Порушення метаболізму вуглеводів в кишечнику - спадкові і вроджені хвороби плода та новонародженого
Харчові вуглеводи, що входять до складу дієти людини., Включають в себе крохмаль (рослинний полімер глюкози) з глікоген (тваринного походження), дисахариди лактозу і сахарозу і моносахариди (глюкоза, галактоза і фруктоза).
Розрізняють дві форми крохмалю: амилоза і амилопектин. Амилоза складається з глюкозних мономерів, з`єднаних а-1,4связью, що призводить до формування прямих ланцюгів. У амілопектину прямі ланцюга розгалужуються внаслідок утворення а-1,6-зв`язків приблизно у кожного 30-го а-1,4 з`єднаного глюкозногомономера. У глікогені розгалуження починаються в середньому на рівні кожної 10-ї а-1,4-зв`язку, де також утворюються а-1,6- зв`язку.
Амілаза слини і соку підшлункової залози гідролізует- крохмаль і глікоген до мальтози, мальтотріози і а-декстрину (изомальтоза). Мальтоза складається з двох глюкозних одиниць, з`єднаних між собою а-1,4-связио. Мальтотріоза состоіг з трьох таких одиниць, а-декстрин - з декількох мономеровглюкози, з`єднаних а-1,6-зв`язками і декількома а-1,4-зв`язками. У лактози перший вуглецевий атом галактози пов`язаний з 4-м вуглецевим атомом глюкози. Перший атом вуглецю глюкози в молекулі лактози залишається вільним, що зумовлює відновну здатність лактози. Лактоза дає позитивну реакцію з реактивом Clinitest, але не з Testape. Смужки з Testape, як і схожий з ним реактив Clinistix, містять глюкозоксідазу, яка впливає тільки на вільну глюкозу. Таблетки Clinitest містять сульфат міді, який перетворюється в її оксид під впливом відновників.
Відновлюючі цукру включають в себе глюкозу, мальтозу, мальтотріоза і декстрин, але до них не відноситься сахароза. У ній кінцевий відрізок глюкози, що володіє відновлювальної активністю, пов`язаний з редуцирующим закінченням фруктози, в результаті чого редуцирующие групи обох цукрів-гексоз не здатні вступати в реакцію, і сахароза є не продукують дисахарид.
Щіткова облямівка ворсин кишкового епітелію проявляє таку гідролітичну активність (що проявляється в гідролізі продуктів, зазначених у дужках): мальтаза (мальтоза, мальтотріоза), ізомальтаза (а-декстрин), лактаза (лактоза) до сахараза (сахароза). Глюкоза і галактоза активно транспортуються через епітелій кишечника.
Гідроліз і транспорт можуть бути порушені як при генетично детермінованих (первинні) станах, так і при наслідках інших захворювань (вторинні), наприклад при інфекційному гастроентериті або кістозному фіброзі. У будь-якому випадку може розвинутися клінічний синдром мальабсорбції. У цьому розділі розглядаються лише питання первинних порушень мальабсорбції. Про дефіцит мальтази не повідомлялось, а дефіцит інших трьох гидролаз і порушення механізму глюкозогалактозного транспорту описані в наступних параграфах.
Дефіцит сахарази - ізомальтази
Клінічні прояви дефіциту сахарази - ізомальтази включають в себе хронічну діарею, болі в животі і дискомфортний стан, що відзначається при вмісті в їжі сахарози (столовий цукор) або крохмалю, т. Е. При вживанні в більшій частині твердої їжі. При заміні цієї дієти на містить лактозу симптоми зникають. Молоко переноситься добре, як і глюкоза, але «розвантажувальна водна дієта», що складається з води, що містить столовий цукор, фруктових соків, газованих напоїв, яблучного пюре, може збільшити діарею.
Прийом всередину тестової дози (1-2 г / кг) лактози, глюкози, галактози або мальтози забезпечує нормальний рівень цукру в крові, чого не відбувається при вживанні в їжу сахарози, після якої може розвинутися експлозівная діарея. Кислотність (pH) випорожнень низька, оскільки за рахунок бактеріальної ферментації неабсорбованими вуглеводів утворюється молочна кислота. Вона підсилює діарею, так як дратує слизову оболонку кишечника і підвищує осмоляльність в його просвіті.
Остаточний діагноз встановлюється після виявлення зниженої активності сахарази і ізомальтази в біоптаті кишечника. Чи не встановлена причина поєднаної недостатності цих двох ферментів. Відсутність стеатореи і атрофії ворсин кишечника служать диференційно-діагностичними ознаками, що виключають целіакію. Часткова атрофія ворсин, якщо така є, нівелюється з нормалізацією структури після лікування, заснованого на тривалому дотриманні дієти, яка не містить сахарози (молоко, м`ясо, риба, птиця, тваринний жир, глюкоза, овочі і сир).
непереносимість лактози
Цей синдром проявляється але щонайменше трьома клінічними варіантами: сімейна, вроджена непереносимість лактози і її непереносимість з пізнім початком.
Сімейна непереносимість лактози. Це рідкісне, важко протікає захворювання, починається з блювоти після першого годування молоком або протягом перших кількох днів життя. Активність кишкової лактази не змінюється. Про ферментному дефекті не повідомлялося.
Вроджена непереносимість лактози. Дитина страждає діареєю, його турбують болі в животі, він роздутий. Все це починається незабаром після народження, коли в дієту включається лактоза. Ці симптоми зникають в тому випадку, якщо молоко замінити на «розвантажувальну рідку дієту». Може з`явитися стеаторея. Концентрація глюкози в крові нормалізується після прийому всередину глюкози або галактози, але не лактози, яка може спровокувати різко виражену діарею, метеоризм і кишковий дискомфорт. Молочна кислота обумовлює кислу реакцію випорожнень і підтримує діарею.
При біопсії тонкого кишечника при вираженому зниженні активності лактази морфологічна картина залишається в межах норми. Ефективне лікування полягає в дотриманні безлактозної дієти.
Непереносимість лактози з пізнім початком. Клінічні і патологоанатомічні дані цієї патології аналогічні таким при вродженої непереносимості лактози, за винятком того, що захворювання може розвиватися поступово, починаючись через кілька років після народження. Особи північноєвропейського походження страждають цим захворюванням рідко, в той час як серед представників деяких інших етнічних груп його поширеність може досягати 90%. Наприклад, у одного з 10 осіб європеоїдної і семи з 10 негроїдної популяцій, що проживають в США, помірно виражені симптоми недостатності лактази, що визначається при проведенні провокаційних тестів (прийом молока або лактози: доза лактози 50 г еквівалентна 1 л молока).
Діти і дорослі можуть навчитися модифікувати дієту таким чином, що вміст у ній лактози не перевищуватиме кількості, яке може засвоїти їх організм. Часткова недостатність лактази може стати причиною відносної безвиході симптомів у багатьох випадках.
Глюкозогалактозная мальабсорбция
Спадкування глюкозогалактозной мальабсорбції відбувається по аутосомно-рецесивним типом. У новонароджених при цьому виражена діарея, роздутий живіт, вони відчувають дискомфорт після першого годування водою з глюкозою або молоком. Симптоматика залишається при годуванні сумішами, до складу яких входить сахароза або мальтоза, але нівелюється при годуванні безвуглеводної сумішами з додаванням фруктози. Після введення фруктози в крові підвищується рівень глюкози, чого не відбувається при введенні лактози, глюкози, галактози.
Морфологічно слизова оболонка кишечника не змінена, так само як не порушена і активність кишкових дисахаридаз. Передбачається, що дефект зачіпає процес транспорту глюкози і галактози через слизову оболонку кишечника.
тестові методи
Дефіцит кишкової гідролази може достовірно діагностуватися при дослідженні специфічної ферментативної активності біоптатів. Загальнодоступна техніка пероральної біопсії слизової оболонки кишечника і дослідження ферментативної активності. Крім того, можливе здійснення найпростіших тестів біля ліжка хворого, заснованих на дослідженні рідкої частини калових мас. Відразу після взяття зразка калу його рідку частину змішують з двома обсягами води і 15 крапель цієї суміші тестують з використанням реактиву Clinitest на предмет виявлення редукуючих цукрів, а одну краплю додають до реактиву Testape або виявлення глюкози. Якщо показники реакції з Clinitest становлять 0,5% або менше, то це відповідає нормі. Оскільки сахароза не відноситься до відновлює сахарам, необхідно попередньо здійснити її гідроліз шляхом кип`ятіння однієї частини рідкої частини калу в двох частинах 0,1 N розчину соляної кислоти протягом 2 хв. Після гідролізу компоненти сахарози (глюкоза і фруктоза) можуть бути виявлені реакцією з Clinitest.
У хворих з непереносимістю цукру pH рідких випорожнень швидше за все не досягає 6 і часто нижче 5,5 в тому випадку, якщо пройшло достатньо часу для ферментації цукру бактеріями в товстому кишечнику.
Пероральні тести на толерантність до цукру проводять після декількох годин голодування. Дитину просять випити досліджуваний цукор з розрахунку 50 г / м2 поверхні тіла в 10% розчині. У нормі слід очікувати збільшення концентрації цукру в крові на 300 мг / л або більше протягом наступних 1 ч і, що ще більш істотно, в пробах рідкого калу відсутня призначений цукор або його кількість не підвищується після проведення тесту. При дефіциті дисахаридаз на цукрової кривої відсутня реакція на введення дисахарида, однак крива нормалізується, якщо замість дисахарида хворому ввести еквівалентну кількість суміші моносахаридів, що входять до складу даного дисахарида.
