Рентгенодіагностика плевритів - довідник лікаря-фтизіатра
Плеврити. Плеврити - гострі, підгострі і хронічні, - мають власне клінічне значення в загальній картині захворювання, виділяються як самостійна форма при туберкульозі легенів. Розрізняють відповідно різним заворот листків плеври: плеврити костальной, діафрагмальні, междолевие і медіастинальні.
Незначна кількість рідини в костальной плеврі виявляється передусім у сфері заднього і зовнішнього ребернодіафрагмальних синусів. Гострий в нормі кут в Цих випадках притуплен і ця згладжена при рентгеноскопії переміщається в залежності від фаз дихання вгору або вниз. При плеврокостальних нашаруваннях і сращениях в цих місцях такого зміщення не спостерігають.
При значній кількості скопилася рідини з`являється одностороння і бесструктурная тінь в області зовнішнього ребернодіафрагмального синуса або займає велику площу нижнього легеневого поля. Інтенсивність тіні випоту у зовнішнього контуру легеневого поля менше, ніж на відстані 0,5-I см від нього, де інтенсивність тіні найбільша. Це пояснюється законами освіти рентгенівської тіні при костальной плевритах - різної товщини шару рідини, яка поглинає випромінювання.
При великих ексудатах щільність тіні може бути настільки інтенсивною, що вона приховує тіні не тільки передніх, але і задніх відрізків ребер. Форма затемнення зазвичай має вигляд трикутника, обмеженого зовні реберними дугами і знизу тінню діафрагми- зовнішньо-внутрішня сторона цього трикутника має увігнуту донизу і розмиту кордон, яка йде зверху і зовні донизу і досередини.
Слід запам`ятати три типових виду ексудативних плевритів в костальной плевральної порожнини, які характеризують вільний випіт:
- при кількості рідини до рівня VI ребра, вважаючи за ребровим дуг зовнішнього контуру грудної клітини, зовнішньо-внутрішній кордон підходить до середини тіні купола діафрагми;
- якщо зовнішня найбільш високо стоїть межа ексудату починається з рівня IV ребра, то внутрішня досягає області серцево-діафрагмального кута;
- якщо випіт покриває невеликим шаром верхівку, то верхня зовнішньо-внутрішній кордон тіні підходить до середостіння у місця прикріплення конца3-4 ребра до грудини.
Відхилення від цих основних трьох напрямків і положень зовнішньо-внутрішньої кордону слід розглядати як вираження осумкованія випоту через що відбуваються зрощень листків парієтальної і вісцеральної плеври.
Мал. 18. Плевріт- зліва - вільний костальний- справа - осумкований міждолевий (пряма проекція).
В диференціюванні вільних плевритів від осумкованних костальной випотів допомагає також: 1) наявність швидкого переміщення тіні ексудату (через 3-5 хвилин) з ніжненаружним ділянок в інші відділи плевральної порожнини при положенні хворого на спині або боку- 2) вільне переміщення догори верхньої межі тіні випоту в момент видиху хворого зі збереженням тієї ж угнутості і обриси також вказує на відсутність зрощень. У разі осумкованія реберно-діафрагмальних випотів увігнута зовнішньо-внутрішній кордон тіні ексудату в момент повного видиху стає значно різкіше окресленої, інтенсивної та набуває обрис опукле в сторону середостіння. Тінь серця при осумкованних костальной випотах хоча і відтісняється в протилежну сторону в момент видиху, але в значно меншому ступені, ніж при вільних плевритах.
При наявності плеврокостальних нашарувань не відзначається зміни характеру обриси зовнішньо-внутрішньої кордону при різних фазах дихання. Крім того, при фібринозних плевральних наложениях інтенсивність тіні менше, вона менш однорідна і при них ясніше бувають виражені лінійні пристінкові смужки по зовнішньому краю легеневого поля. При нашаруваннях можна спостерігати також перетяжку середостіння і значне обмеження рухливості купола діафрагми.
Мал. 19. Плеврит осумкований між до дівою: в головній і середньої щілини (бічна проекції).
Рентгенодіагностика як осумкованних костальной випотів, так особливо обмежених скупчень рідини в інших заворотах плевральної порожнини базується не тільки на функціональних симптомах, заснованих на акті дихання, але і на виборі найбільш вигідних проекцій при просвічуванні і бічних знімках. При правильно обраній методиці рентгенологічного дослідження, в основному при використанні двох взаємно перпендикулярних положень, найчастіше прямий і бічний проекції, розпізнавання і топическая діагностика різних випадків осумкованія рідини досить прості. Так, досить різноманітні за формою і інтенсивності тіні осумкованной рідини в междолевих просторах при звичайній прямий проекції набувають при бічному (або косому) дослідженні характерні різко окреслені лінзоподібні фігури. Їх довжині при цьому повинен співпадати з напрямом междолевих борозен і вони повинні бути різко окреслені.
Мал. 20. Медіастинальні осумковані плеврити.
Відео: ХОЗЛ
Діафрагмальні і медіастинальні осумковані випоти, також скрутні для діагностики при звичайних прямих проекціях, дають типові тіні в бічних положеннях: діафрагмальні плеврити - частіше трикутні тіні у місця стику головної междолевой щілини з діафрагмальної, парамедіастінальние-овальної форми затемнення в області переднього або заднього середостіння. Останнє визначається в залежності від їх локалізації наперед або назад від проекції кореня легкого і легеневої зв`язки, т. Е. Межі середостіння в бічній проекції.
