Кавернотомія - довідник лікаря-фтизіатра

Кавернотоміі. Показаннями для кавернотоміі є: I) великі і гігантські ізольовані каверни як у верхніх, так і в нижніх частках легкого- 2) залишкові і деформовані каверни в легені після неефективної торакопластікі.
Операція з успіхом може бути застосована при двох кавернах в різних частках одного легкого і у хворих з двосторонніми великими ізольованими кавернами. У цих випадках розтин каверн виробляють як дві самостійні операції з деяким інтервалом, Тривалість якого залежить від стану хворого. Розтин залишкової каверни після неефективного Екстраплевральная пневмоліза може бути вироблено лише за умови її периферичного розташування.
Кавернотомія, як правило, застосовується у хворих, яким торакопластіка не відображено зважаючи на велику величини каверни або розташування каверни в нижній частці легені. Вона не протиставляється резекції легкого і проводиться хворим з обмеженими функціональними показниками або з двосторонніми процесами, яким резекція легені не завжди відображено.
Щоб уникнути серйозних ускладнень, необхідно перед кавернотоміі точно визначити місце прилягання-каверни до грудної стінці.
Протипоказання: різке виснаження хворого з низькими показниками функціональних проб поширені бронхогенние метастази в обох легенів, коли каверна вже не є основним джерелом інтоксикації і її розтин і оздоровлення не можуть привести до ліквідації процесу. Чи не показано розтин невеликих каверн, глибоко залягають в легеневої тканини. У цих випадках їх важко виявити при операції, а розсічення великого шару легеневої тканини може призвести до важкого кровотечі.
При заращении плевральної щілини розтин каверни виробляють в один етап, а при невпевненості в щільному зрощенні плевральних листків - в два етапи.
Двохетапне розтин каверни. Для розкриття найбільш часто зустрічаються верхнедолевих каверн розроблений пахвовий серединний доступ, який дозволяє підійти до будь-якої верхнедолевой Каверні.
Хворий лягає на здоровий бік з закинутої на голову рукою. Розріз шкіри починають від пахвовій западини (ззаду від судин), ведуть вниз до четвертого міжребер`я і повертають допереду, під сосок. Жирову клітковину розсікають, широкий м`яз спини і великий грудний м`яз розводять гачками. Оголюють бічні відділи 1, II, III і IV ребер, які і резецируют. Першим видаляють 111 ребро, потім II і 1. Останнім видаляють IV ребро. Міжреберні нерви виділяють і видаляють. Судинно-м`язові пучки другого і третього межреберий перев`язують і розсікають. Потім проводять частковий пневмоліз прилеглого відділу легкого. Після цього хірург зобов`язаний ще раз переконатися в повному зрощенні плевральних листків в області операційної рани. Для цього хворому пропонують глибоко дихати і кашлю. Видиме оком зміщення легкого по відношенню до парієтальноїплеврі при кашлі та глибокому вдиху буде вказувати на відсутність зрощень, і тоді операція розтину каверни повинна бути проведена в два етапи. Слід домогтися зрощення листків парієтальної і вісцеральної плеври введенням в рану (безпосередньо на оголену плевру) марлевих тампонів. Рану припудривают порошком пеніциліну, тампонують і не зашивають. Накладають асептичну пов`язку.
Другий етап операції - розтин каверни - виробляють через 8-16 днів, в залежності від загального стану хворого. За цей період настає щільне зрощення листків плеври під тампонами.
Температурна реакція, наявність горизонтального рівня рідини в каверні при рентгеноскопії або аспіраційні зміни в нижніх відділах легкого служать показанням для укорочення терміну між етапами операції.
Для виконання другого етапу операції хворого укладають на здоровий бік. Тампони витягають, краї рани инфильтрируют розчином новокаїну і розводять гачками. Роблять прокол легені довгою голкою зі шприцом, наполовину заповненим розчином новокаїну. Правильне положення кінця голки в Каверні визначають по вільному насмоктування повітря в шприц або по отриманню гною. По ходу голки виробляють пропалювання легкого (стінки каверни) електроножем або термокаутером. Як тільки буде пропалено невеликий отвір, через нього в каверну вводять лампочку прямого Торакоскопія і подальше розкриття каверни виробляють в прохідному світлі. Розсікають просвічують, витончення стінки каверни. Цей прийом попереджає можливість пошкодження медіальної стінки каверни, дозволяє широко розкрити всі її поглиблення і широко посікти зовнішню її стінку. Гній видаляють марлевими кульками і стінки каверни змащують 80% розчином трихлороцтової кислоти. Потім в каверну засипають 1 г стрептоміцину і вводять тампони, просочені олійно-бальзамічний сумішшю А. В. Вишневського. Через 2-3 дні після розтину каверни її вдруге обробляють трихлороцтової кислотою і знову пухко тампонують.
Надалі застосовують різні антисептики, антибіотики і олійно-бальзамічні тампони. Досліджують флору каверни і в залежності від наявності бактерій змінюють лікарські засоби. Сильнодіючі засоби в цей період не застосовують, оскільки це може пошкодити грануляційної тканини. Устя бронхів при кожній перев`язці припікають 30% розчином ляпісу або 15% розчином калієвої лугу.
Якщо дренирующие бронхи закриваються, каверна досить швидко зменшується в розмірах і остаточно ліквідується через 2-6 місяців. При наявності дренуючих бронхів загоєння проходить повільніше і нерідко залишаються довго не загоюються бронхіальні свищі.
Одноетапне розтин каверни. При заращении плевральної порожнини, коли хірург переконаний в цьому не тільки на підставі пробної манометр, а й на підставі огляду оголеною плеври після резекції ребер, розтин каверни проводиться в один етап.
Розтин ніжнедолевие каверн проводиться за тими ж принципами, що і розтин верхнедолевих каверн. Показаннями для кавернотоміі при ніжнедолевие кавернах є великі і гігантські каверни в нижніх частках легкого при периферичному розташуванні їх по відношенню до заднебоковой стінці грудної клітини і без виражених вогнищевих змін в інших відділах легені. Діагностуються такі каверни на підставі бічних знімків грудної клітини і при томографічних досліджень. Дуже часто так звані прикореневі каверни на бічних знімках виявляються кавернами, що знаходяться в верхнезадней відділах нижньої частки.
Найближче місце прилягання найбільш тонкою стінки каверни до ребру встановлюється на підставі проекції центру каверни на задній відділ по рентгенівському знімку. Це ребро має бути резецированной першим.
Для виробництва операції хворий укладається на здоровий бік. Дугоподібний розріз шкіри починають (в залежності від розташування каверни) від кута IV, V або VI ребра, ведуть паравертебрально вниз і загинають кпереди до задньої пахвовій лінії по ходу того ребра, до якого прилягає центр каверни.
М`язи розсікають і оголюють задні відділи трьох ребер, до яких прилягає каверна. Ребра резецируют поднадкостнично протягом 12-15 см. Шейки ребер викусивает щипцями Люера. Міжреберні пучки отслаивают від парієтальної плеври, міжреберні нерви виділяють і видаляють.
Судинно-м`язові (денервіровани) міжреберні пучки повинні бути збережені для використання їх в якості клаптя при закритті усть дренуючих каверну бронхів (по А. А. Гласону). З цією метою виділені, але не пересічені міжреберні пучки з живлять їх судинами і окістям обгортають марлевими серветками, просоченими маззю А. В. Вишневського і відводять до країв рани.
Каверну пунктируют і широко розкривають з видаленням тонкою зовнішньої її стінки. Подальша обробка стін розкритої каверни і її тампонада виробляються, як і при верхнедолевих кавернах.
Розтин каверн при неефективною торакопластіка. В даний час хворі з кавернами в легкому під торакопластікой в більшості випадків можуть бути вилікувані шляхом розтину каверни або шляхом резекції легені.
Показання для кавернотоміі при неефективною торакопластіка ставляться на підставі загального стану хворого, як вказувалося вище, і на підставі змін у легенях.
Каверна в легкому під торакопластікой повинна бути досить великих розмірів і чітко визначатися на рентгенівських знімках і томограмах. Інші відділи легкого не повинні мати виражених бронхогенних метастазів, а тим більше порожнин розпаду. Зазвичай каверни під торакопластікой деформуються, набуваючи грушоподібної або щілинну форму. Знаходяться вони зазвичай в задньому відділі частково спавшейся верхньої частки легені. Кращим способом визначення глибини залягання залишкової каверни є томографічне дослідження. На томограмі, як правило, вдається встановити місце найближчого прилягання каверни до деформованим регенерату ребер.
Техніка розтину каверн в легкому під торакопластікой відрізняється деякими особливостями в зв`язку з наявністю деформованих ребер і регенератов, складових кістковий остов грудної стінки на місці резектованих при торакопластіка ребер. Для створення доступу до легкого в області найближчого прилягання каверни необхідно видалити деформовані регенерату ребер, які переплітаються між собою і нерідко представляють суцільний кістковий панцир. Іноді його можна видалити, лише застосувавши долото.
Для розкриття каверн під торакопластікой застосовують і пахвові доступи.
Кістковий панцир повинен бути вилучений на досить великій відстані. Знайти каверну в деформованому торакопластікой легкому вдається пункцией легеневої тканини голкою зі шприцом Іноді необхідно зробити кілька пункцій в різних напрямках.
перш ніж буде знайдена каверна. Подальші маніпуляції і обробка стін розкритої каверни виробляються, як було описано вище. Після торакопластікі плевральні листки в більшості випадків бувають зрощені і кавернотомія проводиться одномоментно.
У хворого після операції є велика відкрита рана легкого, сполучена з бронхіальним деревом через гирла дренуючих каверну бронхів. Скупчується рановий секрет здебільшого виділяється в пов`язку через введені в каверну тампони і в меншій мірі - при кашлі.
Перші 7-14 днів у більшості хворих спостерігається температурна реакція в межах 37,5-38,5 °, яка залежить від всмоктування продуктів ранового. Важливо встановити, що температурна реакція не залежить від запальних змін в інших відділах легкого або від виниклого плевриту. Це досягається частими рентгеноскопії і, знімками грудної клітини. Перев`язки виробляються через 1-2 дня, а іноді і щодня. Тампони витягують з каверни і каверну оглядають, висвітлюючи її лампочкою Торакоскопія. Залежно від стану стінок розкритої каверни застосовують ті чи інші медикаментозні засоби. Необхідно брати мазки зі стінок каверни для визначення наявності мікобактерій туберкульозу та іншої флори.
Для усунення специфічної флори застосовують стрептоміцин в порошку або в розчині, яким змочуються тампони (0,2-0,3 г) і ПАСК у вигляді 10% розчину. З метою придушення життєдіяльності неспецифічної флори застосовують пеніцилін в порошку або розчині (200000-300000 ОД).
У найближчі 2-3 тижні лікування спрямоване на усунення специфічних змін в стінці каверни і дренуючих її бронхів шляхом місцевого застосування специфічних антибактеріальних препаратів. Подальше лікування має на меті розвитку здорової грануляційної тканини як на стінках каверни, так і всієї операційної рани грудної стінки.
Як правило, через 6-10 днів після розтину каверни вже не вдається виявити туберкульозні мікобактерії. Через l / 2-2 місяці каверна значно зменшується в розмірах і стінки покриваються рожевою грануляційною тканиною. Зовнішня рана різко звужується, набуваючи вигляду вузької воронки, яка веде в зменшену оздоровлену каверну.
У тих випадках, коли вдається домогтися закриття усть дренуючих каверну бронхів шляхом припікання їх 30% розчином ляпісу або 15% розчином КОН, розміри каверни швидко зменшуються і вона самостійно закривається без додаткових хірургічних втручань.
У тих хворих, яким були розкриті великі ригідні каверни, а також при наявності не закриваються усть дренуючих бронхів розраховувати на самостійне загоєння розкритої каверни не доводиться. Такі хворі через l / 2-2 місяці після розтину каверни потребують додаткових операціях для закриття залишкової, оздоровленої каверни в легені і дренуючих її бронхів.
Для закриття залишкових порожнин і бронхіальних свищів, що залишаються після кавернотоміі застосовують торакопластіку.
різні види м`язової і шкірно-м`язової пластики і перев`язку часткового бронха в корені легені.
Питання про закриття оздоровлених залишкових каверн і дренуючих їх бронхів можна вважати повністю вирішеним.
Закриття бронхіальних фістул і залишкових, оздоровлених каверн після їх розтину в нижніх частках легкого здійснюється підшиванням до усть дренуючих бронхів денервірованних міжреберних пучків, які зберігаються і готуються при резекції ребер.
При розтині каверни з пахвовій розрізу для подальших пластичних операцій використовують велику грудну або широкий м`яз спини. Ці м`язи досить потужні і можуть бути використані окремо або разом залежно від розмірів порожнини і її розташування. При великих порожнинах вигідніше використовувати шкірно-м`язовий клапоть, т. Е. Разом з м`язом викроїти ділянку покриває її шкіри.