Ниркова колька - основи практичної урології дитячого віку

Невідкладні стани при УРОЛОГІЧНИХ ЗАБОЛЕВАНИЯХ У ДІТЕЙ
НИРКОВА КОЛЬКА

Ниркова колька являє собою симптомокомплекс, основною ознакою якого є сильна нападоподібний біль у ділянці нирок. Причина болю - раптове порушення уродинаміки верхніх відділів сечових шляхів внаслідок закупорки їх просвіту або здавлення ззовні. Гострий уростаз призводить до підвищення внутрилоханочного тиску, крім того, відбувається спазм лежать вище перешкоди відділів сечових шляхів. У патогенезі ниркової коліки істотну роль грає спазм судин і гіпоксія тканини нирки з підвищенням венозного і внутрипочечного тиску, розтягуванням фіброзної капсули нирки. Потік патологічних імпульсів з сечоводу, миски, фіброзної капсули нирки трансформується в центральній нервовій системі як найсильніший напад болю.
Ниркова колька є одним з найбільш часто зустрічаються станів і, за даними Н. Л. Куща (1980), при екстреної госпіталізації в дитячу урологічне клініку спостерігається в 17% випадків. Обтурація сечоводу може бути викликана каменями, конгломератами солей, згустками крові, гною, слизу, обривками пухлин або здавленням його ззовні (опущення нирки та ін.). За даними А. В. Люлько з співавт. (1980), ниркова колька спостерігається при каменях сечоводу у 75- 80%, каменях нирки - у 40-65, гідронефрозі - у 60, пухлинах нирок - у 12,4% хворих.
Ниркова колька зазвичай починається раптово, при стані спокою або після фізичного напруження. Біль має нападоподібний характер, то слабшаючи, то знову посилюючись, і може тривати від декількох хвилин до декількох годин. Важливою діагностичною ознакою ниркової коліки є те, що дитина поводиться вкрай неспокійно, не знаходячи місця від болю.
Біль зазвичай починається в області попереку, іррадіація її може бути різною. Якщо перешкода розташоване в лоханочно-сечоводо сегменті або верхньому відділі сечоводу, біль частіше іррадіює в підребер`я і по ходу сечоводу. При обтурації нижнього відділу сечоводу характерна іррадіація в пахову і лобкову область, на внутрішню поверхню стегон і в зовнішні статеві органи. У цих випадках ниркова колька супроводжується почастішанням позивів до сечовипускання і ріжучої болем при ким. Нирки мають різноманітну іннервацію і через волокна вегетативної нервової системи пов`язані з органами черевної порожнини. Цим пояснюється наявність при нирковій коліці таких симптомів, як нудота, блювота, здуття кишок, повторні позиви на дефекацію, напруга черевної стінки.
У момент нападу ниркової коліки симптом Пастернацького різко позитивний, а пальпація області нирки болюча. Іноді вдається промацати збільшену напружену нирку. При дослідженні сечі зазвичай виявляють мікро- або макрогематурія, лейкоцитурією, альбуминурию, кристали солей. У випадках повної обтурації сечоводу зміни в сечі можуть бути відсутні, що значно ускладнює діагностику. При приєднанні пієлонефриту або виникненні лоханочно-ниркового рефлюксу з`являються зміни в крові і підвищується температура тіла. Однак клінічний перебіг ниркової коліки далеко не завжди буває настільки характерним, особливо у дітей. За даними А. Г. Романенко (1963), ниркова колька протікає атиповий у 18,9% хворих, а за даними В. І. Орлова (1965), навіть у 34,5% хворих.

Підвищення внутрилоханочного тиску при нирковій коліці призводить до виникнення піелосінусних, периваскулярних і піеловенозних рефлюксов. Як показали дослідження Б. С. Горева (1973), при повторних діях сечі, навіть стерильною, на клітковину ниркової ніжки в останній виникають склеротичні зміни, характерні для педункуліта, які в подальшому викликають порушення лімфовідтоку з нирки. Лімфостаз при наявності інфекції веде до пієлонефриту навіть в умовах відновної уродинаміки.
Діагностика ниркової коліки грунтується на скаргах хворого, клінічних проявах і об`єктивних даних, отриманих під час огляду, а також результати лабораторного, рентгенологічного, радіоізотопного та інструментального досліджень.
Оглядовий знімок сечової системи дає можливість в ряді випадків виявити зрощення в сечових шляхах і уточнити причину ниркової коліки. Більш широка інформація може бути отримана за допомогою екскреторної або інфузійної урографії. При цьому внаслідок різкого порушення гемодинаміки нирки на стороні нападу зазвичай отримують нефрограмму без контрастування сечових шляхів. Однак вже саме різке порушення функції нирки підтверджує діагноз ниркової коліки.
Вельми цінні для діагностики дані можуть бути отримані за допомогою радіоізотопної ренографии і комп`ютерної гамма-сцинтиграфії. Наші спостереження і дані літератури (Д. Л. Датуашвілі з співавт., 1972- Н. А. Лопаткін з співавт., 1977) показують, що на стороні ниркової коліки зазвичай реєструють ренограмми висхідного, ізостенуріческого типу або виявляють різке зниження секреції і виведення ізотопу . Поява ізостенуріческой кривої пояснюється вираженим пригніченням функції нирки в момент нападу. Ренографія, вироблена через кілька днів, може виявити цілком задовільну функцію нирки. Аналогічні дані отримані нами при проведенні під час нападу ниркової коліки динамічної комп`ютерної гамма-сцинтиграфії. У 25% хворих при цьому виявлені зміни, характерні для нефункціонуючої нирки.
З появою таких чутливих функціональних тестів, як інфузійна урографія і радіоізотопна ренографія, зменшилася діагностичне значення хромоцистоскопии. Проте в сумнівних випадках при атиповим перебігом ниркової коліки результати хромоцистоскопии можуть допомогти при диференціальної діагностики її з гострим животом. При цьому на стороні ниркової коліки відзначається відсутність або уповільнення виділення индигокармина.
Диференціювати ниркову кольку доводиться перш за все з гострими хірургічними захворюваннями черевної порожнини, і в першу чергу з гострим апендицитом, особливо при ретроцекальном його розташуванні, коли може спостерігатися аналогічна локалізація і іррадіація болю. Н. Л. Кущ (1980) рекомендує при нирковій коліці, що симулює гострий апендицит, виробляти лапароскопію.
Неспокійна поведінка дитини і дані лабораторних, рентгенорадіологічних і інструментальних методів дослідження дозволяють запідозрити у нього ниркову кольку.
Диференціальна діагностика з печінковою колькою і гострим холециститом грунтується на різної іррадіації болю, негативних симптомах Ортнера і френикус-симптом, а також менш виражених диспепсичних явищах в разі ниркової коліки.
Загострення виразкової хвороби, кишкова колька і непрохідність кишок, гострий панкреатит, гостре запалення придатків матки, гострий радикуліт, гострий епідідімоорхіт і перекрут яєчка також іноді доводиться диференціювати з нирковою колькою. Ретельне вивчення скарг дитини, клінічних проявів захворювання, застосування всього комплексу додаткових досліджень в переважній більшості випадків дозволяють поставити правильний діагноз. Якщо ж у лікаря залишаються сумніви, слід схилятися на користь патології «гострого живота» як більш загрозливою життя дитини.
Лікувальні заходи при нирковій коліці проводять в невідкладному порядку, починаючи з простих, і при необхідності переходять до більш складним. Нерідко напад вдається купірувати застосуванням гарячої ванни або грілки на область попереку і низ живота. Якщо при цьому ефекту немає, вводять спазмолітичні, анальгезирующие, в тому числі наркотичні холіноблокуючу кошти, а також антигістамінні препарати (папаверин, атропін, но-шпа, палерол, баралгін, анальгін, промедол, омнопон, дроперидол, фентаніл, лексір, димедрол, піпольфен , супрастин) окремо або в різних поєднаннях.
Іноді хороші результати дає застосування хлоретіловие блокади шкіри поперекової області. Ліквідації ниркової кольки і відходженню дрібних конкрементів сприяють також діодінаміческіе струми і діатермія.
Якщо перешкода відтоку сечі розташоване в тазової частини сечоводу, можна зняти напад за допомогою новокаїнової блокади сім`яного канатика або круглої маткової зв`язки (по Лорін-Епштейна) або клубової ямки (по Школьникова).
При відсутності ефекту від застосування медикаментозних засобів і фізіопроцедур проводять катетеризацію сечоводу. Після подолання перешкоди і усунення стазу сечі напад купірується. Щоб уникнути спалаху гострого пієлонефриту цю маніпуляцію слід проводити в умовах найсуворішого дотримання правил асептики і антисептики, на тлі антибактеріальної терапії. З цієї ж причини слід обережно ставитися до вилучення каменів за допомогою екстракторів, хоча деякі автори (В. П. Пашковський, 1975) повідомляють про успішне застосування цього методу у дітей. Безумовно, найбільш ефективною є катетеризація сечоводів за допомогою нестандартних, а фторопластових катетерів, що мають більш широкий внутрішній просвіт.
У 2-4% випадків ниркову кольку не вдається купірувати консервативно і доводиться вдаватися до оперативного втручання. Показаннями до невідкладної операції є спалах гострого пієлонефриту, анурія, безперервний біль при неможливості провести катетеризацію сечоводу. Операція повинна бути максимально щадить і досить радикальною.
Після купірування нападу ниркової коліки для уточнення її причини дітей слід всебічно обстежити в урологічному відділенні.