Лікування пошкоджень сечівника - основи практичної урології дитячого віку
Основні завдання при лікуванні ушкоджень сечівника: відновлення його непреривності- виключення попадання сечі в сечовий канал і навколишні його тканини з метою профілактики сечових затекло і флегмон- забезпечення сприятливого післяопераційного перебігу без участі сечовий інфільтрації. При свіжих непроникаючих пораненнях сечівника показані спокій, холод і профілактичне застосування анальгетиків. При затримці сечі проводять катетеризацію. Через 7-8 днів після травми призначають теплові процедури і розсмоктують засоби.
Якщо непроникаючі внутрішні пошкодження сечівника виникли під час грубого або невмілого інструментального дослідження, вилучення стороннього тіла або каменю уретри і ін., Необхідно негайно витягти інструмент і не відновлювати спроб до введення його в протягом 3-5 діб. У випадках профузного кровотечі з губчастої частини сечівника накладають що давить пов`язку- якщо ж кровотеча з простатичної частини, то на 2-3 доби в уретру вводять товстий катетер- крім цього, призначають рясне пиття і протимікробні препарати. На думку В. І. Русакова, при задовільному стані хворого в першу добу після травми, а також при відсутності виражених ознак сечової інфільтрації і запального процесу показано накладення первинного шва сечівника. Операцію проводять після короткочасної передопераційної підготовки, спрямованої на попередження шоку. Розрізом над лобком оголюють сечовий міхур, відсмоктують сечу і виробляють його ревізію. Ретроградно в сечовипускальний канал вводять буж (без зусилля). Потім приступають до промежинним етапу операції. Для цього розсікають тканини до луковічнопещерістих м`язів і перетинають луковично-прямокишечную зв`язку. Видаляють гематому, в зовнішній отвір сечовипускального каналу без зусиль вводять буж і виявляють його розрив. Іноді для виявлення розриву вводять в уретру два зустрічних бужа. На невеликому протязі виділяють і мобілізують кінці відрізків сечівника і тонкими кетгутовимі нитками зшивають краю його передньої стінки. Потім замість бужей в сечовипускальний канал вводять поліетиленову трубку (діаметром 0,5-0,6 см) і зшивають краю бічних і задньої стінок. Кінець поліетиленової трубки фіксують до голівки статевого члена. Ушивання сечівника на трубці проводять при частковому його розриві.
Рану на промежини вшивають наглухо, залишаючи на 1-2 доби гумовий випускник. У сечовий міхур також вводять дренажну поліетиленову трубку. Рану сечового міхура і передньої черевної стінки вшивають вузловими швами і вже в операційній налагоджують постійне зрошення сечового міхура антисептичним розчином.
У тих випадках, коли важкий стан хворого не дозволяє зробити оперативне втручання на сечівнику або хірург не володіє технікою цієї операції, В. І. Русаков рекомендує провести цистотомії і дуже обережно ретроградно ввести в сечівник тонку поліетиленову трубку, що сприяє порівнянні країв рани і створює умови для її первинного загоєння. У сечовий міхур вводять подвійну дренажну трубку і рану зашивають наглухо до дренажів. В післяопераційному періоді налагоджують активну відсмоктування сечі і постійне промивання сечового міхура. Однак введення трубки в сечовипускальний канал допустимо тільки при його частковому розриві. При повних розривах сечівника у переважної більшості хворих ввести трубку не вдається. Крім того, в недосвідчених руках ця маніпуляція може посилити або викликати кровотечу і інші ускладнення. Ми рекомендуємо в таких випадках обмежитися введенням в сечовий міхур через надлобкового його перетин двох трубок для відведення сечі і постійного зрошення сечового міхура антисептичним розчином.
При надходженні хворих у пізні терміни оперативне втручання повинно полягати у введенні в сечовий міхур подвійний дренажної трубки для подальшого постійного його промивання, розтині і дренуванні сечових затекло.
Мал. 138. Напрямок ліній пилкоподібних розрізів, запропонованих В. І. Русакова, для підходу до задніх відділах сечівника в залежності від локалізації розриву (або стриктури) (а) - модифіковані голки Скліфосовського для зшивання передміхурової частини уретри (б).
При одночасному пошкодженні сечівника і прямої кишки накладають надлобковий свищ сечового міхура і двостволки свищ на сигмовидну ободову кишку.
На особливу увагу заслуговують випадки відриву сечівника від шийки сечового міхура. Ідеальним способом лікування при цьому є накладення первинного шва. Деякі автори (Г. А. Баїра і Н. Л. Кущ, 1975) для цієї мети використовують передній доступ. Ми вважаємо, що більш зручним є У-подібний доступ по В. І. Русакова (рис. 138, а).
При важкому стані хворих, а також при відриві сечівника від шийки сечового міхура, тяжких поєднаних пошкодженнях (з переломами кісток тазу, нижніх кінцівок та ін.) Необхідно обмежитися накладанням надлобкового свища і дренуванням околопузирного простору. Відновну операцію переносять на більш пізній час.
Прогноз при травмах сечівника залежить від тяжкості ушкодження, своєчасності і характеру проведеного лікування. Найбільш частими ускладненнями розриву сечівника є стриктури, облітерації і свищі. Лікування стриктури сечівника полягає в розширенні її просвіту інструментальним (безкровним) або оперативним (кривавим) шляхом. Операцію з відновлення прохідності сечівника виробляють після зникнення запальних змін в пошкоджених тканинах.
Безкровний метод лікування полягає в постійному розширенні звуження бужами, він показаний тільки при прохідних для бужей стриктурах невеликої довжини. Для розширення губчастої частини сечівника користуються прямими металевими бужами, а для розширення задньої частини уретри - бужами з кривизною беники. Спочатку голівчатим бужем визначають діаметр звуження і його протяжність, а потім послідовно без всякого зусилля вводять металеві бужі відповідних розмірів. Тривалість бужирования спочатку 5-10 хв, потім 15-20 хв, а в окремих випадках навіть 30 хв. Діаметр бужа збільшують поступово. До чергового бужування приступають через 2 5 діб після попереднього, використовуючи спочатку буж того калібру, який застосовували останнім в минулий раз. Техніка введення металевого бужа нічим не відрізняється від такої при введенні в сечовий міхур металевого катетера.
Іноді при сильно вираженому звуженні сечівника або неправильному його розташуванні ввести металевий буж не вдається. В такому випадку в сечовипускальний канал вводять пучок ниткоподібних бужей-провідників і по черзі намагаються ввести один з них в сечовий міхур. Після того як це вдалося, решта ниткоподібні бужи видаляють, а до залишився пригвинчують металевий буж Лефора з конічним кінцем, який завдяки провіднику легко долає звужену ділянку і розширює його.
Мал. 139. Операція Хольцова- Маріона:
а - звужений сегмент уретри оголений в межах здорових тканин, пунктиром показана межа резекції уретри- б - звужений сегмент уретри резецірован- в - кінці уретри з`єднані. на задню стінку через все її шари накладено шви- г - кінці уретри зшиті.
Якщо ж і ниткоподібний буж ввести не можна, то його доводять до місця стриктури, фіксують в такому положенні і залишають на 24 ч. На другий день після цього досить часто вдається бужіровать звужену частину сечівника.
Багато авторів рекомендують поєднувати бужирование з підшкірними ін`єкціями лідазу і внутрішньоуретральні введенням її (по черзі) після вилучення бужа (А. Я. Духанов, 1968 В. І. Русаков, 1975 і ін.).
Згідно зі спостереженнями Д. П. Чухриенко і А. В. Люлько (1972), бужування звуженої ділянки сечівника дає лише тимчасовий ефект. Тому при стриктуре сечівника великої протяжності і її облітерації потрібне оперативне лікування.
До теперішнього часу в ряді хірургічних і навіть урологічних стаціонарів ще застосовуються такі методи лікування стриктур сечівника, як туннелизация, каналізація і численні їх модифікації. За даними переважної більшості авторів, ці методи дають величезну кількість ускладнень і часті рецидиви.
Радикальним методом лікування стриктури сечівника є резекція його звуженого сегмента. Цю операцію проводять при одиночних коротких сужениях зі значним розростанням рубця до периферії. Щоб забезпечити первинне загоєння рани в цих випадках, сечу відводять шляхом високого перетину міхура з постійним зрошенням його антисептичним розчином. При локалізацій стриктури невеликої довжини в передній і середній частинах сечівника роблять її резекцію за способом, відомому як операція Хольцова- Маоіона (рис. 139).
При великих стриктурах губчастої частини сечівника застосовують операцію Cecil.
Операція Cecil. На першому її етапі накладають надлобковий свищ сечового міхура і січуть звужену ділянку сечівника (рис. 140, а). Центральний і периферичний кінці сечівника зшивають зі шкірою і вшивають дефект шкіри, що утворився між уретростомии (рис. 140, б). Під час другого етапу операції формують сечівник. З цією метою проводять розріз, що облямовує ділянку, що містить обидві уретростомии
(Рис. 140, в). Отсепарованно краю шкіри зшивають над попередньо введеним катетером. Новоутворена канал закривають шляхом зшивання мобілізованих країв шкіри (рис. 140, г). Якщо для цього недостатньо шкіри статевого члена, використовують шкіру мошонки. З цією метою розріз продовжують на мошонку і краї рани злегка отсепаровивают в сторони. Статевий член укладають на рану мошонки, його шкіру зшивають зі шкірою мошонки (рис. 140, д).
Мал. 140. Операція Cecil: а - посічений ділянку звуженої уретри- б - проксимальний і дистальний кінці уретри зшиті зі шкірою, шкірна рана зашита: в. г - формування уретри зі шкіри статевого члена-д - шкіра статевого члена зшита зі шкірою мошонки.
Мал. 141. Пластика при тотальній стриктуре губчастої частини сечівника по В. І. Русакова:
а - початок поздовжнього розсічення уретри- б - викроєний клапоть на мошонке- в - краю розсіченою уретри зшиті з шкірним клаптем мошонки.
Через 6-8 тижнів V-подібним розрізом статевий член відокремлюють від мошонки, а утворену рану зшивають в поперечному напрямку вузловими швами.
При тотальних стриктурах губчастої частини сечівника В. І. Русаков (1970) отримав задовільні результати після зшивання країв розсіченою уретри з шкірним клаптем мошонки, як показано на рис. 141.
При стриктурах задньої частини сечівника спосіб В. І. Русакова повинен бути операцією вибору. При неможливості зшивання кінців сечівника показана інвагінація уретри по П. Д. Соловову.
Операція Соловова. Через накладений попередньо надлобковий свищ ретроградно в сечовипускальний канал до місця звуження вводять металевий буж. Поздовжнім розрізом по шву промежини оголюють і мобілізують цибулинних частина сечівника до сечостатевої діафрагми і перетинають його в поперечному напрямку у самого краю звуження. Під контролем антеградно введеного бужа широко розсікають рубці, створюючи в тканинах тунель, що пропускає вказівний палець. На мобілізований периферичний, кінець сечівника накладають чотири довгі шовкові лігатури, вільні кінці яких прикріплюють до антеградно введеному буджу. Буж разом з лігатурами витягують через надлобковий свищ сечового міхура. Підтягуючи за лігатури, мобілізований периферичний кінець сечівника інвагініруют в передміхурову частину (рис. 142).
Щоб попередити можливе випадіння інструменту інвагінірованного сегмента сечівника, на його бічні стінки накладають вузлові кетгутовие шви. Виведені шовкові лігатури фіксують до шкіри передньої черевної стінки, що також сприяє утриманню периферичної частини сечівника. Рану промежини вшивають наглухо. Катетер витягують з сечовипускального каналу, а в сечовому міхурі залишають дренажну трубку. Шовкові лігатури відокремлюють від сечівника на 8-10-й день.
Операція Русакова. Хворого укладають на операційний стіл в положення для проміжних операцій. Ніжнесредінная розрізом розкривають сечовий міхур і антеградно до стриктури вводять металевий буж. Потім пікоподібним розрізом промежини пошарово розсікають тканини до луковично-печеристих м`язів, які разом з сечівником виділяють з навколишніх тканин. Через зовнішній отвір сечовипускального каналу у напрямку до дистальному кінця стриктури для орієнтиру вводять буж і в межах здорових тканин січуть тканини, що оточують уретру. Дистальнее стриктури виділяють відразу з трьох сторін сечівник разом з луковично-печеристими м`язами, а потім верхню стінку стриктури відокремлюють від печеристих тіл статевого члена (рис. 143, а). Виділяють і перетинають луковично-прямокишечную м`яз.
Мал. 142. Операція Соловова: периферичний кінець сечівника фіксований довгими нитками до ретроградно введеному буджу для його инвагинации.
Мобілізований ділянку сечівника відводять вгору і в бік, виділяють його рубцево-змінений відділ до проксимального кінця стриктури і січуть рубці в межах здорових тканин (рис. 143, б, в), шкодуючи пряму кишку і кісткові утворення, якщо вони не перебувають на шляху природного ходу сечівника. Іноді центральний кінець сечівника буває перекритий кістковим уламком, сполученим з лобкової або сідничної кісткою. У таких випадках їх видаляють за допомогою кісткових інструментів. Хорошим орієнтиром при висічення рубців є буж, підведений до центрального кінця стриктури. Рубці січуть аж до центрального незмінного кінця сечівника, якщо навіть він розташовується в області внутрішнього отвору. Після видалення рубців центральний кінець уретри прошивають довгими нитками з монолітного капрону за допомогою спеціально сконструйованої голки (рис. 143, б). Якщо стриктура розташовується в дистальному відділі передміхурової або перетинчастої частини сечівника, то при цьому можна користуватися звичайними голками з голкотримачі. Через центральний кінець сечівника проводять 4-6 ниток. Потім трьома нитками з`єднують верхню (передню) стінку уретри і відповідну стінку її дистального кінця (рис. 143, г) і в сечовий міхур через сечівник вводять силіконову трубку, що має бічні отвори на пузирном кінці. Введення трубки (катетера) полегшують бужи, кінці яких після висічення рубців вистоять з просвіту центральної і периферичної частин сечівника. 
Мал. 143. Операція Русакова:
а - виділення уретри- б, в - перетин уретри і висічення рубцов- г, д, е - з`єднання кінців уретри- ж - шов уретри при рубцовом ураженні насіннєвого холміка- з - шов промежини.
Далі через периферичний кінець уретри проводять залишилися нитки і послідовно, починаючи з передньої її стінки, зав`язують їх, занурюючи вузли в порожнину рани другим пальцем (рис. 143, д, е). Якщо в рубцевий процес залучений насіннєвий горбок, то перед підшиванням периферичного кінця сечівника на задній його стінці роблять поздовжній розріз. Тут утворюється вікно, через яке вивідні протоки насінних бульбашок повідомляються з уретрою (рис. 143, ж). Після цього тканини инфильтрируют 0,8% р-ром метилурацила з пеніциліном і рану пошарово наглухо зашивають.
Ми парауретральние тканини обробляємо розчином димексиду. Перед зашиванням рани обов`язковим є підшивання луковично-ректального м`яза до прилеглої частини луковично-печеристих м`язів та накладення парауретральних швів, що виключає натяг сечівника в області анастомозу. У сечовий міхур вводять подвійну трубку. Рану сечового міхура і черевної стінки вшивають наглухо до дренажу. Відразу після операції до надлобковим дренажним трубках під`єднують відсмоктує апарат і налагоджують постійне промивання сечового міхура розчином фурациліну. Ми в таких випадках обмежуємося лише постійним промиванням сечового міхура.
При значних дефектах сечівника, що поширюються на промежину і тим більше на мошонку, його після мобілізації виводять через поперечний розріз на передній поверхні мошонки на рівні, відповідному положенню кінця уретри (іноді доводиться виводити кінець сечівника біля кореня статевого члена). Зліва від шва мошонки нижній край уретри підшивають до шкіри. Потім на передній поверхні мошонки викроюють прямокутний шматок необхідної довжини і, формуючи з нього трубку, створюють анастомоз. Під час другого етапу операції (через 6 8 тижнів після першого) спочатку розкривають сечовий міхур, а потім з боку промежини січуть рубці і видаляють уражену частину сечівника. Утворений після висічення рубців дефект уретри заміщають приготованим на першому етапі трубчастим клаптем.
При виборі методу лікування необхідно враховувати локалізацію і протяжність стриктури, а також стан верхніх відділів сечових шляхів.
Мал. 145. Операція Хольцова:
а - лінії розрізів при висічення свища уретри: б - заворот і шов внутрішнього клаптя, проведення швів через зовнішній лоскут- в- зовнішній шов.
На Всесоюзному симпозіумі, присвяченому діагностиці та лікуванню стриктур ypeтри, рекомендовано для досягнення успіху в лікуванні хворих проводити радикальне висічення рубців (видалення причини хвороби) зі зшиванням кінців сечівника незалежно від локалізації стриктури. Виняток становлять стриктури великої протяжності, коли для заміщення сечівника потрібні пластичні операції, при яких слід дотримуватися таких умов: 1) використання при великих стриктурах передньої частини уретри як пластичний матеріал збереженої частини її стінки-2) запобігання сечовий інфільтрації в післяопераційному періоді шляхом застосування відсмоктуючих апаратів і постійного промивання сечового міхура антисептичної жідкостью- 3) заміна шовку і кетгуту синтетичним інертним шовним матеріалом- 4) застосування лікарських засобів, що прискорюють загоєння ран і мають протизапальну дію-5) профілактика інфекції в процесі операції.
Мал. 144. Операція Гюйона:
а - висічення свіща- б - краю клаптів мобілізовані і освежени- у нижнього краю рани викроєний чотирикутний шкірний лоскут- в - закриття губовидного свища губчастої частини уретри: г - шви на шкіру.
Одним з пізніх ускладнень ушкоджень сечівника є сечові свищі. Вони утворюються найчастіше після відкритих пошкоджень губчастої частини уретри, особливо в тих випадках, коли своєчасно не було накладено надлобковий свищ. Як правило, свищі виникають в місці вхідного або вихідного раневого отвору, в місцях розрізів, зроблених з приводу сечових затекло і гематом, або на місці самовільного розтину затекло і абсцесів (І. П. Шевцов і А. Г. Глухарев, 1972).
Лікування хворих з норицями сечівника, як правило, оперативне. При гнійних свищах повністю січуть рубцово-змінені тканини разом із свищем, а дефект тканин вшивають над введенням в сечовипускальний канал катетером. Губовідний свищ можна закривати різними способами, найпростіший з них полягає в наступному. Оздоблюють розрізом січуть свищ. 
Мал. 146. Операція Троянова:
а - лінії разрезов- б - накладення швів на внутрішні лоскути- в - шви на шкіру
У сечовий міхур вводять катетер, на якому вузловими швами закривають дефект сечівника. Рану шкіри зашивають наглухо (Д. П. Чухриенко і А. В. Люлько, 1972), В інших випадках при невеликих свищах передньої частини уретри застосовують пластичні операції Алиота, Альбарран, Гюйона, Хольцова і ін. За цими методами свищ закривають закручування клаптя шкіри мошонки або передневнутренней поверхні стегна навколо нього (рис. 144, 145, 146).
Нерідко рубцювання, яке виникло після пошкодження сечівника, призводить до тяжких перегинів і викривлень статевого члена-губовідний свищ при цьому знаходиться в центрі рубця. Під час операції в таких випадках необхідно не тільки закрити дефект стінки сечовипускального каналу і шкіри статевого члена, але і зробити випрямлення статевого члена.
При поєднаних травмах нерідко формуються уретроректальние свищі, лікування яких є найбільш важким. Численними клінічними спостереженнями встановлено, що при оперативному лікуванні уретроректальних свищів недостатньо провести роз`єднання соустя і закриття дефекту прямої кишки і уретри. Щоб уникнути рецидиву захворювання, необхідно Свищева отвори змістити по відношенню один до одного. Для цієї мети застосовують різні пластичні операції.
