був пієлонефрит. У дитячому віці через частого наявності вроджених аномалій сечової системи переважає вторинний пієлонефрит. У більшості випадків хворіють дівчатка, що пояснюється порівняною легкістю висхідного інфікування верхніх відділів сечових шляхів. За нашими спостереженнями, дівчинки складають 72% хворих на первинний пієлонефрит.
Частоті пієлонефриту серед новонароджених і грудних дітей сприяє вроджена інфекція. У таких випадках пієлонефрит є іноді єдиним проявом сепсису. Серед факторів, що сприяють розвитку пієлонефриту, виділяють вроджену дисплазію ниркової тканини, а також сечовідний рефлюкс у новонароджених. Деякі автори вважають за можливе внутрішньоутробне інфікування нирки і в доказ наводять випадки виявлення пієлонефриту в перші ж години після народження дитини.
Морфологічні зміни при пієлонефриті досить різноманітні, носять в основному осередкового характеру і порівняно добре вивчені. Однак щодо фазовості процесу, зміни кровопостачання нирок і по ряду інших питань, зокрема про походження так званого інтерстиціального нефриту, думки патоморфології розійшлися. Одні виділяють інтерстиціальнийнефрит в якості самостійної нозологічної одиниці, вважаючи його абсолютно відмінним від пієлонефриту заболеваніем- інші, виявляючи при пієлонефриті зміни, характерні для інтерстиціального нефриту, вважають, що це дві фази одного і того ж захворювання. Слід зазначити, що більшість клініцистів також вважають, що інтерстиціальнийнефрит є початковою, абактериальной фазою пієлонефриту.
Мал. 119. Мікроскопічна картина при пієлонефриті.
Якщо гострий пієлонефрит розвинувся в результаті гематогенного проникнення інфекції, нирка збільшена, поверхня її нерівномірна, шорстка, має темно-червоний колір. Фіброзна капсула нирки потовщена і щільно прилягає до ниркової тканини, виражені явища перінефріта. Мікроскопічно навколо судин інтерстиціальної тканини видно безліч дрібноклітинних інфільтратів, які складаються з лейкоцитів, плазмоцитів і багатоядерних клітин. Інфільтрати розташовуються поблизу від канальців нефронів, епітелій яких истончен, а просвіт заповнений згустками фібрину, що включають лейкоцити, еритроцити, обривки клітин та ін. (Циліндри осаду сечі). Пізніше навколо канальців нефронів розвивається сполучна тканина, в результаті деякі з них зазнають гіаліновими переродження, а інші - атрофуються (рис. 119). В клубочок ниркового тільця бактеріальна флора і гній потрапляють вдруге, при розтині периваскулярних дрібних абсцесів. Тому в клініці на перший план виступають явища, характерні для ураження канальців, симптоми ураження клубочка приєднуються пізніше.
При електронній мікроскопії виявляють збільшення числа моноцитів, значні зміни в кількості і розміщенні ферментів (гіалуронідази, аденозінтріфосфатази і ін.), Що виражається в порушенні адсорбції води, обміну білків і ін.
Оскільки при гематогенному шляху інфікування спочатку уражається ниркова паренхіма, а потім вже сечові шляхи, деякі автори називають такий вид захворювання нефропіелітом.
При уріногенний інфікуванні перші зміни настають в ниркових сосочках. У мозковій речовині нирки з`являються сірувато-жовті смужки інфільтратів, потім процес поширюється на кіркова речовина, в якому навіть можуть виникати дрібні гнійники. У міру зворотного розвитку запального процесу гнійники розсмоктуються, інфільтрація зменшується і на їх місці утворюється сполучна тканина, з часом приймає рубцевий характер. У цих випадках ниркова тканина на розрізі має строкатий вигляд. Жирова капсула нирки склерозується - жир твердне, утворюючи окремі грудки, між якими є ділянки майже нормальної жирової тканини. Виражені запальні зміни у всій товщі стінок, особливо в слизовій оболонці ниркової балії і чашок, епітелій яких гиперемирован, а в підлягає сполучної тканини тривалий час зберігаються лейкоцитарні інфільтрати і набряк.
Гострий пієлонефрит. Для гострого пієлонефриту характерна тріада симптомів: озноб з наступним підвищенням температури тіла, біль в області попереку, лейкоцитурія. Після досить вираженого ознобу температура тіла досягає 39-40 ° С. На початку захворювання ці явища можуть повторюватися кілька разів на день, причому перед зниженням температури тіла і після нього відзначається рясне потовиділення.
Висока температура тримається 5-7 днів, потім поступово знижується до субфебрильної або нормальної, припиняються озноб. Біль за інтенсивністю не досягає ниркової коліки, хворий скаржиться на відчуття важкості, напруження в нирці, що посилюються при рухах, чханні і т. Д. Зазвичай біль відчувається з
одного боку і діти шкільного віку досить точно локалізують її. При зниженні температури тіла біль зникає, хоча відчуття тяжкості залишається.
У дітей у віці до 1 року захворювання часто протікає без температури і порушення функції травної системи, на передній план виступають субіктерічность забарвлення шкіри і склер- при високій температурі тіла нерідко спостерігаються спазмофилия, ексікоз і інші загальні симптоми.
При вивченні частоти окремих симптомів (Stansfield) виявилося, що анорексія спостерігалася у 96%, блювота - у 88, зниження маси тіла - у 75, запори або пронос - у 71, смердюча сеча - у 37, дизурія - у 8, набряки - у 5 і судоми - у 3% хворих. У більшості дітей температура тіла нормалізується швидко (за 3-5 днів), хоча сечовий синдром залишається тривалий час.
Нерідко виражена дизурія або тільки поллакиурия. У деяких дітей (в основному у дівчаток) дизуричніявища з`явилися на 2-3 дні раніше, ніж підвищення температури тіла. У частини хворих дизурия відзначалася і в минулому, причому іноді батьки знали про наявність у дитини тієї чи іншої аномалії, сечових каменів, циститу (якщо раніше проводилося урологічне обстеження). У деяких дітей до початку пієлонефриту було якесь інфекційне захворювання (ангіна, респіраторна інфекція) або диспепсичні явища і т. Д.
З інших симптомів гострого пієлонефриту потрібно відзначити більш-менш важкий загальний стан дитини, а також рясне потовиділення і часту блювоту, швидко призводять до значної дегідратації, особливо у маленьких дітей.
Область нирки (нирок) болюча, відзначається напруження м`язів живота і попереку, через що глибока пальпація не вдається.
Особливе значення для діагностики мають результати лабораторних досліджень. Зазвичай при гострому пієлонефриті відзначається виражений лейкоцитоз крові, зрушення лейкограми вліво, збільшення ШОЕ. У сечі виявляють невелику кількість білка, багато лейкоцитів, поодинокі еритроцити, іноді - циліндри (частіше у новонароджених і грудних дітей).
Функціональні дослідження нирок, а також рентгенологічні та радіологічні методи не завжди вдається застосувати для діагностики пієлонефриту через тяжкий стан дитини. Але в тих випадках, коли це можливо, на оглядовій рентгенограмі тінь нирки збільшена, на урограммах, радіоізотопної ренограмми і сцінтіграммах відзначаються ознаки значного зниження видільної здатності нирки. Нерідко рентгенографія виявляє захворювання, які ускладнилися пієлонефрит (аномалії розвитку, нефролітіаз).
Ендоскопічне дослідження при гострому пієлонефриті небажано. Якщо воно все ж необхідно, то при проведенні цистоскопії видно запальні зміни слизової оболонки сечового міхура і виділення пофарбованої індигокарміном сечі з хворої сторони.
Відео: Неврологія Дитячий невролог про застосування Трансфер Фактора
апостематозний нефрит
При апостематозном нефриті нирка збільшена, має сірувато-ціанотичним колір її фіброзна капсула потовщена, місцями погано відходить від ниркової тканини, яка після її відділення кровоточить. Під фіброзної капсулою знаходяться множинні дрібні гнійники, іноді зливаються. Діаметр кожного гнойничка - 2-5 мм. У мозковій речовині нирки ці гнійники розташовані радіально - від вершини ниркової піраміди до її заснування в кірковій речовині. У більш пізніх стадіях захворювання гнійники зливаються, іноді приводячи до повного розплавлення нирки.
