Перешкоди поза просвіту сечоводу - основи практичної урології дитячого віку
Перетяжка мисково-сечовідного сегмента кровоносними судинами
Ніжнеполярний кровоносну судину іноді здавлює верхню частину сечоводу, порушуючи нормальний відтік сечі з нирки і викликаючи її гідронефротіческую трансформацію (рис. 81). Багато урологи розглядають таку патологію як одну з частих причин розвитку уростаза і гідронефрозу.
Мал. 82. Ніжнеполярний перетягувати посудину:
а. в - схема і фрагмент урограмми до операції-
б, г - схема і фрагмент урограмми після операції.
Мал. 81. Ніжнеполярний перетягувати посудину:
а, б - схеми- в, г - фрагменти урограм.
Роль додаткового судини в розвитку гідронефрозу трактується по-різному. Одні автори вважають, що додатковий посудину є основним або навіть єдиним фактором розвитку гідронефрозу, на думку інших, для цього необхідна наявність запального процесу, в результаті якого навколишні тканини склерозируются, втрачають еластичність і здавлюють лоханочно-сечовідний сегмент. На думку третіх, необхідною умовою для того, щоб посудину проявив себе як перетягували фактор, є опущення нирки.
Клінічна картина залежить від ступеня порушення прохідності сечоводу і наявних ускладнень (пієлонефрит, калькулез). Основним клінічним симптомом є біль тупого або нападів характеру, яка у більшості дітей локалізується в животі. При розвитку ускладнень до неї приєднуються підвищення температури тіла, гематурія, лейкоцитурія, гиперлейкоцитоз крові, прискорена ШОЕ.
Основним методом діагностики служить екскреторна урографія, яка виявляє звуження сечоводу у вигляді дефекту наповнення відповідно проекції додаткового судини. У сумнівних випадках вдаються до висхідної уретеропієлографії.
Лікування в більшості випадків полягає в ліквідації ускладнень і усунення їх причини. Залежно від типу миски, ступеня порушень уродинаміки, взаємини сечоводу і кровоносної судини, а також змін в нирці застосовують різні операції: резекцію або переміщення судини, резекцію мисково-сечовідного сегмента з піелоуретероанастомозом і ін. (Рис. 82). При далеко зайшов гидронефрозе показана нефректомія.
Перетин вени не викликає ускладнень з боку ниркової паренхіми, резекція ж артеріального стовбура може спричинити за собою інфаркт ділянки нирки. Однак більшість урологів вважають, що розвивається при цьому асептичний некроз благополучно дозволяється, не залишаючи наслідків і не впливаючи на артеріальний тиск.
Ретрокавальний хід сечоводу фактично є аномалією венозної системи, при якій сечовід, замість того щоб попрямувати латеральнее від нижньої порожнистої вени і близько від ниркової миски, проходить позаду неї, а далі слід в звичайному напрямку до сечового міхура.
Більшість дослідників вважають, що аномалія викликана дефектом розвитку нижньої порожнистої вени, так як у багатьох випадках ретрокавальний хід сечоводу поєднується з іншими аномаліями ретроперитонеальному вен.
Ріг 83. Ретрокавальний сечовід: а - схема- б - висхідна уретеропіелограмма.
Мал. 84. Ретрокавальний сечовід: а - висхідна уретеропіелограмма до операції-б - урограмма після операції.
За даними літератури, ретрокавальний сечовід є у 1% населення. Оскільки в клініці реєструється набагато меншу кількість випадків, мабуть, що досить часто неправильне взаємовідношення нижньої порожнистої вени і сечоводу не виявляється патологічними симптомами.
Зазвичай клінічні симптоми з`являються при звуженні верхніх відділів сечових шляхів, ускладненому пієлонефрит або нефролітіазом. Найчастіше ускладнення - гідронефроз, в розвитку якого крім здавлення сечоводу нижньої порожнистої веною грають роль звивистість і вторинні рубцеві зміни його стінки.
Діагноз ставлять на підставі результатів екскреторної урографії. Запідозрити цю аномалію дозволяє наявність гідронефрозу в поєднанні з характерним викривленням сечоводу. Наочну картину дає висхідна уретеропіелографія, при якій на рівні поперекових хребців відзначається викривлення сечоводу у вигляді літери «S» (рис. 83). Вище викривлення є дефект наповнення сечоводу, середня частина його лежить на проекції поперекових хребців. Поєднання венокавографіі і висхідній урографии дає можливість уточнити діагноз і навіть розпізнати подвоєння нижньої порожнистої вени.
Лікування тільки оперативне. Операцією вибору є звільнення сечоводу і переміщення його з аномального положення в близьке до нормального (рис. 84).
Дуже рідко спостерігається локалізація сечоводу позаду клубових судин. Клініка, діагностика та лікування цієї аномалії той же, що при ретрокавальном сечоводі (рис. 85).
Мал. 85. Реновазограмма і висхідна уретеропіелограмма при ретроіліакальном сечоводі.
Перетяжка фіброзними тяжами
Між мочеточником і ниркової миски нерідко спостерігаються площинні спайки, іноді мають форму вітрила, мабуть, не сильно ускладнюють відтік сечі, а також шпори, створюють перегин сечоводу. У середній частині сечоводу також бувають спайки як з навколишніми тканинами, так і між вигинами сечоводу, що виникають унаслідок його подовження при мегауретером. Треба полагать- що ці спайки - пластинки і тяжі вторинного, запального походження.
Однак набагато частіше зустрічаються поперечні масивні тяжі в нижній частині сечоводу. Іноді їх кілька, вони добре видно на урограммах або цістограмм, коли є рефлюкс в сечовід. Частина з них, безумовно, є облітерірован судинами.
При звуженні міхурово-сечовідного сегмента і наявності ще одного (частіше декількох) звуження сечоводу вище нього створюється враження, що ділянки відносного звуження утворилися внаслідок розширення всього сечоводу. Ці перешкоди усувають під час хірургічних втручань (поздовжня і поперечна резекція сечоводу, антірефлюкс-операції і ін.) З приводу звуження міхурово-сечовідного сегмента і його наслідків.
