Аномалії статевого члена - основи практичної урології дитячого віку

АНОМАЛІЇ СТАТЕВИХ ОРГАНІВ МАЛЬЧИКОВ
АНОМАЛІЇ статевого члена
Вроджена відсутність статевого члена зустрічається вкрай рідко, в основному при наявності складних поєднаних аномалій, несумісних з життям. Однак є дані про наявність цієї аномалії і у цілком життєздатних дітей. При цьому в одних випадках зовнішній отвір сечовипускального каналу розташовується в області передньої стінки заднього проходу або на промежині, в інших - в прямій кишці. Таким хворим проводять пластичні операції з косметичною метою у віці 15-18 років і старше.
Вроджена відсутність головки статевого члена зустрічається значно частіше, ніж вищеописана аномалія. Ми спостерігали двох хлопчиків (14 і 15 років) з природженою відсутністю головки статевого члена. Багато випадків даної патології залишаються без уваги, і тільки ті з них, які поєднуються з аномаліями розвитку інших органів, публікуються на сторінках медичних журналів. Хворі з такою аномалією статевого члена в лікуванні не потребують.
Прихований статевий член - Вельми рідкісна аномалія. При огляді зовнішніх статевих органів виявляють нормально сформовану мошонку, вище її знаходиться вузький отвір, через яке і відбувається сечовипускання. У таких хворих спостерігається надмірний розвиток підшкірної жирової основи в області мошонки, промежини і живота. При пальпації над лобкової областю в глибині цієї клітковини вдається промацати невеликих розмірів статевий орган. У дітей старше 12 років затримка сечовипускання може відбуватися через скупчення смегми навколо головки прихованого статевого члена і перегину сечівника. У таких випадках навколо зовнішнього отвору сечовипускального каналу розвивається запалення з утворенням абсцесів, флегмони. Лікування цієї аномалії тільки оперативне. Операцію проводять у віці 6-7 років. Техніка операції по Г. А. Баірова полягає в наступному. Над зондом, введеним в зовнішній отвір сечовипускального каналу (над прихованим статевим членом), роблять розріз шкіри довжиною до 0,7 0,9 см. Після розведення країв рани стає видно головка статевого члена-іноді спостерігається епіспадія головки. Далі в сечовипускальний канал вводять гумовий катетер і, переміщаючи клапті шкіри з передньої поверхні живота, формують статевий член. Катетер видаляють на 5 6-й день. Що стосується епіспадіі головки статевого члена, то вона не супроводжується нетриманням сечі і тому не потребує оперативної корекції.
Ектопія статевого члена - Також вельми рідкісна аномалія, яка зазвичай виявляється відразу після народження.
При огляді дитини виявляють роздвоєну мошонку з нормальними яєчками. Невеликий за розміром статевий орган при цьому знаходиться позаду мошонки. Сечовипускання зазвичай не порушено. Лікування полягає в переміщенні статевого члена на його звичайне місце.
Ми спостерігали хлопчика 6 років з ектопією статевого члена. При огляді зовнішніх статевих органів виявлено часткове роздвоєння мошонки, в кожній половині якої Пальпувати яєчко звичайної консистенції, форми і розмірів. Статевий член невеликих розмірів знаходився позаду мошонки. Корінь його був повністю прихований підшкірної жирової клітковиною мошонки. Проведена операція переміщення статевого члена. Через 4 місяці після операції дефект сечівника закритий по Гюйон.
Подвоєний статевий член зустрічається значно частіше, ніж перераховані вище аномалії статевого члена. Подвоєння статевого члена може бути повним (два статевих члена з двома нормально розташованими сечівнику) або частковим (два статевих члена з уретральним жолобом на медіальної поверхні кожного). В окремих випадках спостерігається подвоєння тільки головки статевого члена. Згідно з даними літератури, обидва статевих члена можуть бути розташовані паралельно один одному або перебувати один над другим- вони можуть бути укладені в загальний шкірний покрив, який доходить до головки. Описані випадки з`єднання передміхурових частин двох сечовивідних каналів при одному сечовому міхурі. Значно рідше спостерігаються два сечових міхура, сполучених між собою каналом. Відомий також випадок повного подвоєння статевого члена, коли були два сечових міхура з ектопією одного з них.
При подвоєнні статевого члена у дитини часто виявляють і інші аномалії розвитку, такі як полікістоз нирок, дистопія або подвоєння нирок, ектопія мочеточникового отвори, ектопія сечового міхура, епіспадія, атрезія заднього проходу і прямої кишки і ін.
Більшість авторів висловлюються за видалення одного з статевих членів (при повному подвоєнні - разом з сечовим міхуром).
Перетинчастий статевий орган зустрічається досить часто, однак тільки в рідкісних випадках хворі звертаються до лікаря за допомогою. При цій аномалії шкіра мошонки відходить від шкіри статевого члена не у його кореня, а від середини губчастої частини, а іноді майже від головки і у дорослих є перешкодою для статевих зносин. Ми спостерігали 6 хворих з перетинчастим статевим членом. У 2 з них шкіра мошонки відходила від шкіри статевого члена, що примикає до голівки. Була проведена мобілізація статевого члена з переміщенням і частковим видаленням шкіри мошонки. У решти хворих шкіра мошонки відходила від середини губчастої частини статевого члена і оперативного лікування не вимагала.
При різних порушеннях функції ендокринних залоз, викликаних, наприклад, наявністю пухлини надниркових залоз або гіпофіза, а також при тривалому застосуванні гонадотропного гормону у хворих крипторхізм настає передчасне статеве дозрівання, в результаті чого статевий член у хлопчиків виявляється ненормально великим (мегалопеніс). При інфантилізмі і гіпогеніталізмі, навпаки, статевий член маленький (мікропеніс). У таких дітей мошонка і яєчка також невеликих розмірів, а передміхурова залоза атрофована Лікування гонадотропним гормоном або тестостероном в таких випадках сприяє збільшенню статевого члена.
природжений фімоз зустрічається у дітей дуже часто. У нормі у більшості хлопчиків у віці до 3 років відзначається звуження крайньої плоті. Однак далеко не завжди при цьому можна говорити про фімозі як про патологічний стан, так як з ростом дитини вузький отвір препуциального мішка розширюється. При різко вираженому фімозі спостерігається утруднення сечовипускання, тонкий струмінь сечі і роздування препуціального мішка під час сечовипускання внаслідок скупчення в ньому сечі. При приєднанні інфекції виникає баланопостит, стенозирование крайньої плоті. У цих випадках з`являється хворобливе сечовипускання, дитина намагається мочитися якомога рідше, в результаті чого до патологічного процесу залучаються вищерозміщені відділи сечових шляхів, збільшується ємність сечового міхура, аж до його атонії і розвитку уретерогідронефрозу. Постійна напруга м`язів черевного преса, внаслідок утрудненого сечовипускання, привертає до утворення гриж, випадання прямої кишки. Захворювання ускладнюється циститом, пієлонефритом, каменеутворенням в сечівнику і сечовому міхурі. Описані випадки освіти в препуциальном мішку каменів з смегми.

Розрізняють дві форми фімозу: атрофическую, при якій шкіра крайньої плоті тонка і щільно охоплює голівку статевого члена, і гипертрофическую, коли крайня плоть подовжена і гіпертрофована. Для лікування обох форм фімозу запропоновані різні оперативні втручання. Перш за все потрібно спробувати, особливо у маленьких дітей, розширити крайню плоть безкровним методом. З цією метою зовнішній листок крайньої плоті відтягують назад і в препуциального отвір вводять зонд, який обережно просувають до вінця головки і повільними рухами розділяють зрощення між головкою і внутрішнім листком крайньої плоті. Потім в отвір препуциального мішка вводять кінці затиску Пеана або Кохера і розводять бранши (рис. 106). Нерідко після двох-трьох таких процедур отвір препуциального мішка розширюється настільки, що відпадає необхідність в оперативному лікуванні.
З оперативних методів лікування фімозу найбільш часто застосовують круговий висічення крайньої плоті (circumcisio).
Техніка операції полягає в наступному (рис. 107). В отвір крайньої плоті між головкою статевого члена і крайньою плоттю до вінця головки вводять желобоватий зонд.

Мал. 106. Розширення отвору крайньої плоті статевого члена (а, б).
Зажимами захоплюють крайню плоть, натягують і розсікають обидва її листка по дорсальній поверхні від зовнішнього отвору сечовипускального каналу до борозни. Потім, продовжуючи розріз по ходу борозни крайньої плоті, відсікають крайню плоть по всьому колу, зберігаючи в цілісності її вуздечку. Обидва листка препуціального мішка зшивають вузловими швами.
Замість кругового висічення крайньої плоті іноді застосовують різні пластичні операції, з них найбільшого поширення набули операції Шлоффера і Розера.

Мал. 107. Круговий висічення крайньої плоті:
а - відтягування крайньої плоті- б - розсічення по дорсальній поверхні-в - круговий отсеченіе- г - накладення вузлових швов- д - заключний етап.

Мал. 108. Операція Шлоффера:
а - лінія розрізу крайней плоті- б - розсічення внутрішнього листка крайньої плоті- в - накладення швов- г - вид крайньої плоті після пластики.

операція Шлоффера. Від отвору крайньої плоті до вінця головки статевого члена розсікають зовнішній листок крайньої плоті (рис. 108). Внутрішній листок розсікають по лінії, яка разом з лінією розрізу зовнішнього листка утворює букву «V» з вершиною у отвору крайньої плоті. Крайню плоть відвертають і вшивають листки вузловими кетгутовимі швами в поперечному напрямку.
Операція Розера. Між головкою статевого члена і внутрішнім листком препуціального мішка вводять до вінця головки желобоватий зонд, по якому розсікають обидва листка крайньої плоті. Зовнішній листок розсікають дещо більше, в результаті чого при відсунення крайньої плоті вкінці він знаходиться проксимальніше внутрішнього (рис. 109). Обидва листка крайньої плоті зшивають вузловими кетгутовимі швами.

Мал. 109. Операція Розера:
а - введення желобоватий зонда між головкою і внутрішнім листком крайньої плоті: б - лінії розсічення листків крайньої плоті- в - розсічення крайньої плоті по дорсальній поверхні-г - заключний етап.
парафимоз - Обмеження голівки статевого члена вузької крайньою плоттю. При цьому відтягнути за головку крайня плоть не дає вправити її в препуциальний мішок. Незабаром після обмеження з`являється набряк шкіри в області головки та крайньої плоті і сильний біль, в більшості випадків не може сечовипускання. При тривалому обмеженні може розвинутися некроз обмежує кільця і частково головки.

Мал. 110. Варіанти вправляння головки статевого члена при парафімозі (а, б).
Лікування парафимоза, як і фімозу, може бути безкровним і оперативним. Безкровний метод полягає в ручному вправленні головки статевого члена в ущемляє кільце. Для цього, змастивши голівку статевого члена вазеліном, середнім і вказівним пальцями обох кистей щільно охоплюють статевий член нижче обмежує кільця. У той же час великими пальцями намагаються просунути голівку члена в ущемляє кільце, одночасно натягуючи на неї крайню плоть (рис. 110). Для цієї ж мети можна використовувати іншу методику: статевий член охоплюють нижче обмежує кільця і натягують на його головку крайню плоть однією рукою, а вказівним і великим пальцями іншої руки в цей час просувають головку за ущемляє кільце. Якщо таким способом вправити головку не вдалося, то поздовжнім розрізом дорсальній поверхні обмежує кільця розсікають всі його шари. Шкіра після цього стає рухомий. Рану НЕ зашивають.
Коротка вуздечка крайньої плоті у дітей заважає відсунення крайньої плоті, а у дорослих є перешкодою для статевих зносин. Те, що крайня плоть не зрушується за борозенку, сприяє скупченню смегми і розвитку запального процесу в препуциальном мішку. Крім того, коротка вуздечка сильно згинає головку статевого члена, що викликає різкий біль при ерекції. Лікування полягає в розтині вуздечки - Френулотомія.

Мал. 111. Френулотомія:
а - розсічення укороченою вуздечки крайньої плоті в поперечному напрямку-б - накладення вузлових швів в поздовжньому напрямку-в - кінцевий етап.
Під час операції крайню плоть як можна більше відвертають від головки. Вуздечку натягують і розсікають в поперечному напрямку на таку глибину, щоб вільно можна було відсунути назад крайню плоть.
На краю рани накладають 2-3 вузлових шва в поперечному напрямку. Кінці ниток зав`язують над марлевим валиком (рис. 111).