Незарощення урахуса - основи практичної урології дитячого віку

АНОМАЛІЇ сечового міхура
Незарощення урахуса. Урахус - сечовий проток - у людського зародка є залишком алантоїса, який забезпечує функцію виділення плоду і постачання його киснем і білковими поживними речовинами.
На ранніх стадіях внутрішньоутробного розвитку при переході плоду на плацентарний кровообіг зворотного розвитку аллантоиса не відбувається і колишній сечовий проток бере участь у формуванні пупкового канатика, надалі перетворюючись в серединну пупкову зв`язку.
На час народження плода просвіт урахуса повністю або частково облітерірован і з порожниною сечового міхура він не повідомляється. Але, як показали дослідження А. Б. Бабаяна, облітерація просвіту на всьому протязі спостерігається далеко не у всіх новонароджених. У деяких дітей повна облітерація настає пізніше - до кінця першого року життя. Але навіть у окремих осіб зрілого віку нерідко є часткове незарощення урахуса, клінічно нічим не проявляється.
Природно, часткове або повне незарощення урахуса є аномалією розвитку, але вона потрапляє в поле зору лікаря лише в разі виникнення будь-якої симптоматики.
Повний незарощення урахуса (міхурово-пупкової свищ) зустрічається рідко. Найчастіше спостерігається незарощення якогось одного з ділянок урахуса - пупкового, середнього або міхура.
При повному незаращении урахуса спостерігається виділення сечі з пупка, в більшості випадків це відбувається тільки під час сечовипускання. Зазвичай велика частина сечі витікає через сечовипускальний канал, а не через урахус- але це співвідношення залежить від діаметра просвіту незарощення урахуса. Бувають випадки, коли виділення сечі з пупка припиняється (набряк слизової оболонки каналу урахуса, заповнення його грануляційною тканиною або білковою масою), а потім знову відкривається.
Шкіра навколо пупка мацерована через постійного виділення сечі, іноді видно горбок грануляційної тканини (збережений ділянку пуповини).
Дещо рідше відзначається часткове незарощення нижній частині урахуса, що примикає до верхівки сечового міхура. Як правило, така аномалія не супроводжується якими-небудь симптомами і носій навіть не підозрює про її наявність. Найчастішим клінічним проявом її служить дизурія, що виникає в результаті інфікування сечового міхура і, отже, сполученої з ним порожнини урахуса, яка в даному випадку фактично є дивертикулом сечового міхура. Через постійне застою сечі в каналі урахуса запальний процес погано піддається лікуванню. Описані випадки скупчення гною в каналі і навіть перфорації гнійника в порожнину очеревини з розвитком гнійного перитоніту. Ми спостерігали один такий випадок у однорічної дівчинки, яка, незважаючи на лапаротомію і видалення гнійного мішка, померла від перитоніту.
Незарощення середньої частини урахуса зустрічається також досить рідко. При цій аномалії обидва кінці урахуса облітерірован, а між ними залишається сліпою з обох кінців ділянку каналу. Вистилає канал епітелій продукує слиз, яка, не маючи виходу, накопичується в каналі, розтягує його стінки, надає йому округлу форму, поступово утворюючи кісту урахуса. Така кіста пальпується між пупком і сечовим міхуром у вигляді округлої або овальної малорухомої пухлини різної величини. Якщо вміст кісти інфікується, вона збільшується, стає болючою і у дитини з`являються ознаки сепсису, а саме: підвищення температури тіла гектичного типу, виражений лейкоцитоз крові, зрушення лейкограми вліво і ін. Кіста може самостійно відкритися назовні, але частіше вона розкривається в порожнину очеревини, викликаючи гострий розлитий перитоніт.
Найбільш часто в клініці зустрічається незарощення пупкового кінця урахуса, в основному у вигляді пупкового свища. Свищ то закривається, то відкривається, виділяючи слиз. При відкритому свище область пупка, шкіра пупкової області постійно волога, мацерированная, на білизну залишаються плями. У деяких випадках в центрі пупка видно невелика пухлина яскраво-червоного кольору, яка не збільшується.
Багато випадків незарощення урахуса не діагностуються, оскільки носії аномалії скарг не пред`являють і до лікаря не звертаються.
З елементів урахуса можуть розвиватися доброякісні (фіброма, аденома та ін.) Або злоякісні (рак різної будови, змішані пухлини) пухлини. Так, А. В. Бабаян виявив в 78 випадках незарощення урахуса 14 пухлин, з них 7 доброякісних і стільки ж злоякісних. У дитячому віці пухлини урахуса зустрічаються рідко.
При повному незаращении урахуса діагностика грунтується на констатації факту виділення сечі з пупка. З цією метою можна зібрати виділяється з пупка рідина і досліджувати її. Але частіше це не вдається, так як кількість рідини досить незначно. У таких випадках вводять у вену індігокармін, який, виділяючись з сечею, забарвлює прикладений до пупка ватний тампон в блакитний колір. Для більшої наочності наповнюють сечовий міхур пофарбованої рідиною і спостерігають за пупком в момент сечовипускання або натискання на сечовий міхур.
При цистоскопії можна бачити поглиблення на верхівці сечового міхура. Досить інформативна також цистографія (контрастна рідина проникає в урахус) і фістулографія, коли вдається через свищ наповнити контрастом сечовий міхур.
При незаращении нижнього (околопузирного) відділу урахуса діагноз ставлять на підставі цистоскопии і цистографії.
Диференціальної діагностики свища урахуса і кишкового свища сприяє визначення реакції виділень: кишковий сік має лужну реакцію, сеча - кислу.
Лікування незарощення урахуса в основному оперативне і полягає в повному висічення його від верхівки сечового міхура до пупка. При повному незаращении операцію проводять відразу після встановлення діагнозу, при неповному - у віці старше 1 року. Доступ, як правило, серединний, по можливості - внебрюшинний, хоча ближче до пупкового кільця часто є щільні зрощення між Свищева каналом і очеревиною і доводиться видаляти урахус разом з прилеглою очеревиною. Якщо сечовий міхур притягнутий до пупка і має конічну форму, резерціруют верхівку міхура разом з прикріпленим урахуса і на кілька днів залишають катетер в сечівнику.
При інфікованих кістах урахуса, щоб уникнути пошкодження очеревини і розвитку перитоніту, спочатку необхідно розкрити кісту, спорожнити її від гною, а потім провести вишкрібання порожнини кісти з наступною тампонадою. Якщо після загоєння рани порожнину кисті не облитерируется, висічення є другим етапом оперативного лікування, який проводять після зняття гострого гнійного процесу.