Цистит - основи практичної урології дитячого віку
Запалення сечового міхура як ізольоване захворювання спостерігається у дітей дуже часто, причому у дівчаток в 3-4 рази частіше, ніж у хлопчиків. Крім того, цистит у багатьох випадках виникає як ускладнення функціональних порушень сечовипускання, вульвита, уретриту, пієлонефриту. У той же час запалення сечового міхура може стати причиною розвитку инфравезикальной обструкції, міхурово-сечовідного рефлюксу, гідроуретера, пієлонефриту, недостатності нирок. У переважній більшості випадків цистит бактеріального походження. Бактеріальна флора сечі при циститі та ж, що і при інфекції верхніх відділів сечових шляхів, переважають кишкова паличка, стафілококи, протей.
Введення в сечовий міхур вірулентних бактерій не призводить до розвитку циститу, так як слизова оболонка міхура в нормальних умовах резистентна до інфекції. Однак при порушенні відтоку сечі (у дітей з аномаліями міхурово-уретрального сегмента, стриктурой сечівника і ін.) Резистентність знижується. Категорією найбільш загрозливій по циститу є діти з нейрогенними розладами сечовипускання. У цих випадках навіть одноразова катетеризація може стати причиною тривалої наполегливої інфекції сечових шляхів. Таким чином, резистентність до інфекції пояснюється великою мірою хорошим дренуванням міхура.
Інфекція потрапляє в сечовий міхур висхідним шляхом - через сечовипускальний канал. Цим, мабуть, обумовлено значне переважання серед хворих дівчаток, сечовипускальний канал яких короткий і легко інфікується на всьому протязі. Бактерії також потрапляють в сечовий міхур з інфікованою сечею з нирок, верхніх відділів сечових шляхів, передміхурової залози та ін. Крім того, інфекція може поширюватися гематогенним шляхом з будь-якого віддаленого вогнища.
Залежно від перебігу виділяють гострий і хронічний цистит, по шляху проникнення інфекції - гематогенний, спадний і висхідний, за характером морфологічних і цістоскопіческой змін - катаральний, геморагічний, кістозний і грануляційний, фібринозний і фібринозно-виразковий, гангренозний, інкрустують.
Морфологічні зміни при запаленні сечового міхура залежать головним чином від характеру і вірулентності флори, наявності певних місцевих умов, а також від давності патологічного процесу. Інфільтрація і набряк можуть обмежитися слизової і підслизової або захопити всю товщу стінки міхура і поширитися на навколишнє її клітковину. Надалі запальні зміни або безслідно зникають, або стають перманентними (інкрустують цистит) і призводять до сморщиванию міхура в результаті заміни його м`язових і еластичних волокон рубцевої тканиною.
Основними симптомами, характерними для гострого і хронічного циститу, є біль, полакіурія і лейкоцитурія. Біль особливо посилюється в кінці мочеіспусканія- почастішання позивів відзначається як вдень, так і вночі, під час спокою і при русі. При дослідженні сечі крім лейкоцитів виявляють бактерії, білок, еритроцити, слущенний епітелій. Гематурія зазвичай мікроскопічна. Лише при локалізації процесу переважно в області шийки сечового міхура, коли кров з`являється в останній порції сечі або виділяється декількома краплями після закінчення сечовипускання (термінальна гематурія), а також при геморагічної формі захворювання (тотальна гематурія) спостерігається макроскопічна гематурія.
Крім зазначених симптомів при важких формах циститу може підвищуватися температура тіла, що зазвичай свідчить про порушення відтоку сечі або про виникнення ускладнення (пієлонефрит).
Нерідко у хлопчиків при гострому циститі замість звичайної поллакіуріі буває гостра затримка сечі. У цих випадках при спробі мочитися у дитини виділяється кілька крапель сечі, потім виникає сильний біль і виділення сечі припиняється. Такий стан пояснюється спазмом сфінктера в результаті болю, що виникає при проходженні сечі через запалену шийку сечового міхура. При пальпації живота визначають розтягнутий, різко болючий міхур, по ходу уретри немає відчуття конкременту, який зазвичай є основною причиною гострої затримки сечі у маленьких дітей при відсутності аномалій розвитку.
Клінічний перебіг гострого циститу в основному сприятливий. Катаральні форми захворювання вдається купірувати протягом 2-3 днів, більш важкі протягом двох тижнів. Про одужання можна судити лише в тому випадку, коли в аналізі сечі немає ніяких патологічних змін. Якщо протягом двох тижнів при гострому циститі не спостерігається тенденції до одужання, то показано цістоскопіческое дослідження з метою виявлення причини, що підтримує захворювання, і дослідження нирок.
Хронічний цистит завжди вторинний. Причиною його може бути різна патологія сечового міхура: нейрогенні порушення сечовипускання, інфравезікальная обструкція, камені, дивертикул, пухлина і т. Д. Лікування хронічного циститу можливо тільки при ліквідації основного процесу.
У деяких дітей атаки гострого циститу повторюються багаторазово через кілька тижнів або місяців і зазвичай обумовлені наявністю інфекційного процесу в сусідніх або віддалених органах, а також частими респіраторними захворюваннями. Такі діти потребують всебічного обстеження для виявлення вогнища інфекції.
Відомі випадки значних поразок сечового міхура з фібринозними нальотами при помірно виражених суб`єктивних скаргах. У деяких дітей, які перенесли післяопераційний цистит, незважаючи на триваючу лейкоцитурією міхура походження, поллакиурия майже не відзначається.
При гострому циститі діагностика обмежується анамнезом, даними фізичного і лабораторного досліджень. При затяжному гострому і хронічному циститах показана кульгаво-, цистоскопія. Спочатку оглядають порожнину сечового міхура, потім внутрішньовенно вводять індігокармін (якщо це зробити до огляду, то через синього забарвлення сечі можна не помітити деяких змін, наприклад густий мережі судин), що в певній мірі дозволяє виключити нирковий генез циститу.
Мал. 125. Цистоскопія:
а- гострий цистит з різко вираженим отеком- б - фолікулярний цістіт- в - виразка сечового міхура-г - лейкоплакія сечового міхура.
Цістоскопіческой картина в залежності від форми циститу може бути різною, а саме: множинні підслизисті крововиливи при геморагічному циститі, гіперемія слизової на всьому протязі або тільки в області виходу з міхура при катаральному дифузному або шеечном циститі, фібринозні нальоти при фибринозном, виразки і фібринозні нальоти, при фібринозно-виразковий, інкрустація слизової оболонки вапняними солями при інкрустують циститі (рис. 125). Цистоскопія дозволяє з`ясувати причину хронічного циститу (камінь, дивертикул і ін.).
Цистит доводиться диференціювати з деякими захворюваннями, що протікають з такій самій або схожій клінічною картиною. До них в першу чергу відноситься цістальгія, яка спостерігається головним чином у дівчаток старшого віку при ендокринних порушеннях як слідові реакція після перенесеного циститу, при неврозах і т. Д. Хворі цістальгіей скаржаться на біль і полакіурія стійкого характеру, однак лейкоцитурии в цих випадках немає, а при цистоскопії не виявляється будь-яких характерних змін.
Хронічний цистит необхідно диференціювати з «простий виразкою сечового міхура» і лейкоплакией.
Проста виразка сечового міхура у дітей зустрічається вкрай рідко і проявляється тими ж симптомами, що і хронічний цистит з періодичними загостреннями. Встановити діагноз вдається лише цістоскопіческой. При цьому зазвичай на верхівці міхура або на його бічній стінці визначається одиночна (рідко дві) виразка зі стрімкими краями і запальними змінами в навколишньому її слизової оболочке- дно виразки часто вкрите фібринозним нальотом.
При доторканні інструментом виразка кровоточить. Захворювання важко піддається лікуванню инстилляциями антисептичних і припікальних розчинів (краще у вигляді емульсій на риб`ячому жиру). У важких випадках захворювання показана резекція ураженої частини міхура.
Лейкоплакія сечового міхура зустрічається рідко-клінічні прояви її нагадують хронічний цистит. Діагноз встановлюють за допомогою цистоскопії, при якій видно злегка виступають над поверхнею слизової оболонки бліді бляшки з нерівними, добре окресленими краями. Лікування лейкоплакії полягає в електрокоагуляції.
Досить часто проводять диференційний діагноз з туберкульозом сечового міхура, який зазвичай з`являється після ураження нирок або статевих залоз (передміхурової, придатка яєчка). У цих випадках об`єктивно і при цистоскопії виявляють характерні для туберкульозу зміни.
Лікування при гострому циститі включає спокій, тепло, дієту (виключення з їжі гострих і солоних продуктів), рясне пиття, протимікробні і спазмолітичні засоби, а також анальгетики. Для забезпечення спокою сечового міхура показана пресакральная або предпузирного новокаїнова блокада, яка порушує провідність нервових волокон, що йдуть до сечового міхура, і цим знімає тенезми. Антибактеріальну терапію проводять з урахуванням чутливості мікроорганізмів до антибіотиків і хіміопрепаратів. Якщо поліпшення стану хворого в перші 5 днів не настає, то рекомендують щоденні інстиляції в сечовий міхур через катетер 10 мл 2-3% розчину коларголу, що володіє антисептичною і в`язким дією, або емульсії стрептоциду на риб`ячому жирі.
Профілактика і лікування хронічного циститу в кожному конкретному випадку обумовлені викликала його причиною. Лікування хворих на хронічний цистит має бути патогенетичним і етіологічним. Антибактеріальна терапія в поєднанні з місцевим лікуванням може привести до тимчасового поліпшення або навіть припинення проявів циститу.
Однак якщо не порушені патогенетичні механізми захворювання, то воно рецидивує. Крім медикаментозного лікування при хронічному циститі показані промивання сечового міхура розчинами фурациліну 1: 5000, борної кислоти 4%, калію марганцевокислого 1: 1000 з подальшими инстилляциями колларгола, каланхое, масла шипшини.
